Введение

В последние годы отмечается значительный рост числа пациентов с хроническими рецидивирующими вульвовагинитами и вагинозами, сочетающимися с вирусными инфекциями. Широкое использование в диагностике микробиоценоза урогенитального тракта молекулярно-биологических методов показало увеличение количества случаев обнаружения в клинически значимой концентрации условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) и вирусов простого герпеса (ВПГ), Эпштейна—Барр (ВЭБ), цитомегалии, папилломы человека на фоне снижения уровня лактобактерий. Многочисленные исследования установили, что необходимыми составляющими нормального биоценоза являются достаточный уровень гликогена в верхних слоях многослойного плоского эпителия и доминирование палочек Додерлейна (лактобактерий: L. casei, L. acidophilus, L. fermentumi, L. cellobiosus), продуцирующих в процессе жизнедеятельности перекись водорода и молочную кислоту в концентрации, обеспечивающей контроль уровня микроорганизмов, входящих в состав микробиоценоза влагалища, и гибель большинства инфектов [1].

Таким образом, продукт жизнедеятельности палочек Додерлейна — молочная кислота является одним из значимых факторов, препятствующих нарушению качественного и количественного состава микробиоценоза половых органов.

К наиболее значимым факторам риска, способствующим снижению уровня лактобактерий, а следовательно, и молочной кислоты, относят дефицит половых гормонов, ассоциированный с острым и хроническим психоэмоциональным напряжением, длительными умственными или физическими нагрузками, хронической усталостью, нарушениями сна, инфекциями, дисфункциями щитовидной железы (гипотиреоз, тиреотоксикоз), дефицитом белков, микроэлементов (прежде всего железа и цинка), истощением антиоксидантной системы в результате хронической инфекции.

Согласно клиническим исследованиям и руководствам в случае нарушений микробиоценоза генитального тракта местная терапия является неотъемлемым компонентом как этиопатогенетического, так и симптоматического лечения. Внутриочаговое введение лекарственных средств способствует их непосредственному воздействию на воспалительный процесс и снижению риска нежелательных явлений. Удобство применения, высокая биодоступность, быстрый и выраженный терапевтический эффект обеспечивают перспективу широкого использования вагинальных таблеток, суппозиториев, капсул, мазей, кремов, гелей, спреев в составе лечебных и профилактических курсов лечения.

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 1990 г. B. Andersch и соавт. отметили эффективность лечения бактериального вагиноза и восстановления нормальной микрофлоры влагалища при помощи местного применения геля молочной кислоты. Проводимая терапия показала отсутствие побочных эффектов и являлась предпочтительной альтернативой повторным курсам антибиотикотерапии у пациенток с рецидивирующими нарушениями микробиоценоза [2].

Согласно заключению Европейской академии дерматологии и венерологии (2015), Британской ассоциации дерматологов (2018), использование средств индивидуальной гигиены поможет поддержать микробиоценоз половых органов, повысить защитные свойства слизистой оболочки влагалища и кожи вульвы. Европейский опыт назначения аптечных средств интимной гигиены (СИГ) на основе фитоэкстрактов, в состав которых входит молочная кислота, показал высокую эффективность метода в случаях его применения с целью восстановления нормальной флоры после лечения различных инфекций и профилактики для поддержания микроэкологии влагалища. Отмечено, что использование местных средств с молочной кислотой в своем составе при наличии воспаления слизистых оболочек может сопровождаться чувством жжения в первые дни применения и заставить пациенток отказаться от лечения, что, безусловно, нежелательно и требует разъяснения. В целом успех назначенной терапии часто зависит от приверженности пациенток лечению.

Терапевтическая эффективность вагинальных средств зависит не только от содержания в них действующих веществ, но и от фармацевтической и биологической доступности последних. Изменения скорости и полноты высвобождения действующих веществ (фармацевтическая доступность), скорости и полноты проникновения (всасываемость) веществ в подслизистые слои и далее в системный кровоток (биологическая доступность) в значительной степени определяют терапевтическую эффективность вагинальных средств. Высокой биодоступностью обладают растворы — гомогенные дисперсные системы, включающие 2 компонента и более, в которых ионы или молекулы растворенного вещества равномерно распределены в объеме растворителя между молекулами. Для местного применения в медицинской практике разрешены к применению вагинальные спринцевания и орошения, примочки, ванночки и другие виды аппликаций [3]. В последние годы вагинальные средства в форме растворов чаще используют в виде спреев, что позволяет орошать гениталии более эффективно [4].

