Вторичные инфекции кожи

Хронические дерматозы довольно часто осложняются присоединением вторичной инфекции, особенно те, которые сопровождаются интенсивным зудом. В частности, к таким заболеваниям относятся атопический дерматит (АД) и экзема. По различным данным, уровень вторичной инфекции у пациентов с АД достигает 20% [1]. Широко известно, что микробиота кожи при этом заболевании отличается от таковой у здоровых людей и более разнообразна. Однако доминирующей флорой является S. aureus. В активных очагах его выявляют в 70% случаев [2].

У пациентов с экземой риск присоединения вторичной инфекции еще выше. Как показало китайское исследование, у пациентов с острой экземой присоединение бактериальной инфекции регистрируется в 71,5% случаев, с хронической — в 38,6% случаев [3].

Отдельно следует упомянуть нуммулярную экзему. Данное заболевание встречается в 9,1% случаев, особенно в теплое время года [4]. Нуммулярная экзема чаще всего локализуется на конечностях, особенно нижних, но может возникать на любом участке туловища [5].

Этиология нуммулярной экземы неизвестна. Играют роль многочисленные факторы, такие как ксероз, частью связанный с частым использованием моющих средств, купание в горячей воде, среда с низкой влажностью, сенсибилизация различными аллергенами, реакция на аэроаллергены окружающей среды, стафилококковая колонизация, травма кожи, воздействие грубых ткани [4, 6, 7, 8—10]. Данная патология весьма распространена у пациентов с сахарным диабетом и хронической венозной недостаточностью [6].

Из-за нарушения кожного барьера пораженная кожа может стать вторично инфицированной Staphylococcus aureus, являющимся наиболее частым возбудителем. При этом импетигинизированные высыпания имеют более толстую золотистую корку, чем неинфицированные.

Вторичные инфекции могут наблюдаться не только при зудящих хронических дерматозах, но и при высыпаниях в крупных складках кожи. Так, интертриго представляет собой поверхностное воспалительное заболевание, вызванное высокой температурой окружающей среды, трением, влажностью, мацерацией и плохой вентиляцией. Интертриго может встречаться в любом возрасте. При этом часто поражаются складки подмышечные, ягодичные, паховые, под молочными железами, складки на животе и шее [11].

Интертриго обычно становится вторично инфицированным, особенно грибами рода Candida. Более того, у пациентов с сахарным диабетом в крупных складках повышен уровень pH, что способствует распространению процесса [12]. Помимо этого, в очагах поражения нередко можно встретить грамположительные и грамотрицательные бактерии [13—15].

В терапии вторичной инфекции кожи препаратом первого выбора является комбинированный топический клюкокортикостероид (ГКС). В своей практике мы отдаем предпочтение крему Кандидерм, в состав которого входит комбинация 0,01% клотримазола, 0,025% беклометазона дипропионата и 0,1% гентамицина.

Беклометазон представляет собой вещество, которое активируется строго в очаге воспаления (вследствие снижения pH), а неповрежденные ткани менее метаболически активны, что способствует одновременно высокой эффективности и безопасности препарата [16]. Беклометазон дипропионат относится к синтетическим хлорированным кортикостероидам и обладает выраженным противовоспалительным, противозудным и сосудосуживающим действием. Эти его свойства позволяют эффективно бороться с местным воспалением. Отсутствие системного эффекта у хлорированных ГКС уменьшает вероятность нежелательных явлений и влияния на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему (ГГНС) [17, 18].

Клотримазол в составе крема Кандидерм оказывает антимикотическое действие и относится к азолам. Продемонстрирован выраженный эффект клотримазола на 90% штаммов Candida albicans. Его эффективность в 67 раз выше, чем нистатина [19].

Третье действующее вещество в составе Кандидерма — гентамицин, антибиотик широкого спектра из группы аминогликозидов, обладающий высокой бактерицидной активностью в отношении аэробных грамотрицательных и грамположительных бактерий. Данный эффект достигается за счет двойного механизма действия: подавления биосинтеза белков и повреждения цитоплазматической мембраны бактерий.

Следует также обратить внимание на кремовую основу препарата. Так, входящий в состав пропиленгликоль, обладающий стабилизирующим свойством, хорошо удерживает воду, повышает пенетрацию действующих веществ [20, 21]. Кроме того, крем имеет низкое по сравнению с другими комбинированными препаратами содержание спиртовых соединений и фосфатных солей, что обеспечивает легкую текстуру и не вызывает неприятных ощущений от нанесения на кожу у пациентов.

