Введение
Меланома кожи — злокачественная опухоль наружной локализации, в 90% случаев является пигментным новообразованием, видна при визуальном врачебном осмотре кожного покрова, поэтому в большинстве случаев может быть диагностирована на ранних стадиях заболевания. В последние десятилетия во многих станах мира и в РФ отмечается ежегодный прирост заболеваемости меланомой кожи на 3—4%, особенно среди лиц со светлой кожей (GLOBOCAN 2020; https://gco.iarc.fr/today/дата доступа 22.04.2021).
В структуре всех злокачественных опухолей кожи меланома составляет лишь 1,6% [1]. Однако смертность от нее значительно превосходит смертность от базально-клеточного, плоскоклеточного и метатипического рака кожи вместе взятых. В 2020 г. стандартизованный показатель смертности от меланомы кожи в РФ составил 1,28 случая на 100 тыс. населения, от других злокачественных новообразований кожи — 0,44 случая на 100 тыс. населения. В РФ в 2020 г. III—IV стадия меланомы кожи диагностирована в 19,6% случаев (в 2019 г. — в 17,8% случаев) [1, 2]. В мире на долю меланомы приходится 75% всех смертельных исходов от злокачественных опухолей кожи [3], в РФ одногодичная летальность при меланоме кожи в 2020 г. составила 8,2% [1].
Ранняя диагностика считается наиболее эффективным методом улучшения прогноза заболевания и снижения смертности. В настоящее время основным методом диагностики меланомы кожи является визуальный осмотр врача-специалиста. Однако проведенные исследования свидетельствуют о том, что некоторые ранние формы меланомы могут быть пропущены, если визуальный осмотр осуществляется без использования дополнительных методов уточняющей диагностики, таких как дерматоскопия [4].
Современная классификация первичного стадирования меланомы кожи основана на оценке толщины опухоли по Бреслоу в качестве основного критерия по символу «T». Меланома кожи толщиной до 1 мм определяется как «тонкая» или «ранняя», поскольку именно в таких клинических ситуациях возможен благоприятный исход после радикального хирургического удаления с 10-летней выживаемостью 85—90% [5].
В ряде публикаций при обучении врачей-специалистов, к которым обращаются пациенты с новообразованиями кожи, рекомендуется проводить оценку эффективности различных форматов обучения принципам ранней диагностики меланомы кожи. Поскольку большая часть пациентов с меланомой кожи на первом этапе попадают на прием к врачам первичного звена, существует необходимость в повышении уровня знаний специалистов первичного контакта о ранних клинических проявлениях данной опухоли. К таким специалистам относятся терапевты, хирурги на приеме в консультативном отделении, акушеры-гинекологи или дерматовенерологи. В большинстве случаев эти специалисты не проходят специального обучения, что в свою очередь весьма негативно сказывается на качестве ранней диагностики меланомы [6—9]. Некоторые авторы отмечают, что только 10% специалистов первичного контакта полностью осматривают все кожные покровы пациентов. Только 4% врачей, которых не обучали выявлению признаков ранней меланомы кожи, правильно указали все 4 клинических типа меланомы кожи (поверхностно-распространяющийся, узловой, акрально-лентигинозный, злокачественное лентиго и их беспигментные варианты) [7].
Почти все (не менее 95%) врачи считают, что применение дерматоскопа в рутинной практике при первичной диагностике новообразований кожи не является обязательным. Лишь 18% врачей на приеме проводят санитарно-просветительскую работу: информируют пациентов о роли вредных факторов, приводящих к развитию меланомы кожи, риске чрезмерного пребывания на солнце, необходимости избегать солнечных ожогов, а также использовать для экранирования кожи солнцезащитные кремы и одежду. Таким образом, у врачей, к которым обращается пациент первично, недостаточный уровень знаний об этиологии и патогенезе меланомы кожи, что обусловливает необходимость обучения их в различных форматах [7].