Многообразие биологически активных веществ лекарственного растительного сырья обусловливает поливалентность лечебных свойств растительных средств, что превращает фитотерапию в незаменимый компонент комплексного лечения и профилактики большинства заболеваний урогенитальной сферы. Лекарственные растения и препараты на их основе реже вызывают побочные эффекты, низкотоксичны и мягко воздействуют на организм, успешно сочетаются с фармакотерапевтическими средствами и иными методами лечения. Во всех случаях местного применения в гинекологии лекарственных растений и фитопрепаратов значительная роль отводится их антибактериальному, противовоспалительному, репаративному эффектам. СИГ аптечного ассортимента благодаря биологически активным компонентам в их составе способствуют нормализации биоценоза влагалища, так как учитывают особенности женского организма в зависимости от физиологического состояния и от входящих в его состав компонентов, могут быть не только гигиеническими, но и профилактическими [5]. Это достигается путем поддержания оптимального уровня pH, в результате создается необходимая среда для развития нормофлоры и подавления роста патогенной микрофлоры. Эффективными, защищающими влагалище от проникновения и развития вагинальных инфекций считаются СИГ, в состав которых входят молочная кислота, нормализующая pH деликатной зоны, а также различные биологически активные компоненты. Данным требованиям отвечает Панавир нормафлор интим спрей, основу которого составляют полисахариды Solanum tuberosum, аммония глицирризинат и молочная кислота.

Полисахариды побегов Solanum tuberosum относятся к классу высокомолекулярных гексозных гликозидов, обладают широком спектром противовирусной активности, защитным, регенерирующим и заживляющим свойствами. Согласно результатам исследований, полученным в НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского, на моделях in vivo и in vitro полисахариды побегов Solanum tuberosum показали противовирусную активность в отношении как ДНК-содержащих, так и РНК-содержащих вирусов, таких как ВПГ I и II типов, папилломавирусы, ЦМВ, реализующуюся через ингибирование репликации вирусов в инфицированных культурах клеток и индукцию синтеза интерферонов [6].

В значительном количестве исследований установлена высокая терапевтическая эффективность производных солодки, в частности глицирризиновой кислоты. В состав Панавир нормафлор интим спрея входит аммония глицирризинат, обладающий противовирусным, противовоспалительным, мембраностабилизирующим и противоаллергическим свойствами. В исследованиях in vitro показано, что аммония глицирризинат подавляет размножение ряда вирусов, в том числе ВЭБ, ВПГ, вируса папилломы человека (ВПЧ), цитомегаловируса (ЦМВ), коронавируса (SARS) [7—12]. Противовоспалительный эффект реализуется за счет ингибирования внутриклеточной фосфолипазы А2, уменьшения образования метаболитов арахидоновой кислоты. В исследовании корейских ученых экстракт корня солодки продемонстрировал противовоспалительную активность благодаря способности подавлять производство NO и простагландина Е₂, провоспалительных цитокинов и экспрессию белка CD14 в стимулированных макрофагах мыши. Аммония глицирризинат способен ингибировать активные формы кислорода, способствует генерации нейтрофилов, которые являются мощным медиатором воспаления в тканях [13—16].

Экспериментально установлено, что глицирризин и его производные обладают антимикробным свойством в отношении S. aureus, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, E. coli, E. aerogenes, K. pneumoniae [17—22].

Аммония глицирризинат является антагонистом ацетилхолина и гистамина (за счет этого реализуется противоаллергическое действие), улучшает состояние слизистой оболочки и способствует ее регенерации. Молочная кислота способствует восстановлению естественного уровня pH и поддержанию нормальной микрофлоры [23].

Благодаря перечисленным свойствам Панавир нормафлор интим спрей можно отнести к гигиеническим средствам первой линии у пациенток с факторами риска нарушений микробиоценоза генитального тракта.

Цель исследования — оценить эффективность применения Панавир нормафлор интим спрея у пациенток с нарушениями микробиоценоза вульвы и влагалища.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 40 женщин возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 30,52±6,83 года) с жалобами на выделения и зуд в области вульвы и влагалища.

Для определения уровня pH влагалищных выделений, полученных из зеркала, использовали индикаторные полоски со шкалой от 3,0 до 7,5. При микроскопии мазки окрашивали по Граму и оценивали по шкале Ньюджента.

