Tinea nigra (черный микоз, черный кератомикоз, кератомикоз черный ладонный) — относительно редкий поверхностный микоз кожи, вызываемый микроскопическими грибами Hortae werneskii. Истинный масштаб распространенности и заболеваемости черным микозом неизвестен, описано немногим более 100 случаев этого заболевания. Tinea nigra наиболее распространен в Южной Америке (Бразилия, Аргентина, Чили, Венесуэла), Южной Азии и некоторых регионах Африки [1–3]. Описаны несколько случаев заболевания в Индии, Японии, США [4, 5]. Скорее всего, в этих странах описаны случаи завоза инфекции из эндемических районов, так же как и в представленном нами случае. Мы не нашли в электронных поисковых базах PubMed.gov и eLIBRARY.RU описания случаев черного кератомикоза на территории России.

Клиническое наблюдение

Пациент А., мужчина в возрасте 25 лет, обратился в микологическую клинику 07.04.22 с жалобами на появление темноокрашенных пятен на ладонной поверхности правой кисти. Каких-либо субъективных ощущений в области высыпаний не испытывал. Длительность заболевания на момент обращения составила 1 мес.

В результате опроса установлено, что с конца января до середины февраля 2022 г. мужчина находился на острове Шри-Ланка, где 06.02.22 в городе Элла (Провинция Юва) в результате падения произошло неглубокое повреждение кожи (осаднение) правой ладони и загрязнение почвой раневых поверхностей. Приблизительно через 1 мес, 12.03.22 заметил появление нескольких четко очерченных пятен округлой формы темно-серого цвета. Никаких субъективных ощущений в местах поражения не испытывал. За медицинской помощью по этому поводу не обращался. На фоне лечения интеркуррентного заболевания цефтриаксоном и однократным внутриочаговым введением бетаметазона в конце марта 2022 г. пигментация пятен усилилась и увеличились их размеры, что и стало причиной обращения к дерматологу консультативно-диагностического отделения микологической клиники СЗГМУ им. И.И. Мечникова. В результате первичного осмотра выявлены 3 гиперпигментированных пятна, 2 из которых располагались на ладони, а 1 — на ладонной поверхности среднего пальца правой кисти. Пятна серо-коричневого цвета, четко очерчены, округлой формы, диаметром от 0,5 до 1,0 см (рис. 1). Для исключения мелацитарного происхождения очагов выполнена дерматоскопия, которая показала, что признаков меланоцитарного образования нет: отсутствуют структуры борозд и гребней. На фоне неравномерной коричневатой пигментации диффузно разбросаны коричневые точки, линейные, нитивидные структуры (рис. 2). С учетом анамнеза заболевания, клинической картины и результатов дерматоскопического исследования заподозрен Tinea nigra, принято решение провести микологическое обследование больного. Путем соскоба кожных чешуек с поверхности очагов поражения получен материал для исследования.

Рис. 1. Округлой формы четко очерченные коричневатого цвета пятна на правой кисти пациента А., 25 лет.

Рис. 2. Дерматоскопия высыпных элементов.

а — на фоне неравномерной бежевой пигментации диффузно разбросанные коричневые точки и тонкие линейные структуры (нити или spicules); б, в — признаков меланоцитарного образования нет (отсутствие структур борозд и гребней), на фоне слабо выраженной бежевой пигментации линейно расположенные нити (spicules), имитирующие ретикулярный паттерн.

Микроскопическое исследование биологического материала провели при помощи светлопольной и люминесцентной микроскопий. При изготовлении нативных временных микропрепаратов по типу «раздавленная капля» образцы кожных чешуек заключали в 10% монтирующий раствор гидроксида калия (КОН) в 40% диметилсульфоксиде с добавлением метиленового синего. В качестве флуоресцентной метки хитина и целлюлозы клеточной стенки грибов использовали раствор калькофлюора белого с синим Эванса.