В настоящей работе проанализирована эффективность обучения специалистов первичного контакта по ранней диагностике меланомы кожи в крупном промышленном центре (Самарская область) на базе Образовательной организации высшего образования «Медицинский университет «Реавиз».
Цель исследования — оценка изменения уровня знаний по ранней диагностике меланомы кожи при обучении врачей разных специальностей с использованием авторской учебной программы.
Материал и методы
Обучение основам ранней диагностики меланомы кожи проведено среди 26 врачей-специалистов первичного контакта на клинической базе Медицинского университета «Реавиз» ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер» в период с 2016 по 2018 г. (табл. 1). При обучении использовали авторскую базу данных с ранними морфологически верифицированными случаями меланомы, диагностированной у пациентов, прошедших хирургическое лечение в Самарском областном клиническом онкологическом диспансере (патент на изобретение №2018620399 «База данных пациентов с меланомой кожи»). Курс обучения (72 ч) аккредитован в рамках непрерывного медицинского образования (36 зачетных единиц) и состоял из двух этапов. Первый этап представлял собой входное тестирование на обучающем тренажере с использованием авторской учебной программы (свидетельство №2018613017 «Способ обучения врачей и среднего медицинского персонала по ранней диагностике меланомы кожи»).
Таблица 1. Характеристика специалистов, проходивших обучение по ранней диагностике меланомы кожи
| Специалисты | Число обучающихся | Средний возраст обучающихся, годы | Место работы | Средний стаж работы, годы | |
| город | село | ||||
| Районные онкологи | 7 | 47,86 | 5 | 2 | 18,71 |
| Участковые терапевты, врачи общей практики | 10 | 46,80 | 6 | 4 | 18,50 |
| Акушеры-гинекологи | 4 | 44,75 | 3 | 1 | 15,25 |
| Дерматовенерологи, косметологи | 5 | 38,80 | 5 | 0 | 9,20 |
| Все врачи | 26 | 44,55 | 19 | 7 | 15,42 |
На втором этапе проводили собственно курс обучения, который состоял из теоретической и практической частей. Теоретическая часть включала лекционный материал о ранних признаках меланомы, особенностях течения заболевания, различных подходах к диагностике и тактике лечения, а также авторские методические разработки и учебные пособия. Практическая часть представляла собой занятия на рабочем месте, где в условиях консультативного приема в поликлинике на базе Самарского областного клинического онкологического диспансера отрабатывали методы диагностики и дифференциальной диагностики новообразований кожи. После окончания обучения проводили повторное (выходное) тестирование врачей с использованием авторской учебной программы.
При входном и выходном тестировании из авторской базы данных врачам были представлены истории болезни и фотографии пациентов с морфологически верифицированным диагнозом меланомы или доброкачественных новообразований кожи с изображением клинической и дерматоскопической картины заболевания. При оценке уровня знаний специалистов в качестве критериев качества диагностики использовали чувствительность (доля действительно болеющих людей, которые по результатам теста диагностированы испытуемым специалистом как больные), специфичность (доля случаев среди всех пациентов без болезни, по которым испытуемый специалист дал ответ об отсутствии у них меланомы кожи) и точность (отношение суммы достоверно положительных и достоверно отрицательных заключений к сумме всех диагностических ошибок — ложноположительных и ложноотрицательных, допущенных специалистом, и к сумме достоверно положительных и достоверно отрицательных заключений).
Результаты
Всего в ходе входного и выходного тестирования каждому специалисту было предъявлено по 50 примеров пациентов с ранней, неинвазивной меланомой кожи (C43) и другими доброкачественными новообразованиями кожи (D23). Испытуемые врачи, используя разработанную авторскую учебную программу, отвечали на вопрос, является ли каждый предъявленный случай подозрительным на меланому кожи. С помощью указанной программы суммировали результаты тестирования и согласно матрице ответов рассчитывали показатели чувствительности, специфичности и точности диагностики каждого специалиста.
