Введение

Pruritus ani — латинский термин, означающий «зуд в анусе», неприятное кожное ощущение, симптомы которого характеризуются зудом различной степени вокруг анального отверстия [1]. Сопутствующие симптомы включают повреждение кожи, мокнутие, мацерацию, лихенификацию и суперинфекцию [2]. Впервые заболевание описано в Древнем Египте, и оно по-прежнему является частой жалобой многих пациентов дерматовенерологов и колоректальных хирургов [3]. Перианальный зуд (ПАЗ) часто является причиной тяжелого дистресса и нарушения сна из-за устойчивого к лечению цикла зуд—расчесы—зуд. Анальный зуд — распространенная проблема преимущественно идиопатической этиологии. Большинство вторичных причин можно разделить на дерматологические, аногенитальные, системные и психогенные. Для постановки точного диагноза важны качественный сбор анамнеза жизни и болезни пациента, осмотр и соответствующие лабораторные анализы. Специальное лечение назначают после выяснения причины, а для пациентов с идиопатическим анальным зудом лечение может осуществляться путем устранения первопричин и раздражителей, соблюдения общих мер по изменению образа жизни и активных мер лечения [4].

ПАЗ определяют как зуд, локализованный в области заднего прохода. ПАЗ встречается у 1–5% взрослого населения [5—8]. Мужчины заболевают чаще женщин, соотношении 4:1. Большинство пациентов относятся к возрастной группе 30–70 лет, особенно это касается возрастной группы 40–60 лет [7, 8].

Этиология и патогенез

Зуд был определен более 340 лет назад немецким врачом Самуэлем Хафенреффером как «неприятное ощущение, которое вызывает желание или рефлекс почесать». Зуд классифицируется как зудящий (кожный зуд —первичные дерматозы), нейропатический (зуд, возникающий в результате нейроанатомической дисфункции, например ущемление нервов), нейрогенный (возникающий в результате нейрохимического действия, например опиоидов) и психогенный [9]. Зуд может протекать в острой или хронической (продолжительностью более 6 нед) формах [10], может быть генерализованным, затрагивая всю кожу, или локализоваться в таких областях, как кожа головы, верхняя часть спины, руки и аногенитальная область. На Международном форуме по изучению зуда (IFSI) была предложена классификация, основанная на клинических признаках [10]. Первая группа (группа I — зуд на первично воспаленной коже) включает пациентов с основным дерматологическим заболеванием, вторая группа (группа II — кожный зуд на преимущественно невоспаленной коже) включает пациентов с системными заболеваниями, беременностью, лекарственным зудом, нейрогенными, невропатическими синдромами и психическими заболеваниями, к третьей группе (группа III — кожный зуд с хроническими вторичными царапинами, такими как узловатая почесуха) относятся пациенты с кожным зудом, вызванным комбинацией причин как первой, так и второй групп. Кроме того, зуд может быть результатом сосуществования нескольких заболеваний неустановленного происхождения.

Ощущение зуда передается неспециализированными свободными нервными окончаниями, расположенными вблизи дермо-эпидермального перехода. Передающие ощущение зуда полимодальные немиелинизированные С-волокна входят в дорсальный рог серого вещества спинного мозга, где синаптическим путем взаимодействуют с вторичными нейронами, передающими сигнал в контралатеральный спиноталамический тракт, и поднимаются к таламусу. Третичные нейроны передают ощущения зуда на уровень сознательного восприятия в коре головного мозга. Передняя поясная извилина и кора островка участвуют в распознавании ощущения зуда на сознательном уровне, в то время как премоторные области коры участвуют в намерении почесать [11].

Важные фармакологические медиаторы ощущения зуда включают гистамин, ацетилхолин, вещество P, пептид, связанный с геном кальцитонина (CGRP), опиоидные пептиды, протеазы, брадикинин, серотонин, фактор активации тромбоцитов, нейротрофины, простагландин E и цитокины [9, 12].

Различают гистамин-индуцированный и гистамин-независимый зуд. Первый вариант индуцируется механическим, термическим, электрическим или химическим раздражением безмиелиновых гистаминчувствительных периферических нервных волокон С-типа. Помимо этого, участие в передаче сигнала ощущения зуда также принимают и негистаминовые нервные волокна, в связи с чем антигистаминные препараты не уменьшают симптомы многих форм зуда. Зуд является одной из форм кожного анализатора, близкой к другим видам кожного чувства, таких как прикосновение или боль. Поэтому пациенты, страдающие от выраженного зуда, часто прибегают к облегчению симптомов путем тяжелых самоповреждений, в результате чего чувство боли замещает невыносимое чувство зуда [13].

