Введение

Мелазма распространена среди азиатских или латиноамериканских женщин с III—IV фототипом кожи по Фитцпатрику. Доказано, что на развитие мелазмы влияют воздействие солнца, женских половых гормонов и генетические аспекты. Изначально предполагалось, что в патогенезе мелазмы участвуют только меланоциты. Однако дальнейшие исследования доказывают наличие других звеньев патогенеза, включающих взаимодействие кератиноцитов, тучных клеток, нарушения регуляции генов, усиление васкуляризации и разрушение базальной мембраны [1].

Многофакторный патогенез и рецидивирующее течение мелазмы значительно усложняют ее лечение [2]. Основными терапевтическими принципами лечения мелазмы являются инактивация тирозиназы, уменьшение ее количества или прекращение ее синтеза, блокирование переноса меланина из меланоцитов в кератиноциты, ускорение слущивания кератиноцитов, профилактика воспалительных реакций, защита от ультрафиолетового излучения. Современные эффективные методы лечения включают применение местных средств, химических пилингов, лазерного и светового воздействия, а также системных препаратов.

До начала лечения необходимо определить, находятся ли меланоциты в своем нормальном функциональном состоянии или наблюдается их гиперактивность, вызванная какими-либо факторами, продолжают ли действовать факторы, вызвавшие гиперпигментацию, и можно ли их устранить, является ли данная пигментация временной, обусловленной беременностью, приемом гормональных контрацептивов, лекарственных препаратов и т.д., можно ли решить данную задачу без применения лекарственных средств, а также установить, какая площадь кожи будет подвергнута терапии.

В последнее время в качестве системной терапии мелазмы показала себя эффективной транексамовая кислота, ингибитор плазмина, способного повышать уровень арахидоновой кислоты и простагландина в кератиноцитах, что приводит к усилению меланогенеза и способствует ангиогенезу [3].

Были исследованы терапевтические альтернативы традиционным местным средствам, таким как небольшие агенты рибонуклеиновой кислоты (siРНК). Микрофтальм-ассоциированный фактор транскрипции-siРНК в качестве чрескожного пептида подавляет активность тирозиназы без существенных побочных эффектов, безопасен для ежедневного использования [4].

Предложена новая методика — лечение комбинированным местным препаратом, который объединяет антагонисты эстрогена и VEGF. Данная терапия направлена на подавление как меланогенеза, так и ангиогенеза.

Установлено, что глутатион, обладающий уникальными свойствами, вступает в реакцию со свободными радикалами, предотвращая их разрушительные свойства; он также способен восстанавливать антиоксиданты — витамины А, Е и С, участвует в процессах иммунной защиты, связывая комплексы «антиген — антитело» и способствуя их инактивации.

NCTF 135 HA — полиревитализант с более чем 50 активными компонентами. В состав препарата входит гиалуроновая кислота с молекулярной массой 1,4 млн Да. Эта молекулярная масса способствует высокой продолжительности эффекта и оптимальной переносимости препарата. NCTF 135 HA применяется для повышения гидратации, ревитализации и регуляции функции фибробластов.

NCTF 135 HA — уникальная формула с антиоксидантами: 12 витаминов — стимуляция клеточного метаболизма, 24 аминокислоты — участие в процессах биосинтеза белка, 6 минералов — улучшение метаболических процессов в коже, 5 нуклеиновых кислот — регуляция деления фибробластов и синтез белков, 6 коферментов — участие в энергетическом обмене клеток, 3 антиоксиданта (глутатион, токоферол и аскорбиновая кислота) — нейтрализация свободных радикалов.

NCTF 135 HA стерилизуется методом двойной фильтрации (асептическое наполнение), что гарантирует сохранение эффективности активных ингредиентов, которые могут быть разрушены под воздействием высокой температуры. Такой метод предотвращает разрушение витаминов, аминокислот и гиалуроновой кислоты при стерилизации.

NCTF 135 HA обладает сильными защитными свойствами в отношении свободных радикалов, препятствуя выработке липидной пероксидазы. Препарат также защищает клетку от оксидативного стресса [5].

Согласно подтвержденным результатам, после пяти сеансов с применением NCTF 135 HA отмечено следующее: усиление сияния и блеска кожи на 144%, уменьшение объема морщин на 33%, повышение гидратации кожи на 132%, уменьшение размера пор на 59%, а также улучшение гомогенности кожи на 52% [6, 7].

Косметические инъекционные процедуры, назначаемые в мягкие ткани лица, как правило, имеют очень хороший профиль безопасности. При этом кратковременные эффекты, такие как легкая боль, покраснение, припухлость и синяки, относительно распространены и являются ожидаемым следствием самих инъекций.