Результаты входного тестирования показали, что уровень знаний ранних признаков меланомы кожи у разных специалистов оказался неодинаковым (табл. 2). Наилучшие показатели ранней диагностики меланомы кожи отмечены у врачей-дерматовенерологов и районных онкологов. Наиболее слабые знания симптоматики меланомы кожи среди врачей показали акушеры-гинекологи, что, на наш взгляд, требует коррекции мероприятий по обучению специалистов этой группы.
Таблица 2. Результаты входного тестирования знаний врачей разных специальностей по ранней диагностике меланомы кожи (средние показатели)
| Специалисты | Критерии оценки качества диагностики,% | ||
| чувствительность | специфичность | точность | |
| Районные онкологи | 66,86 | 78,00 | 72,43 |
| Участковые терапевты, врачи общей практики | 44,60 | 49,40 | 47,00 |
| Акушеры-гинекологи | 43,50 | 52,00 | 47,75 |
| Дерматовенерологи, косметологи | 79,20 | 77,20 | 78,20 |
| Все врачи | 58,54 | 64,15 | 61,34 |
Сравнение результатов тестирования врачей до и после курса обучения представлено в табл. 3.
Таблица 3. Результаты тестирования уровня знаний специалистов по ранней диагностике меланомы кожи в начале и конце обучения
| Период проведения тестирования | Критерии оценки качества диагностики,% | ||
| чувствительность | специфичность | точность | |
| Начало обучения | 58,54 | 64,15 | 61,34 |
| Конец обучения | 83,71 | 83,49 | 83,60 |
Проведенный анализ показал, что общие знания специалистов по ранней диагностике меланомы кожи после обучения значительно улучшились: чувствительность диагностики повысилась на 25,17%, специфичность — на 19,34%, точность — на 22,26%. Следует отметить, что после курса обучения врачи стали чаще направлять в специализированный онкологический диспансер пациентов с подозрением на меланому кожи на доинвазивной стадии. Таким образом, общая онкологическая настороженность врачей повысилась.
В качестве иллюстраций приводим клинические примеры.
Клинический пример 1
Пациент М. направлен на консультацию в Самарский областной клинический онкологический диспансер с подозрением на меланому кожи правой заушной области районным онкологом, прошедшим обучение по программе ранней диагностики меланомы кожи. Новообразование выявлено активно при осмотре в смотровом кабинете, согласно собранному анамнезу образование в размерах за последнее время не увеличивалось.
При визуальном осмотре пациента на коже правой заушной области поверхностное, плоское, асимметричное пигментное новообразование с четкими контурами по типу бляшки, размером 1,2×0,5 см; экзофитный компонент отсутствовал (рис. 1 а, б).
Рис. 1. Клиническая и дерматоскопическая картина пигментного новообразования кожи у пациента М.
а — общий вид; б — крупный план (×10); в — цифровая дерматоскопия с иммерсией (дерматоскоп РДС-1, иммерсия с использованием антисептической жидкости).
Волосяной покров на нем отсутствовал, местами отмечено исчезновение кожного рисунка, асимметрия по одной оси, неравномерность окраски (от черной до светло-коричневой), участки глянцевой поверхности. Изъязвления, гиперкератоза не наблюдалось. Для дифференциальной диагностики с другими новообразованиями и определения дальнейшей тактики ведения пациента новообразование оценено с помощью дерматоскопического исследования.
При проведении дерматоскопии с применением аппарата РДС-1 и использованием для иммерсии антисептической жидкости общая структура исследуемого элемента выглядела многокомпонентной (см. рис. 1, в). Выявлены следующие дерматоскопические структуры: атипичная пигментная сеть, пигментные точки и глобулы, бело-голубые структуры (бело-голубая вуаль) и сосудистые структуры (точечные, в виде запятой). Поскольку образование являлось меланоцитарным, была проведена его оценка с использованием диагностического алгоритма ABCD. Асимметрия (A) выявлялась по двум осям (2 балла), границы (B) соответствовали 7 баллам. При оценке окраски (C) отмечено наличие белого, светло-коричневого, темно-коричневого, голубого и черного цветов (6 баллов). Среди структурных элементов (D) наблюдались «пигментная сеть» (1 балл), «полосы» (0 баллов), «радиальная лучистость», «псевдоподы», «точки» (1 балл), «гранулы» (1 балл), «бесструктурные участки» (1 балл), «сине-белая вуаль» (1 балл), «структуры регресса» (1 балл), «сосудистые структуры»: участки молочно-красного цвета, визуализируемые микрососуды (0 баллов). Общая сумма составила 6 баллов, дерматоскопический индекс — 9,3 (2×1,3+7×0,1+6×0,5+6×0,5=9,3). Данные дерматоскопической картины с анализом по алгоритму ABCD позволили заподозрить меланому кожи.