Для выделения микромицетов и последующего их культивирования образцы кожных чешуек засевали арбитражным методом на чашки Петри с плотной питательной средой — агаром Сабуро в модификации Эммонса с 2% глюкозой и хлорамфениколом (40 мг/л). Инкубацию осуществляли в термостате при температуре 28±2 °C в течение 30 сут, для видовой дифференциации дополнительно культивировали посевы при температуре 35±2 °C. Идентификацию микромицета провели при помощи описательной морфологии в соответствии с определителем микромицетов (de G.S. Hoog и соавт., 2019) [6], с последующим уточнением его систематического положения с помощью метода молекулярной генетики. Видовую идентификацию выделенной культуры микромицета выполнили методом таргетного секвенирования региона внутренних транскрибируемых спейсеров (ITS1 и ITS2) рДНК согласно рекомендациям Института клинических и лабораторных стандартов США (CLSI) (документ ММ18-А (ISBN 1-56238-664-6)). ДНК, используемую в качестве матрицы для постановки реакции, экстрагировали из семидневной культуры, полученной на Сабуро-агаре, с помощью коммерческого набора Monarch Genomic DNA Purification Kit («New England Biolabs», Массачусетс). ПЦР провели в 50 мкл реакционной смеси, содержащей стандартные грибковые праймеры ITS4 и ITS5 (10 пкмоль) («Синтол», Москва) к участку рДНК с консервативной последовательностью. Реакцию секвенирования осуществили с использованием набора реагентов BigDye Terminator v3.1 Cycle Sequencing Kit («Applied Biosystems», США) в объеме 10 мкл. Результаты рассчитали на генетическом анализаторе Applied Biosystems 3500 («Thermo Fisher Scientific Inc», США) и обработали в программе Variant Reporter ver. 1.1. Видовую принадлежность полученной нуклеотидной последовательности определили с помощью алгоритма BLAST (Basic Local Alignment Search Tool) методом сравнения анализируемых данных с депонированными последовательностями базы GenBank.

Результаты лабораторных исследований

Прямая микроскопия биоматериала выявила широкие, толщиной до 6 мкм, пигментированные (темноокрашенные) часто септированные изогнутые мицелиальные элементы (гифы) и единичные дрожжевые клетки (рис. 3, а, б). На 7-й день инкубации при температуре 28±2 °C на поверхности питательной среды образовались медленно растущие мелкие ослизненные колонии коричневого цвета с гладкой увлажненной блестящей поверхностью. На 21-е сутки культивирования они созрели до опушенных морщинистых колоний с легкой бархатистой текстурой. Характер роста колоний был ограниченный. Их оборотная сторона имела темно-коричневый цвет с легким оливковым оттенком без диффузии пигмента в питательную среду (см. рис. 3, в, е). Возбудитель идентифицирован как Hortae werneckii. При температуре 35±2 °C рост колоний микромицетов отсутствовал. При определении видовой принадлежности по нуклеотидным последовательностям выделенная культура при помощи инструмента BLAST идентифицирована как Hortea werneckii (степень идентичности по алгоритму BLAST 99,61%), что подтвердило результаты морфологической идентификации.

Рис. 3. Возбудитель черного микоза Hortae werneckii.

Морфологические элементы H. werneckii в кожной чешуйке с очага при светлопольной (а) и люминесцентной (б) микроскопии, ув. 400; рост колоний H. werneckii на среде Сабуро в модификации Эммонса: вид аверс (в) и реверс (д); г — макроморфология двухфазных колоний H. werneckii на среде Сабуро в модификации Эммонса; е, ж — светлопольная микроскопия 12-дневной культуры H. werneckii, ув. 400.

Результаты проведенного микологического обследования больного подтвердили диагноз Tinea nigra. Больному назначили местную терапию кремом с сертаконазолом (Офломикол) 2 раза в день сроком 4 нед. Уже к концу 1-й недели очаги стали заметно бледнее, четкость их контура значительно уменьшилась. К концу 4-й недели процесс полностью разрешился, никаких клинических проявлений не отмечалось, субъективных симптомов не было. Микроскопическое и культуральные исследования отрицательные.

