Впервые ограниченный акральный (ладонно-подошвенный) гипокератоз (ОАГ) описан в 2002 г. [1]. Заболевание встречается в 4 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Средний возраст развития заболевания — 65 лет. Этиопатогенез ОАГ пока изучен недостаточно. В развитии заболевания предполагается наличие доброкачественного врожденного дефекта клональной дифференцировки клеток эпидермиса. Однако тенденция к увеличению размеров очагов ОАГ в ряде случаев позволяет предположить более значимое нарушение эпидермальной пролиферации. К триггерным факторам развития заболевания относятся травма, ожог, а также повторяющееся локальное механическое воздействие, приводящие к нарушениям процессов кератинизации [2—5].
Сообщается о роли инфекционных агентов в развитии заболевания, в частности вирусов. Так, в исследованиях A. Boer и T.M. Falk [6] методом ПЦР-амплификации в очагах ОАГ выявлена ДНК ВПЧ-4. ВПЧ-6 обнаружен в очаге ОАГ, который развился на месте предшествующей подошвенной бородавки [7]. Повышение экспрессии маркеров пролиферации, а также опухолевого белка p53 гена TP53 в кератиноцитах очагов поражения косвенно свидетельствует о вирус-опосредованной этиологии заболевания [8, 9]. Рядом авторов ограниченный ладонно-подошвенный гипокератоз рассматривается как вариант абортивной формы вульгарных бородавок [6, 7, 9].
К патогенетическим механизмам заболевания относятся нарушение кератинизации в грануляционном и роговом слоях, снижение экспрессии кератина-9 и коннексина-26 в очаге поражения и повышение экспрессии кератина-16, ассоциированное со снижением экспрессии кератина-2е [3, 7, 10, 11]. Нарушение экспрессии корнеодесмосина, LEKTI и каликреина-5 также приводит к дисрегуляции десквамативных процессов [8].
Клиническая картина представлена участком истончения рогового слоя округлой или овальной формы розовой окраски диаметром 0,3–4 см [3, 6, 12—17].
Как правило, это единичный очаг с характерной локализацией на ладонях, в области возвышения тенара или гипотенара, а также в области фаланг пальцев. Стопы поражаются реже. В литературе описаны случаи наличия множественных очагов [7].
При дерматоскопии в очагах определяется краевая ступенчатая десквамация, белые точки на равномерном эритематозном фоне и белесые полосы [11, 18]. Методом электронной микроскопии при ОАГ выявлено уменьшение количества гиалиновых гранул, а также снижение количества самих измененных кератиноцитов вследствие первичного нарушения кератинизации [19].
Гистологически очаг представлен резко отграниченной зоной (по типу ступеньки) истончения рогового слоя с гипогранулезом в центральной зоне [3, 13, 14]. В ряде случаев наблюдается периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация верхних отделов дермы [11].
Дифференциальную диагностику проводят с болезнью Боуэна, порокератозом, ладонно-подошвенным псориазом, мелкоточечным кератолизом, микозом гладкой кожи и вторичным сифилисом.
Бессимптомное течение, наличие в большинстве случаев единичного очага, вероятно, обусловливают низкую обращаемость пациентов за медицинской помощью и недостаточную диагностику заболевания.
Прогноз заболевания благоприятный. Однако, по данным наблюдения J. Kanitakis и соавт., в очаге акрального гипокератоза были выявлены признаки актинического кератоза. Подобная нетипичная для актинического кератоза локализация (область ладоней), вероятно, обусловлена недостаточной защитой эпидермиса от прямых солнечных лучей истонченным роговым слоем [8]. Возможность злокачественной трансформации подтвердили и дальнейшие исследования. Так, в очагах ОАГ выявлены признаки плоскоклеточного рака кожи in situ [20, 21].
В литературе описаны единичные случаи спонтанного регресса очагов ОАГ [3, 7, 22]. Есть данные о положительном результате длительного (в течение 4 лет) применения кальципотриола [19]. Известен случай регресса очага после 9-месячного курса наружной терапии 5-фторурацилом — с отсутствием рецидивов в последующие 4 года наблюдений [23]. Однако в большинстве случаев, по данным зарубежных исследований, оказалось малоэффективным применение ряда средств наружной терапии, в том числе аппликации глюкокортикостероидов [10, 15, 17, 24—27], глюкокортикостероидов в комбинации с ретиноидами [16], кальципотриола [7, 11, 15, 17, 28, 29], 10% мочевины, витамина А, такролимуса, салициловой кислоты, 0,05% изотретиноина [1], кетоконазола [30], имиквимода [31], антибиотиков [10], коллоидных повязок [8, 29]. Описаны случаи безуспешного применения криотерапии и фотодинамической терапии [9, 31]. Эффективным методом лечения является хирургическое иссечение очагов небольшого размера [2, 4, 32].
Приводим клиническое наблюдение.
Пациентка, 55 лет, обратилась в МНПЦ дерматовенерологии и косметологии с жалобой на наличие пятна в области правой ладони без субъективных ощущений. Считает себя больной в течение 2 лет. Начало заболевания ни с чем не связывает. Очаг без признаков периферического роста. Женщина обращалась в различные государственные и частные медицинские центры г. Москвы, однако диагноз оставался не до конца ясен. Пациентка получала антигистаминные препараты, наружную терапию в виде аппликации крема бетаметазон, мази клобетазол в течение 3 мес — без клинического эффекта. Наследственность и аллергоанамнез не отягощены. Сопутствующие заболевания — гипертоническая болезнь.
Объективно на момент обращения в области возвышения гипотенара правой ладони выявлена зона локального истончения рогового слоя диаметром 0,7 см округлой формы розовой окраски. По периферии визуализируется свободный край неизмененного рогового слоя эпидермиса (рис. 1).
Рис. 1. Клиническая картина очага ОАГ до лечения.
При обследовании: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, клинический анализ мочи — вариант нормы. Антитела к ВИЧ, антигену вируса гепатита С не обнаружены, РМП — результат отрицательный. Патогенные грибы в соскобе с очага не обнаружены.
Дерматоскопическое исследование очага: на эритематозном фоне сосуды в виде пунктирных линий, ступенчатая краевая десквамация эпидермиса.
Патоморфологическое исследование: изменения в виде истончения рогового слоя с гипогранулезом в центральной зоне, очаг резко отграничен от неизмененного эпидермиса (рис. 2).
Рис. 2. Истончение рогового слоя при ОАГ с гипогранулезом в центральной зоне, очаг резко отграничен от неизмененного эпидермиса (окраска гематоксилином и эозином, ув. 400).
За время наблюдения пациентки в МНПЦ дерматовенерологии и косметологии (рис. 3) проводилась наружная терапия в виде ежедневных двукратных аппликаций курсами по 20 дней таких кератопластических средств, как 10% ихтиоловая мазь и серно-нафталанная мазь. Общая продолжительность лечения — 1,5 мес. Эффекта от проводимой терапии не отмечено.
Рис. 3. Клиническая картина очага ОАГ после панч-биопсии и аппликаций кератопластических средств.
Таким образом, впервые в российской литературе представлен случай редкой патологии с бессимптомным течением, трудно поддающейся лечению и коррекции, в виде ограниченного акрального (ладонно-подошвенного) гипокератоза.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.