Причины ПАЗ можно условно разделить на вторичные и идиопатические, причем от 25 до 75% случаев анального зуда вызвано идиопатическими причинами [3]. Вторичные причины ПАЗ делятся на инфекционные и неинфекционные. Наиболее распространенными аноректальными заболеваниями, связанными с анальным зудом, являются геморрой и анальные трещины. Кожные заболевания в качестве этиологического фактора включают контактный дерматит, красный плоский лишай, псориаз, себорейный дерматит, витилиго, плоскоклеточный рак, болезнь Педжета. Не следует упускать из виду и инфекции, вызванные бактериями и грибками. Лекарства, такие как тетрациклин, колхицин, хинидин, местные анестетики, неомицин, а также системные заболевания (диабет, лимфома, механическая желтуха, дисфункция щитовидной железы, лейкемия, хроническая почечная недостаточность и апластическая анемия) считаются причинными факторами. Некоторые исследования показали, что ПАЗ уменьшился в течение 2 нед после отказа от определенных продуктов, таких как помидоры, шоколад, цитрусовые, специи, кофе (как с кофеином, так и без кофеина), чай, кола, пиво, молоко и другие молочные продукты [15]. Психологические факторы, такие как тревожность, возбуждение и стресс также могут вызывать ПАЗ [16]. К другим причинам ПАЗ относятся недержание кала, чрезмерная влажность перианальной области, использование мыла, чрезмерная гигиена ануса, хроническая диарея и менопауза. Физические причины, такие как восковые ожоги, травмы от бритья и травмы из-за введения инородных тел, фекальные загрязнения, моча и пот, пояснично-крестцовая радикулопатия также могут быть триггерными факторами [17]. Этот обширный и иногда противоречивый список причин свидетельствует, что наше понимание этиологии и патогенеза зуда в области заднего прохода недостаточны.

Механизм возникновения анального зуда в большинстве случаев можно описать как цикл зуд—расчесы—зуд. В коже воспалительные клетки активируют сенсорные нервы, тучные клетки, фибробласты, макрофаги. Все вышеперечисленные клетки высвобождают медиаторы зуда, которые в дальнейшем усиливают воспаление. Сигнал зуда передается в головной мозг, вызывая чесательный рефлекс. Расчесы еще больше повреждают кожный барьер, усиливают воспаление. Т-лимфоциты и эозинофилы мигрируют в кожу, высвобождая медиаторы-пруритогены. В конечном счете происходит сенситизация чувствительных нервных волокон и снижается порог активации. Факторы роста, высвобождающиеся эозинофилами, обусловливают пролиферацию нервных волокон. Эти изменения повышают чувствительность кожи, которая становится еще более уязвимой по отношению к эндо- и экзогенным факторам. Пациентам трудно разорвать этот цикл, что усложняет лечение. Цикл зуд—расчесы—зуд приводит к нарушениям сна, концентрации внимания и процессов восприятия, ограничивая тем самым социальную активность пациентов [13].

Выявлено несколько провоцирующих факторов, которые могут действовать до или во время цикла зуд—расчесы—зуд (рис. 1) [14].

Рис. 1. Порочный круг зуд— расчесы—зуд и триггерные факторы его возникновения [14].

Первичный, или идиопатический, зуд выявляют, когда ни одна конкретная причина зуда не установлена. Самый распространенный фактор, связывающий большинство случаев идиопатического анального зуда — фекальное загрязнение. При дефекации кал и бактериальные ферменты усиливают раздражение, зуд и воспаление. Этот эффект подтвержден положительными кожными пластырями с использованием аутологичных фекалий [18]. Различные факторы питания приводят к изменению pH слизистой оболочки заднего прохода, что также может провоцировать зуд. Пациенты с идиопатическим зудом заднего прохода могут демонстрировать более низкие пороги межсфинктерной релаксации как часть ректально-анального ингибиторного рефлекса [14].

Клинические проявления

Главный симптом ПАЗ — непереносимое желание почесать перианальную область. Этот симптом может возникнуть в любое время, но чаще всего возникает после дефекации, особенно после жидкого стула, и перед сном. Некоторые пациенты также испытывают сильный зуд по ночам. Некоторым пациентам расчесывание может доставлять огромное удовольствие [14]. Пациенты могут отмечать ухудшение симптомов по разным причинам: во время или после дефекации, после вытирания перианальной области туалетной бумагой, без видимой механической причины в течение дня, ночью или в на фоне физической нарузки. [3]. Некоторые пациенты сообщают о стрессе и тревоге как о сопутствующих симптомах, усиливающих ПАЗ. В редких случаях пациенты связывают свои симптомы с потреблением определенной пищи, поэтому следует детально расспросить пациента об употреблении наиболее распространенных пищевых провокаторов болезни [3]. Поочередное исключение каждого из этих продуктов в течение 2 нед может помочь выявить триггерный фактор.

ПАЗ может вызывать заражение Enterobius vermicularis или острицами, особенно у детей. У пациентов женского пола может развиться анальный зуд по гинекологическим причинам. Хотя это бывает редко, у женщин в постменопаузе с признаками атрофического вагинита вместе с приливами из-за гормональных изменений симптомы могут быть нивелированы с помощью заместительной гормональной терапии [1].