Обсуждение и выводы

Tinea nigra описан сравнительно недавно, в 1891 г., бразильским ученым Alexandre Cerquera. Описание дополнено его сыном Cerquera-Pinto в 1916 г., который назвал его Keratomycosis nigricans palmaris (кератомикоз черный ладонный). Последующие исследования, проведенные Pardo-Castello на Кубе (1938 г.), Area Lego и соавт. в Бразилии (1945 г.), Carrion в Пуэрто-Рико (1950 г.), De Vries в Нидерландах, существенно дополнили сведения в отношении клинических проявлений и микотической природы заболевания. Черный микоз является редким заболеванием: в мировой литературе описано чуть более 100 случаев черного микоза, выявленного на Кубе, в Бразилии, Панаме, Пуэрто-Рико, США, Колумбии, Индии, Японии и еще нескольких странах Латинской Америки и Южной Азии.

Вид H. werneckii семейства Teratosphaeriaceae (Dothideomycetes) микробиологи относят к формальной (несистематической) группе «черных» дрожжевых дематиациевых грибов (феогифо- или опакомицетов). У этих грибов есть меланизированная клеточная стенка, в процессе культивирования микромицета на питательной среде формируются двухфазные колонии, содержащие дрожжевые и мицелиальные клетки (см. рис. 3, г). Этот галофильный микромицет отличается уникальными биологическими особенностями: выраженной осмотолерантностью и экстремальной галотолерантностью — способностью расти и развиваться в среде в присутствии высокой концентрации минеральных солей, в том числе и 10–30% NaCl, т.е. весьма устойчив к осмотическому стрессу, хотя добавления соли в питательную среду не требует. Поэтому H. werneckii обитает не только в почве, на растениях, но и в неблагоприятных условиях — на каменных поверхностях и в соленой воде.

Заражение происходит при плотном контакте с обсемененными поверхностями (почвой, камнями, растительными остатками, древесиной) или травме. Инкубационный период составляет около 2 нед. На пораженной поверхности, а это чаще ладони и/или подошвы, появляются характерные четко очерченные округлые пятна темного цвета (серые или коричневые) [1, 2]. Высыпания могут по внешнему виду напоминать меланоцитарные образования, поэтому в некоторых случаях с целью отличить одно от другого применяется дерматоскопия, при которой не выявляются характерные для меланоцитарных образований структуры гребней и борозд. Однако в некоторых случаях, помимо коричневых, мелкоточечных и гранулоподобных структур, накладывающихся поверх аморфного светло-коричневого пятна (см. рис. 2, а), можно выявить рисунок параллельных гребней, часто наблюдаемый при злокачественных меланомах [7]. В нашем случае мы наблюдали на фоне слабо выраженной бежевой пигментации линейно расположенные нити (spicules, термин предложили G. Gupta и соавт., 1997), имитирующие ретикулярный паттерн (см. рис. 2, б, в). Поэтому при всей характерности клинических проявлений при Tinea nigra, необходимы микробиологические исследования. В обычных случаях достаточно проведения микроскопии с КОН, это позволяет выявить темноокрашенные гифы мицелия и дрожжевые клетки. Так как для России этот возбудитель не является типичным (эндемичным), мы дополнили исследования посевом и методом таргетного секвенирования, что позволило идентифицировать видовую принадлежность гриба H. werneskii. Методы молекулярно-генетической диагностики с применением определенным набором праймеров позволяют быстро идентифицировать H. werneckii [8]. Терапия черного микоза не отличается от таковой других поверхностных микозов кожи, но чаще применяются антимикотики производные азолов. Для лечения больного с Tinea nigra нами назначен крем Офломикол (действующее вещество сертаконазол) в режиме нанесения на очаги поражения 2 раза в день сроком 4 нед. Сертаконазол относится к производным имидазола и единственный из всех азоловых антимикотиков оказывает на возбудителей грибковых инфекций фунгицидное действие. Активен в отношении дерматофитов, дрожжей и плесневых микромицетов. Фунгицидное действие обеспечивается безотиофеном, входящим в состав молекулы сертаконазола. В процессе синтеза белков клеточной стенки гриба происходит замена триптофана на бензотиофен из-за его сходного с триптофаном строения, что нарушает целостность клеточной стенки, увеличивает ее проницаемость и, как следствие, приводит к разрушению гриба [9]. В приводимом нами случае сертаконазол оказался эффективен в отношении H. werneckii, который отличается от обычных для России возбудителей поверхностных микозов кожи (дерматофитов и дрожжей). Из литературы известно, что сертаконазол фунгицидно действует и на возбудителей оппортунистических инфекций, таких как Aspergillus fumigatus, Chaetomium atrobrunneum и Scedosporium prolificans [10]. Еще одной особенностью сертаконазола является быстрое прямое токсическое действие на грибковую клетку уже через 10 мин после нанесения препарата. Через 1 ч экспозиции сертаконазола в концентрации 0,008 г/мл погибает 90% грибковых клеток [11]. Клиническая эффективность сертаконазола доказана результатами многочисленных клинических исследований. Метаанализ и систематические обзоры с низким риском ошибок подтверждают эффективность сертаконазола в терапии поверхностных микозов кожи [12]. Опубликованный в 2015 г. кохрановский обзор содержит анализ 8 исследований, свидетельствующих об эффективном применении сертаконазола в терапии дерматофитий разной локализации [13]. По своей эффективности в отношении дерматофитов сертаконазол не уступает тербинафину. Он более эффективен, чем миконазол, бутенафин. Также сертаконазол был эффективнее нафтифина в отношении дрожжей и плесневых недерматофитов. Его полная эффективность при лечении микозов кожи, вызванных разными возбудителями, в том числе и редкими, колеблется от 62,3 до 95,6% [9]. Еще одним преимуществом Офломикола (действующее вещество сертаконазол) является то, что его выпускают в двух лекарственных формах: растворе и креме. Это позволяет применять его при любой степени выраженности воспаления и на любых участках кожного покрова. Раствор с сертаконазолом показан в случаях острого и подострого воспалительного процесса, протекающего с экссудацией, например при дисгидротическом или интертригинозном вариантах микоза стоп, микозах гладкой кожи и складок кожи. Офломикол раствор назначается как дополнение к системной терапии микозов волосистой части головы, особенно при инфильтративно-нагноительных формах, так как раствор в отличие от крема не создает окклюзии на поверхности очага поражения. По той же причине раствор с сертаконазолом целесообразно назначать при Malassezia-фолликулите. В терапии отрубевидного лишая раствор Офломикол также эффективен, и его удобно наносить на большую площадь при распространенном поражении кожи. Форма крема назначается при выраженной сухости и шелушении. Описанный нами случай наглядно демонстрирует эффективность сертаконазола, как микологическую, так и клиническую. Высокая эффективность препарата Офломикол способствовала выздоровлению больного в короткие сроки.