Лазерное и световое воздействие при мелазме, в том числе интенсивное импульсное излучение, нацелено на разрешение избытка пигмента в коже, но не влияет на основные звенья патогенеза заболевания. Как следствие, часто наблюдаются рецидивы, особенно если лазерное лечение применяется в качестве монотерапии. Кроме того, абляционные лазеры могут еще больше повреждать базальную мембрану, увеличивать количество меланина в дерме, как сказано выше.

Материал и методы

На базе клиники «ЭСТЕЛАБ» под наблюдением находились обратившиеся с жалобами на наличие пигментных пятен на коже лица пациенты (n=31; 27 женщин и 4 мужчин) в возрасте от 32 лет до 61 года с диагнозом мелазмы (МКБ-10: код L81.1) эпидермальной, дермальной и смешанной форм. Все пациенты удовлетворяли критериям включения и исключения.

В рамках клинического наблюдения всем пациентам проводили процедуры с помощью воздействия александритового лазера с ультракоротким импульсом в пикосекундном диапазоне компании Cynosure PicoSure. Использовали следующий протокол: в рамках первой процедуры проводили воздействие насадкой Flat с размером пятна 6—10 мм с частотой импульса 5 Гц, не более двух проходов 3000—4000 импульсов в зависимости от чувствительности и типа кожи пациента. Критерием эффективности при данном воздействии являлась легкая эритема. В рамках второй процедуры проводили воздействие насадкой Flat с размером пятна от 6 до 10 мм с частотой импульса 10—15 Гц, не более двух проходов 2000—3000 импульсов в зависимости от чувствительности и типа кожи пациента и воздействие линзой Focus с размером пятна от 6 до 10 мм с частотой импульса 10—15 Гц, не более двух проходов 1000—4000 импульсов в зависимости от чувствительности и типа кожи пациента. Критерием эффективности при данном воздействии являлась легкая эритема.

Использовали также инъекции полиревитализанта NCTF 135 HA непосредственно сразу после лазерного воздействия, микробугорковую технику введения. Процедура протекает безболезненно и не требует аппликационной анестезии. Уникальный состав препарата NCTF 135 HA позволяет работать без риска усиления пастозности даже при работе с пятнами, локализованными в периорбитальной зоне.

Критерии включения: здоровые женщины в возрасте от 32 лет до 61 года, обратившиеся с жалобами на наличие пигментных пятен на коже лица, с диагнозом мелазмы эпидермальной, дермальной и смешанной форм.

Критерии исключения: беременность, период лактации, онкологические заболевания, заболевания щитовидной железы, множественные новообразования в зоне воздействия (пигментные невусы, папилломы), активная бактериальная, вирусная или грибковая инфекция, склонность к образованию келоидов или гипертрофических рубцов, общие противопоказания к физиотерапевтическим процедурам, системные заболевания соединительной ткани, наличие небиодеградируемых филлеров, нитей и имплантатов в области воздействия, наличие психического/умственного расстройства, лечение оральными ретиноидами; признаки злоупотребления алкоголем или прием наркотиков; планируемое хирургическое или стоматологическое вмешательство в период исследования.

Все пациенты были разделены на две группы.

В 1-ю группу вошли 12 пациентов (11 женщин и 1 мужчина) с дермально-эпидермальным типом мелазмы. Им проводили процедуры с помощью воздействия александритовым лазером с ультракоротким импульсом в пикосекундном диапазоне компании Cynosure PicoSure.

Во 2-ю группу включили 19 пациентов (16 женщин и 3 мужчин) с дермально-эпидермальным типом мелазмы. У них выполнены процедуры с помощью воздействия александритовым лазером с ультракоротким импульсом в пикосекундном диапазоне компании Cynosure PicoSure с использованием такого же протокола, как у пациентов 1-й группы. Вторым этапом каждой процедуры были инъекции полиревитализанта NCTF 135 HA. Препарат вводили с применением микробугорковой техники.

Фотофиксацию результатов протоколов проводили при помощи системы FotoFinder и аппарата для 3D-диагностики Antera 3D после каждого этапа лечения.

Результаты и обсуждение

Клинический случай 1

Пациентка Б., 43 года (рис. 1), обратилась с жалобами на пигментные пятна, покраснение кожи лица, периодически возникающее чувство жара на фоне стресса. На протяжении 6 мес использует крем, в состав которого входит метронидазол, 2 раза в день — без видимого эффекта. Пигментация, со слов пациентки, усилилась после рождения второго ребенка.