Для определения качественно-количественного состава представителей нормальной и условно-патогенной биоты использовали тест-систему с набором реагентов «Фемофлор». Состоянию нормоценоза соответствовало нормальное количество лактобактерий и их равное соотношение с общей бактериальной массой, умеренному дисбиозу — умеренное снижение нормофлоры и присутствие УПМ в концентрациях выше пороговых значений, выраженному дисбиозу — выраженное снижение нормофлоры. Помимо этого, определяли ДНК ВПГ 1-го и 2-го типов, вируса Эпштейна—Барр, ЦМВ.

Тактика ведения женщин базировалась на результатах оценки клинических симптомов, данных инструментальных и лабораторных методов исследования.

При выборе антибактериальных препаратов учитывали этиологический спектр возбудителей. Разовые и курсовые дозы этиотропных препаратов назначали в соответствии с регламентирующими нормативными документами.

Для терапии цервицитов и вагинитов, ассоциированных с Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, рекомендовали доксициклина моногидрат по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней или джозамицин по 500 мг 3 раза в сутки перорально в течение 10 дней. Лечение рецидивирующего кандидозного вульвовагинита проводили по схеме: флуконазол 150 мг 1 раз в 4 дня, при бактериальном вагинозе назначали метронидазол 500 мг 2 раза в сутки 7 дней. Пациентки с генитальной герпетической инфекцией получали валацикловир 500 мг 2 раза в сутки 5 дней [24].

В комплексной терапии всем больным на фоне и после лечения рекомендовали Панавир нормафлор интим спрей по 2—3 дозы на вульву и во влагалище 1 раз в сутки после гигиенических процедур, а также после половых актов, посещения бассейна и спортивных занятий в течение 60 дней с перерывом 3 дня перед контрольным визитом.

Терапевтическую эффективность оценивали на основании динамики клинической картины (устранение жалоб и клинических проявлений) и лабораторных показателей (нормализация результатов бактериоскопического и молекулярно-генетического исследований).

Расчет статистических данных осуществляли на персональном компьютере с использованием пакета программ SPSS Statistica 16.0, Microsoft Office Excel 2019.

Результаты

Более половины женщин (25/62,5%), принявших участие в исследовании, находились в активном репродуктивном возрасте (18—29 лет) (табл. 1).

Таблица 1. Возрастная характеристика респонденток

Анализ данных семейного положения показал, что 27 (67,5%) больных не состояли в браке. Одновременно с этим 36 (90%) пациенток отметили более 3 половых партнеров в течение половой жизни, что является фактором риска для развития нарушений микробиоценоза влагалища.

Результаты клинического обследования больных до и после терапии

Клинические характеристики больных до и после лечения представлены в табл. 2.

Таблица 2. Жалобы и данные объективного осмотра женщин до и после лечения

Примечание. * — различия достоверны по отношению к показателям до лечения при p<0,05.

Основной жалобой, предъявляемой всеми женщинами, являлись выделения из половых путей, 27 (67,5%) женщин отмечали зуд/жжение в области гениталий и неприятный запах выделений. Нередкой жалобой являлся дискомфорт во влагалище и в области вульвы — у 29 (72,5%) больных, а также болезненность во время половых контактов (диспареуния) — у 15 (37,5%) больных, что значительно снижало качество жизни больных и приводило к нарушениям сексуальной функции.

При осмотре в зеркалах регистрировали следующие объективные симптомы: умеренные или обильные гомогенные выделения в боковых и заднем своде влагалища и/или из цервикального канала (37/92,5%), гиперемия и отечность слизистой оболочки влагалища и наружного зева шейки матки (19/47,5%), гиперемия и отечность внутренней поверхности больших половых и малых половых губ и входа во влагалище (18/45%). Вышеперечисленные данные клинические осмотра наряду с жалобами соответствовали воспалению в нижних отделах урогенитального тракта.

В результате терапии с применением Панавир нормафлор интим спрея на фоне стандартных схем лечения и в течение последующих 2 мес больные отмечали выраженную положительную динамику (см. табл. 2). Последняя заключалась в достоверном устранении субъективных симптомов как через 30, так и через 60 дней по сравнению с данными до лечения. Так, к концу курса терапии жалобы на выделения и запах сохранились лишь у 4 (10%) женщин, на зуд/жжение и дискомфорт во влагалище и в области вульвы — у 5 (12,5%) женщин, на диспареунию — у 2 (5%) женщин. Данная симптоматика коррелировала с объективными клиническими признаками.

Следует отметить, что у ²/₃ больных, участвовавших в исследовании, наблюдали рецидивы выделений и дискомфорта в течение 1—2 мес после лечения, проводимого по поводу нарушений микробиоценоза, в то время как назначенный курс способствовал нормализации выделений и устранению дискомфортных ощущений в области наружных половых органов.