Накопленный нами с 2010 г. клинический опыт позволяет говорить о высокой эффективности данного препарата в терапии различных инфицированных дерматозов [1]. В среднем в месяц на стандартном амбулаторном приеме встречается до 80—90 пациентов с дерматозами, осложннными вторичной инфекцией. Примерное распределение по нозологиям представлено на рис. 1.

Рис. 1. Распределение инфицированных дерматозов.

Ранее мы проводили исследование эффективности крема Кандидерм у 47 пациентов с хроническими дерматозами в возрасте от 25 до 70 лет. На 3—4-й день терапии интенсивность зудау пациентов снижалась. В период с 7-го по 21-й день снижалась выраженность кожного воспалительного процесса, что проявлялось в постепенном уменьшении гиперемии, отека и мокнутия (рис. 2) [1].

В качестве примеров возможностей применения Кандидерма в дерматологической практике приводим ряд типичных клинических случаев.

Рис. 2. Динамика симптомов на фоне терапии.

Пациент Ш., 65 лет, по поводу болей в коленном суставе применял повязки с топическим средством, содержащим скипидар. После чего отметил появление гиперемии, отека, везикулезных элементов, в дальнейшем высыпания приобрели характер корок желтоватого цвета (рис. 3), жалуется на сильный зуд.

Рис. 3. Пациент Ш. до лечения.

Диагноз: »аллергический дерматит, осложненный вторичной инфекцией». Назначены антигистаминный препарат, местно комбинированный ГКС. Через 7 дней применения крема Кандидерм пациент отметил значительное уменьшение зуда. Объективно слоистые корки частично отторглись (рис. 4). Рекомендовано продолжить терапию до 14 дней.

Рис. 4. Пациент Ш. через 7 дней терапии.

Пациентка С., 43 года, обратилась по поводу высыпаний на тыльной стороне стопы. Беспокоит зуд, отмечены единичные везикулезные высыпания. Кроме того, изменены ногтевые пластины (рис. 5), лечения не получала. В соскобе из-под ногтевых пластинок обнаружены нити мицелия гриба. Диагноз: «нуммулярная экзема, онихомикоз». В качестве терапии, с учетом риска присоединения микотической инфекции рекомендовано нанесение крема Кандидерм 2 раза в день. Через 5 дней высыпания на коже разрешились (рис. 6). Больной рекомендовано продолжить терапию онихомикоза.

Рис. 5. Пациентка С. до лечения.

Рис. 6. Пациентка С. через 5 дней терапии.

Пациент Н., 29 лет, беспокоят высыпания на левой стопе и в межпальцевом пространстве, сопровождающиеся интенсивным зудом (рис. 7). При лабораторном обследовании выявлены нити мицелия гриба. Диагноз: «микоз гладкой кожи». Назначен топический комбинированный ГКС. При повторном осмотре через 10 дней высыпания практически разрешились, интенсивность зуда минимальная (рис. 8). Рекомендовано продолжить терапию до 14 дней.

Рис. 7. Пациент Н. до лечения.

Рис. 8. Пациент Н. через 10 дней терапии.

Пациентка О., 27 лет, страдает сахарным диабетом, обратилась с жалобой на зудящие высыпания в аногенитальной области (рис. 9). Зуд усиливается при ношении плотно облегающей одежды. В межъягодичной складке яркая гиперемия. Диагноз: «контактный аллергический дерматит». С учетом того, что высыпания находятся в складке, целесообразно назначение комбинированного ГКС. Более низкий риск развития местных и системных побочных эффектов в результате применения хлорированных ГКС дает возможность их использования в различных локализациях, в том числе таких, как шея, лицо, складки. Через 4 дня применения крема Кандидерм высыпания полностью разрешились, оставив поствоспалительную пигментацию (рис. 10).

Рис. 9. Пациентка О. до лечения.

Рис. 10. Пациентка О. через 4 дня терапии.

На прием врача-дерматолога довольно часто приходят пациенты, у которых течение различных дерматологических заболеваний осложняется присоединением вторичной инфекции как микотической, так и бактериальной. Не всегда у специалиста есть возможность оперативно провести лабораторные исследования для уточнения этиологии инфекции. В таких случаях комбинированные ГКС становятся оптимальным средством для достижения быстрого клинического эффекта, особенно у пациентов с соматической отягощенностью.

Статья подготовлена при поддержке компании «Гленмарк».

Article prepared with the support of Glenmark.