Рис. 1. Клинический случай 1. Пациентка Б., 43 года. Диагноз: мелазма центрофациального типа, смешанная, средняя степень тяжести; эритематозно-телеангиэктатический подтип розацеа, среднетяжелое течение.

Из анамнеза: 2 беременности, 2 родов. Хронические заболевания: поверхностный гастрит, целиакия.

При осмотре в феврале 2022 г. на коже лица множественные пятна коричневого цвета диаметром 0,2—10 мм, выраженная эритема, телеангиэктазии в области щек, носа, подбородка. Фототип III по Фитцпатрику. Диагноз: мелазма центрофациального типа, смешанная, средняя степень тяжести; эритематозно-телеангиэктатический подтип розацеа, среднетяжелое течение. Стартовый курс лечения включал две процедуры с интервалом в 4 нед на пикосекундном лазере Cynosure PicoSure 755 nm (Flat + Focus) и процедуры полиревитализантом NCTF 135 HA, крем с действующим веществом ивермектин 1 раз в день (вечером) 2 мес.

В результате проведенного лечения при осмотре наблюдали снижение выраженности эритемы, уменьшение телеангиэктазий, уменьшение количества пигментных пятен, их фрагментацию, побледнение цвета, улучшение качества кожи.

Проведены: диагностическое исследование на аппарате Antera (3D-диагностика лица) на хромофор кожи меланин (рис. 2, 3), на хромофор кожи гемоглобин (рис. 4, 5), диагностическое исследование на аппарате Antera на размер пор (рис. 6, 7).

Рис. 2. Клинический случай 1. Диагностическое исследование на аппарате Antera на хромофор кожи меланин.

Макросъемка.

Рис. 3. Клинический случай 1. Диагностическое исследование на аппарате Antera на хромофор кожи меланин.

Меланинотклонение

Рис. 4. Клинический случай 1. Диагностическое исследование на аппарате Anthera на хромофор кожи гемоглобин.

Макросъемка

Рис. 5. Клинический случай 1. Диагностическое исследование на аппарате Antera на хромофор кожи гемоглобин.

Гемоглобинотклонение.

Рис. 6. Клинический случай 1. Диагностическое исследование на аппарате Antera на размер пор.

Макросъемка.

Рис. 7. Клинический случай 1. Диагностическое исследование на аппарате Antera на размер пор.

Данные объема углублений.

Клинический случай 2

Пациентка В., 48 лет (рис. 8), обратилась с жалобами на пигментные пятна на коже лица. На протяжении 3 мес использует отбеливающий крем — с временным положительным эффектом.

Рис. 8. Клинический случай 2. Пациентка В., 48 лет. Диагноз: мелазма центрофациального типа, смешанная, легкая степень тяжести.

Из анамнеза: 1 беременность, 1 роды. Проживает в настоящее время в г. Сочи. Хронические заболевания: аллергический ринит, артериальная гипертензия.

При осмотре в феврале 2022 г. на коже лица, преимущественно в периорбитальной зоне и в области лба, визуализируются множественные светло-коричневые пятна с четкими границами диаметром до 0,5 мм. На коже щек коричневые пятна диаметром до 30 мм с размытыми границами, сливающиеся между собой, образующие сетчатый рисунок. Фототип II по Фитцпатрику.

Диагноз: мелазма центрофациального типа, смешанная, легкая степень тяжести. Стартовый курс лечения включал две процедуры с интервалом в 4 нед на пикосекундном лазере Cynosure PicoSure 755 nm (Flat + Focus) и процедуры полиревитализантом NCTF 135 HA.

В результате проведенного лечения при осмотре наблюдали уменьшение количества очагов гиперпигментации, побледнение цвета пигментных пятен.

Выявлена наибольшая эффективность согласно оценочным данным 3D-визуализации, результатам оценки по опроснику удовлетворенности пациентов GAIS (2,8 балла) среди пациентов 2-й группы при использовании сочетанного протокола применения пикосекундного лазера Cynosure PicoSure и инъекционного полиревитализанта NCTF 135 HA для лечения пациентов с эпидермальной, дермальной и смешанной формами мелазмы (МКБ-10: код L81.1) в возрастной группе от 32 лет до 61 года.

В процессе клинического наблюдения не было выявлено статистически значимых нежелательных явлений.

Проведено диагностическое исследование на аппарате Antera (3D-диагностика лица) на хромофор кожи меланин (рис. 9, 10), а также анализ размера пор с данными объема углублений (рис. 11, 12).

Рис. 9. Клинический случай 2. Диагностическое исследование на аппарате Antera на хромофор кожи меланин.

Макросъемка.

Рис. 10. Клинический случай 2. Диагностическое исследование на аппарате Antera на хромофор кожи меланин.

