Введение

Меланома кожи (МК) является опухолью, демонстрирующей постоянный рост в мире, России [1], многообразие клинического течения и поэтому представляет определенную сложность в диагностике при первичном контакте, что приводит к более худшим отдаленным результатам и снижает выживаемость [2]. Она отличается от других новообразований кожи наиболее злокачественным течением, и из-за поздней диагностики в большинстве случаев лечение опухоли начинается уже при ее распространении за пределы дермы [3]. Ведущей локализацией в общей (оба пола) структуре онкологической заболеваемости является кожа (13,1%, с меланомой 15,0%). В России в 2019 г. впервые в жизни установлен диагноз этого злокачественного новообразования у 4822 человек; показатель запущенности при МК составил 17,8%, в 2018 г. — 19,1%; летальность на 1-м году в 2019 г. составила 9,5%, на I стадии выявлено 38,9% [4, 5]. Во многом этим объясняется тот факт, что меланома имеет наиболее высокие показатели смертности среди других новообразований кожи.

В Европе на основе анонимных данных из европейских регистров рака в период 1995–2012 гг. наблюдается статистически значимое увеличение заболеваемости как инвазивными (среднегодовое процентное изменение 4,0% мужчин; 3,0% женщин), так и случаями in situ (7,7% мужчин; 6,2% женщин) [6]. В Австралии отмечается самый высокий в мире уровень заболеваемости МК [7].

Решить проблему ранней диагностики МК позволит организация всеобщего популяционного скрининга [8–10]. Данная мера приводит к снижению общей смертности от МК на 48%, что было доказано в ходе масштабной кампании, проведенной в некоторых районах Германии [11].

Для диагностики МК на ранней стадии применяется цифровая дерматоскопия, которая предоставляет эффективный инструмент для облегчения дифференциальной диагностики и более ранней диагностики меланомы [12–14].

В Самарской области проведена масштабная 3-дневная акция по ранней диагностике МК с использованием многоуровневой диагностики — от визуального осмотра до цифровой дерматоскопии с иммерсией.

Цель исследования — изучить возможности ранней оптической диагностики МК в масштабе 3-дневной акции на территории Самарской области в 2019 г.

Задачи исследования

При планировании исследования были определены следующие задачи:

1) оценить возможности диагностики МК (чувствительность, специфичность) с использованием цифровой дерматоскопии врачами-дерматологами при первичной диагностике новообразований кожи;

2) рассчитать чувствительность, специфичность диагностики МК с использованием цифровой дерматоскопии врачами специализированного онкологического центра;

3) провести проспективный анализ отдаленных результатов диагностики МК у обследованных пациентов за 6 мес после проведенной акции и выявить ошибки.

Материал и методы

В качестве алгоритма дерматоскопической диагностики МК дерматологи СОКВД и онкологи использовали алгоритм ABCD с критерием ДИ >5,45.

Показатели работы персонала оценивали по таким показателям, как чувствительность, специфичность. Эти показатели рассчитаны для каждого этапа диагностики — дерматологов, онкологов. Расчет производили с использованием стандартных критериев и методик, проспективный контроль результатов выполнили после окончания акции через 6 мес. Показатель чувствительности — доля действительно болеющих меланомой людей в обследованной популяции, которые по результатам обследования онкологами и дерматологами выявлены как больные среди всех обследованных людей; специфичность — доля пациентов с различными доброкачественными новообразованиями, у которых после приема дерматолога или онколога болезни не выявлено, среди всех людей, в действительности не имеющих болезни (по результату гистологического исследования). Проспективный контроль проводили путем анализа результатов обращений к онкологу других ЛПУ всех продиагностированных и осмотренных в ходе акции жителей (n=800) в течение 6 мес после проведения акции. Оценку обращений проводили по критерию наличия заболеваний кожи (МК, злокачественное новообразование кожи есть? МК, злокачественного новообразования кожи нет). В результате мы получили отдаленные результаты диагностики. С учетом того, что все жители Самарской области проходят лечение только в Самарском областном онкологическом диспансере и регистрируются в базе данных «АИС Поликлиника», мы получили возможность рассчитать чувствительность диагностики.

Результаты

Все подозрительные новообразования направлены на экспертную оценку в консультативное отделение ГБУЗ СОКОД (табл. 1).

Таблица 1. Показатели приема врачей-дерматологов в динамике в рамках акции «Живи без страха»

Как видно из представленных данных, всего зарегистрировано на 1-м этапе на прием к дерматологам Самарского областного кожно-венерологического диспансера (СОКВД) с различными новообразованиями кожи суммарно за 3 дня 800 человек. Нагрузка в течение каждого дня была равномерно распределена, в среднем в день приняты 277 человек.

На этапе экспертной неинвазивной диагностики после консультации дерматологами СОКВД пациенты осмотрены экспертами-онкодерматологами в ГБУЗ СОКОД, где по результатам осмотра с применением цифровой дерматоскопии и порогового дерматоскопического индекса (ДИ >5,45) по правилу ABCD выявленные новообразования у пациентов распределены на 3 группы: подозрительные на МК, подозрительные на рак кожи и доброкачественные. Результаты представлены в табл. 2.

Таблица 2. Экспертный осмотр онкологами в ГБУЗ СОКОД с применением цифровой дерматоскопии и ранжирующего правила ABCD для меланоцитарных новообразований кожи

На следующем этапе (собственно лечение) всем пациентам с образованиями, подозрительными на МК, и другими злокачественными новообразованиями кожи в условиях ГБУЗ СОКОД выполнено хирургическое лечение, в результате которого получена морфологическая верификация новообразования (табл. 3).