Определение pH влагалищного отделяемого до лечения показало щелочную реакцию на уровне 5,0 у 17 (42,5%) женщин, на уровне 5,5 — у 9 (22,5%) женщин, на уровне 6,5 — у 14 (35%) женщин, что свидетельствовало об отсутствии нормальной (слабокислой) реакции выделений у всех респонденток. Через 1 мес после лечения pH<4,5 наблюдали у 38 (95%) женщин (p<0,05), pH 5,0 — у 2 (5%) женщин (p<0,05); через 2 мес слабокислый уровень pH<4,5 зарегистрирован у 36 (90%) пациенток (p<0,05), pH 5,5 и 6,5 — у 4 (10%) пациенток (p<0,05) (см. рисунок).

Рис. Динамика pH-метрии до и после лечения.

Данные результатов микроскопического исследования и исследования с помощью тест-системы «Фемофлор» до лечения и после представлены в табл. 3.

Таблица 3. Результаты бактериоскопического и молекулярно-генетического исследований до и после лечения

Примечание. * — различия достоверны по отношению к показателям до лечения при p<0,05.

Данные микроскопического исследования соскоба из влагалища показали повышенное соотношение количества лейкоцитов и эпителиальных клеток — 1:1 у 32 (80%) женщин, 2:1 у 8 (20%) женщин, что свидетельствовало о наличии вагинита. В мазке из цервикса у всех обследованных признаков воспаления не выявлено. У 15 (37,5%) и 12 (30%) пациенток присутствовали соответственно «ключевые» клетки и мицелий грибов Candida.

Результаты молекулярно-генетического исследования с помощью тест-системы «Фемофлор» продемонстрировали отсутствие нормоценоза у всех женщин до лечения, что сопоставимо с клиническими данными и результатами pH-метрии. У 33 (82,5%) больных наблюдали сочетанное течение вагинита, вызванного УПМ вместе с вирусными инфекциями, в частности с герпесвирусной, цитомегаловирусной и ВЭБ, что в настоящее время наиболее часто встречается в клинической практике и о чем свидетельствуют данные литературы последних лет.

В контрольном исследовании через 28±3 дня после проведенной терапии нормоценоз (количество Lactobacterium spp. соответствовало количеству Bacteria) констатирован у 38 (95%) женщин, что достоверно выше по сравнению с данными до лечения; умеренный дисбиоз (количество Lactobacterium spp. несколько ниже количества Bacteria) отмечен у 2 (5%) пациенток (p<0,05). При микроскопии лабораторные признаки вагинита сохранялись лишь у 2 (5%) женщин. Через 57±3 дня отсутствие нарушений в составе микробиоты зафиксировано в 36 (90%) случаях (нормоценоз), у 4 (10%) больных сохранялся умеренный и выраженный дисбиоз (количество Lactobacterium spp. ниже количества Bacteria), при микроскопии вагинит зафиксирован у 4 больных.

В отношении тестируемых ДНК вирусов семейства герпесвирусов (ВПГ, ЦМВ, ВЭБ) отмечено достоверно статистически значимое уменьшение частоты обнаружения через 1 и 2 мес после лечения (p<0,05).

Выводы

1. Включение Панавир нормафлор интим спрея в состав комплексной терапии привело к нормализации клинико-лабораторных данных у 90% женщин.

2. Применение Панавир нормафлор интим спрея не привело к развитию нежелательных побочных явлений и/или аллергических реакций ни у одной пациентки.

Таким образом, Панавир нормафлор интим спрей зарекомендовал себя как средство интимной гигиены с хорошим профилем эффективности и безопасности и может рекомендоваться в комплексной терапии пациентам с инфекционными процессами различной этиологии и в монотерапии для профилактики нарушений микробиоценоза и реактивации вирусных инфекций в аногенитальной области.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.И. Чернова

Сбор и обработка материала: Н.И. Чернова, И.С. Задорожная

Статистическая обработка: И.С. Задорожная

Написание текста: Н.И. Чернова, И.С. Задорожная, М.И. Багаева

Редактирование: Н.И. Чернова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study: N.I. Chernova

Collecting and interpreting the data: N.I. Chernova, I.S. Zadorozhnaya

Statistical analysis: I.S. Zadorozhnaya

Drafting the manuscript: N.I. Chernova, I.S. Zadorozhnaya, M.I. Bagaeva

Revising the manuscript: N.I. Chernova

The authors declare no conflicts of interest.