Меланинотклонение.

Рис. 11. Клинический случай 2. Диагностическое исследование на аппарате Antera на размер пор.

Макросъемка.

Рис. 12. Клинический случай 2. Диагностическое исследование на аппарате Antera на размер пор.

Данные объема углублений.

Клинический случай 3

Пациентка Г., 50 лет (рис. 13), обратилась с жалобами на пигментные пятна на коже лица. Самостоятельно ничем не лечилась.

Рис. 13. Клинический случай 3. Пациентка Г., 50 лет. Диагноз: мелазма центрофациального типа, смешанная, легкая степень тяжести.

Из анамнеза: 1 беременность, 1 роды. Хронические заболевания: сахарный диабет, ревматоидный артрит.

При осмотре в феврале 2022 г. на коже лица, в области лба, в периорбитальной зоне, в области подбородка, множественные светло-коричневые пятна диаметром 1—3 мм, сливающиеся между собой. На коже щек, над верхней губой единичные коричневые пятна диаметром до 15 мм с четкими границами, не возвышающиеся над уровнем здоровой кожи. Фототип II по Фитцпатрику. Диагноз: мелазма центрофациального типа, смешанная, легкая степень тяжести. Стартовый курс лечения включал две процедуры с интервалом 4 нед на пикосекундном лазере Cynosure PicoSure 755 nm (Flat + Focus) и процедуры полиревитализантом NCTF 135 HA.

В результате проведенного лечения при осмотре наблюдали уменьшение количества очагов гиперпигментации, снижение контрастности цвета пигментных пятен по отношению к участкам здоровой кожи.

Проведено диагностическое исследование на аппарате Antera (3D-диагностика лица) на хромофор кожи меланин (рис. 14, 15), а также анализ размера пор с данными объема углублений (рис. 16, 17). Диагностическое исследование выполнено на аппарате FotoFinder ATBM Bodystudio в динамике (рис. 18). Данные макроскопического исследования представлены на рис. 19, 20.

Рис. 14. Клинический случай 3. Диагностическое исследование на аппарате Antera на хромофор кожи меланин.

Макросъемка.

Рис. 15. Клинический случай 3. Диагностическое исследование на аппарате Antera на хромофор кожи меланин.

Меланинотклонение.

Рис. 16. Клинический случай 3. Диагностическое исследование на аппарате Antera на размер пор.

Макросъемка.

Рис. 17. Клинический случай 3. Диагностическое исследование на аппарате Antera на размер пор (шероховатость).

Рис. 18. Клинический случай 3. Данные исследования на аппарате FotoFinder ATBM Bodystudio в динамике.

Рис. 19. Клинический случай 3. Диагностическое исследование на аппарате FotoFinder ATBM Bodystudio.

Образование под маркером №1. Данные дерматоскопического исследования.

Рис. 20. Клинический случай 3. Диагностическое исследование на аппарате FotoFinder ATBM Bodystudio.

Образование под маркером №2. Данные дерматоскопического исследования.

Заключение

Согласно оценочным данным 3D-визуализации, результатам оценки по опроснику удовлетворенности пациентов GAIS (2,8 балла), у пациентов 2-й группы при использовании сочетанного протокола применения пикосекундного лазера Cynosure PicoSure и инъекционного полиревитализанта NCTF 135 HA достигнуты максимально эффективные результаты со стороны уменьшения количества дермального и эпидермального меланина и достижения стойкой ремиссии, без появления новых пигментных пятен на коже лица.

Такой сочетанный протокол лечения с применением пикосекундного лазера Cynosure PicoSure и инъекционного полиревитализанта NCTF 135 HA показал себя максимально эффективным и безопасным для лечения пациентов с эпидермальной, дермальной и смешанной формами мелазмы (МКБ-10: код L81.1).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Ю.Ю. Чеботарева, Т.Д. Масиянская

Сбор и обработка материала: Ю.Ю. Чеботарева, Т.Д. Масиянская

Статистическая обработка данных: Ю.Ю. Чеботарева, Т.Д. Масиянская

Написание текста: Ю.Ю. Чеботарева

Редактирование: Ю.Ю. Чеботарева, Т.Д. Масиянская

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Author contributions:

The concept and design of the study: Yu.Yu. Chebotareva, T.D. Masiyanskaya

Collecting and interpreting the data: Yu.Yu. Chebotareva, T.D. Masiyanskaya

Statistical analysis: Yu.Yu. Chebotareva, T.D. Masiyanskaya

Drafting the manuscript: Yu.Yu. Chebotareva

Revising the manuscript: Yu.Yu. Chebotareva, T.D. Masiyanskaya