Пациенту произведено оперативное лечение. Заключение гистологического исследования: поверхностно-распространяющаяся пигментная меланома кожи, без изъязвления, толщина опухоли по Бреслоу 0,8 мм.
Клинический пример 2
Врач-терапевт в поликлинике по месту жительства после прохождения обучения активно выявил пигментное новообразование кожи у пациента Х., подозрительное на меланому кожи. В связи с чем пациент был направлен в специализированный онкологический центр.
При визуальном осмотре образование имело вид пигментного пятна с глянцевой поверхностью, асимметричное по одной оси, достаточно однородной окраски, без наличия экзофитного компонента (рис. 2, а, б). Кожный рисунок сохранен, волосяной покров отсутствует.
Рис. 2. Клиническая и дерматоскопическая картина пигментного новообразования кожи у пациента Х.
а — общий вид; б — крупный план; в — цифровая дерматоскопия с иммерсией (дерматоскоп РДС-1, иммерсия с использованием антисептической жидкости).
При проведении дерматоскопического исследования с иммерсией общая структура новообразования выглядела многокомпонентной (см. рис. 2, в). Выявлены следующие дерматоскопические структуры: атипичная пигментная сеть, пигментные точки и глобулы, бело-голубые структуры (бело-голубая вуаль), сосудистые структуры в виде точек и запятых. Проведена оценка образования с использованием диагностического алгоритма ABCD. Асимметрия (A) по одной оси (1 балл), границы (B) соответствовали 7 баллам. При оценке окраски (C) наблюдалось наличие белого, светло-коричневого, темно-коричневого, голубого и черного цветов (6 баллов). Среди структурных элементов (D) выявлены «пигментная сеть» (1 балл), «полосы» (0 баллов) «радиальная лучистость», «псевдоподы», «точки» (1 балл), «гранулы» (1 балл), «бесструктурные участки» (1 балл), «сине-белая вуаль» (1 балл), «структуры регресса» (1 балл), «сосудистые структуры»: участки молочно-красного цвета, визуализируемые микрососуды (0 баллов). Сумма составила 6 баллов, дерматоскопический индекс — 8,3 (1×1,3+7×0,1+6×0,5+6×0,5=8,3). На основании данных дерматоскопической картины с анализом по алгоритму ABCD заподозрена меланома кожи. Пациенту произведено оперативное лечение; при гистологическом исследовании установлена поверхностно-распространяющаяся пигментная меланома кожи, без изъязвления, толщина опухоли по Бреслоу 1,0 мм.
Выводы
1. Среди групп обучения наилучшие показатели ранней диагностики меланомы кожи отмечены у врачей-дерматовенерологов и районных онкологов, тогда как у акушеров-гинекологов выявлен низкий уровень знаний, что требует коррекции учебных программ по диагностике меланоцитарных опухолей кожи для этих специалистов.
2. Обучение врачей первичного контакта позволяет повысить уровень знаний по ранней диагностике меланомы кожи (чувствительность диагностики повысилась на 25,17%, специфичность — на 19,34%, точность — на 22,26%).
3. Приведенные в работе клинические примеры раннего выявления врачами подозрительных на меланому кожи новообразований позволяют надеяться на возможность постепенного улучшения эпидемиологической ситуации по меланоме в крупном промышленном центре (Самарской области).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.