Этот клинический случай демонстрирует учащение завоза типичных и нетипичных для Российской Федерации микозов кожи, которые могут имитировать другие дерматозы и меланоцитарные образования кожи (меланому). Ранее мы описали случай заражения жителя Санкт-Петербурга микроспорией от индийского слона, произошедшем в Таиланде на острове Пхукет [14]. Дерматологам при сборе анамнеза необходимо уделять особое внимание эпидемиологическому анамнезу в связи с усилением миграционных процессов и расширением географии туризма, учитывая возможность посещения пациентами эндемичных районов для экзотических инфекций, в том числе микозов кожи.

Участие авторов:

Концепция исследования: Котрехова Л.П.

Сбор и обработка материала: Цурупа Е.Н., Вашкевич А.А., Богданова Т.В., Богомолова Т.С., Оганесян Э.Г.

Написание текста: Котрехова Л.П., Алексеев А.Ю., Тараскина А.Е.

Редактирование: Разнатовский К.И., Васильева Н.В.

Конфликт интересов: Котрехова Л.П. сотрудничает с компаниями «Гленмарк» — чтение докладов, написание статей. Другие авторы конфликта интересов не имеют.

Authors’ contributions:

The concept of the study: Kotrekhova L.P.

Collecting and interpreting the data: Bogdanova T.V., Bogomolova T.S., Oganesyan E.G., Tsurupa E.N., Vashkevich A.A.

Drafting the manuscript: Kotrekhova L.P., Alekseev A.Y., Taraskina A.E.

Revising the manuscript: Raznatovskiy K.I., Vasilyeva N.V.

Conflict of interests: Kotrekhova L.P. cooperates with Glenmark companies — reading reports, writing articles. Other authors have no conflict of interest.