Таблица 3. Результат морфологической верификации диагноза подозрительных на меланому кожи новообразований, выявленных на экспертном этапе

Как видно из представленных данных, диагноз подтвержден у 23,08% из 13 пациентов с подозрением на рак кожи и у 33,33% из 12 пациентов с подозрением на МК.

На последнем этапе выполнены проспективный контроль и анализ результатов акции.

В ходе проведения акции также рассчитаны параметры диагностики МК у врачей-дерматологов СОКВД. Обследование проводили с использованием цифровой дерматоскопии, неизвазивное, при подозрении на рак кожи и МК пациента направляли на следующий, экспертный, этап в ГБУЗ СОКОД (табл. 4).

Таблица 4. Результаты неинвазивной диагностики меланомы кожи дерматологами и онкологами с применением цифровой дерматоскопии

По результатам представленных данных можно сделать вывод, что чувствительность диагностики МК составляет 100%.

Анализируя полученные данные, следует отметить, что средняя специфичность неинвазивного этапа обследования составила 95%, она изменялась от 87 до 99% и была выше, чем у врачей-дерматологов. Это связано с тем, что врачи-онкологи чаще сталкиваются с МК на приеме, знают все ее ранние признаки, что позволяет делать меньше неоправданных биопсий.

Приводим пример ранней диагностики МК в ходе акции.

На прием во время бесплатной акции обратилась жительница Самарской области К., 73 лет, с жалобами на наличие новообразования на коже лица (рис. 1).

Рис. 1. Этап неинвазивной диагностики. Визуальный осмотр, сбор жалоб, анамнеза.

При визуальном осмотре макроморфологическая картина новообразования: по типу — пигментированное пятно, плоское, асимметричное, неоднородной окраски, с неровными контурами и очагами гипер- и гипопигментации, размером >0,5 см. На этапе клинического осмотра возникло подозрение, что это может быть МК. Проведен осмотр с цифровым увеличением (рис. 2) без иммерсии.

Рис. 2. Этап уточняющей неинвазивной диагностики с применением цифрового увеличения, ×20. Без иммерсии. Без поляризации.

При цифровом увеличении клинически выявленные признаки усилились, поэтому выполнена цифровая дерматоскопия с иммерсией (рис. 3).

Рис. 3. Этап цифровой дерматоскопии с иммерсией. Аппарат РДС-1. Иммерсия жидкость антисептическая.

Проведен анализ дерматоскопической картины с иммерсией. Размер новообразования 3×3,5 см, общая структура исследуемого элемента многокомпонентная. Выявлены следующие дерматоскопические структуры: атипичная пигментная сеть, с неравномерным распределением пигментные точки и глобулы, преимущественная локализация в центре, гипер- и гипопигментация.

На основании полученных данных сделан вывод, что образование меланоцитарное, следовательно, можно использовать диагностический алгоритм ABCD: асимметрия (A) по 2 осям — 2 балла, границы (B) — 7 баллов, цвет (C) — наличие белого, светло-коричневого, темно-коричневого, голубого и черного — 6 баллов, структурные различия (D) — «пигментная сеть» (1), «полосы» (0) («радиальная лучистость», «псевдоподы»), «точки» (1), «гранулы» (1), «бесструктурные участки» (1), «сине-белая вуаль» (1), «структуры регресса» (1), «сосудистые структуры» (участки молочно-красного цвета, визуализируемые микрососуды) (0); итого 6 баллов. Дерматоскопический индекс составил 2×1,3+7×0,1+6×0,5+6×0,5=9,3. По дерматоскопической картине с анализом по алгоритму ABCD сделан вывод, что это МК.

Обсуждение

Проспективный контроль результатов диагностики на протяжении 6 мес после окончания акции показал, что ни одно заболевание МК не пропущено ни у одного обратившегося пациента (n=800), в то же время специфичность этой диагностики составила 79%. Это свидетельствует о том, что врачи-дерматологи в ходе акции «боялись» пропустить МК и в некоторых случаях принимали решение о направлении на следующий этап (ГБУЗ СОКОД) пациентов с подозрением на МК с минимальными клиническими и дерматоскопическими проявлениями, у которых впоследствии МК не обнаружили.

Практическая значимость данной работы состоит в том, что, проанализировав результаты массовой кампании с привлечением относительно небольшого числа специалистов Самарской области, мы выявили особенности и механизмы, позволяющие значительно снизить количество запущенных случаев МК, наметили пути по решению проблемы ранней диагностики МК. Это позволит в дальнейшем снизить смертность от данного заболевания. Результаты исследования показали, что только взаимодействие, правильная организация многих структур и использование разработанной мультиагентной технологии (первичное звено, отдел по связями с общественностью — взаимодействие с населением), обращение в специализированный онкологический центр позволили в нашем случае выявить 4 ранние МК кожи за 3 дня проведения акции.

Практический врач в ходе своей профессиональной деятельности может взять на вооружение следующие рекомендации: в ходе диагностики пигментных новообразований кожи для выявления минимальных признаков необходимо применять цифровую дерматоскопию; в сомнительных случаях необходимо направлять пациента на этап специализированной онкологической помощи для проведения уточняющей диагностики и лечения.

В ходе исследования также получены новые данные о возможностях диагностики МК как дерматологами, так и онкологами специализированного центра (чувствительность, специфичность, точность), что позволит планировать необходимые ресурсы по выявлению МК и дальнейшие успешные акции по диагностике МК.

Выводы

1. Чувствительность диагностики МК дерматологами составила 100%, специфичность — 78,89%.

2. Показатели у врачей-онкологов специализированного центра были выше: чувствительность 100%, специфичность 95,24%.

3. При проведении проспективного анализа пропуска МК специалистами-дерматологами и онкологами не было.

4. Многоуровневая диагностика меланомы кожи мультидисциплинарной командой в составе онкологов, дерматологов позволяет выявить МК на ранней стадии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.