Клинические проявления ПАЗ представлены на рис. 2 и 3.

Рис. 2. Клинические проявления перианального зуда у мужчины.

Рис. 3. Клинические проявления перианального зуда у женщины.

Кожные покровы анальной и перианальной зоны имеют общие особенности: во-первых, кожа здесь тоньше, чем на других участках тела; во-вторых, она содержит большое количество желез, особенно апокриновых; в-третьих, зуд локализуется в месте с обычно высокой концентрацией различных бактерий [11].

Диагностика

Пациентам с ПАЗ необходимо тщательное аноректальное обследование. Клинические данные могут быть весьма разнообразными и зависят не только от основной патологии, но и от шагов, предпринимаемых пациентом для облегчения симптомов. При визуальном осмотре может наблюдаться мацерация, эритема, шелушение или лихенификация кожи. Для оценки вторичных причин зуда необходимо также выполнение пальцевого ректального и аноскопического исследования. Больничный центр Вашингтона разделил зуд заднего прохода на 3 клинические стадии в зависимости от состояния кожи. На стадии 0 кожа выглядит нормальной, на 1 стадии кожа эритематозная, воспаленная, на 2 стадии — лихенифицированная, на стадии 3 — лихенифицированная, с эрозиями и изъязвлениями [3]. Поражения кожи при анальном зуде, вызванные пищей, часто имеют симметричную форму [1].

Ряд авторов утверждают, что ПАЗ часто выступал симптомом, связанным с другими патологиями толстой кишки. Таким образом, наличие длительного ПАЗ, не поддающегося медикаментозному лечению, должно насторожить врача о возможности неопластических образований толстой кишки [15].

Следует отметить, что, если потенциальная причина зуда не обнаружена в анамнезе пациента, целесообразно лечить пациента эмпирически и отложить посевы и биопсии на случай безуспешного лечения [3]. Однако, если клинические данные нетипичны и зуд в области заднего прохода не поддавался консервативному лечению в течение 2–3 нед, следует приложить усилия для выявления фоновых заболеваний, которые могли быть упущены из виду. Биопсийное исследование может внести ясность в причину ПАЗ.

Лабораторное обследование может не быть обязательным при первом посещении, но его следует проводить при появлении признаков или симптомов внутренних заболеваний [4]. Необходимо выполнить скрининговые лабораторные тесты, такие как общий анализ крови, тесты функции щитовидной железы, биохимический анализ крови (в частности, определение уровня глюкозы, мочевины, креатинина), тесты функции печени, исследование кала, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и соответствующий возрасту скрининг рака [5, 19]. Диагностический алгоритм ведения пациентов с ПАЗ представлен на рис. 4 [11].

Рис. 4. Диагностический алгоритм ведения пациентов с перианальным зудом [11].

Лечение

Лечение должно быть направлено на выявление основных заболеваний. У большинства пациентов с вторичным ПАЗ наблюдается улучшение после коррекции диеты. Как правило, в норме перианальная кожа должна быть сухой, чистой и иметь низкую кислотность. В частности, пациенты должны быть обучены очищать перианальную область водой после дефекации и избегать излишнего трения. Оптимально полностью отказаться от использования туалетной бумаги и различных влажных салфеток, содержащих посторонние примеси.

Анус следует высушить феном или осторожно промокнуть хлопковыми тампонами [1]. При пользовании биде лучше использовать теплую воду и воду с относительно низким давлением во избежание раздражения перианальной кожи [10]. В отношении одежды рекомендуется избегать нижнего белья, которое не может хорошо впитывать пот, и носить свободное хлопковое белье. Следует рекомендовать купание с синдетом вместо обычного мыла. Подушки сиденья из сетки, лозы или бисера рекомендованы людям, сидящим по несколько часов в день, чтобы уменьшить потоотделение [4]. Следует избегать раздражителей и аллергенов, таких как дезодоранты, духи, антисептики. Кроме того, при запоре или расстройстве дефекации могут помочь соответствующие слабительные средства, а также диета с высоким содержанием клетчатки. Перед сном используются седативные, антигистаминные препараты или трициклические антидепрессанты [4].

В качестве наружной терапии ПАЗ также используется активированная глицирризиновая кислота (АГК). АГК обладает выраженным противозудным свойством, поскольку прерывает цикл зуд—расчесы—зуд, индуцируемый веществом Р и агонистом рецепторов, активируемых протеазами (PAR-2), а также ингибирует синтез лейкотриена B4 (LTB4) в коже [20]. N. Imanishi и соавт. [21] установили, что АГК заметно ингибировала высвобождение гистамина из антиген-стимулированных тучных клеток крыс. Помимо этого, АГК может оказывать противовоспалительное действие посредством снижения синтеза избыточного оксида азота (NO), простагландина Е2 (PGE2), активных радикалов кислорода и подавления экспрессии провоспалительных генов путем ингибирования активности сигнального пути NF-kB и изоформ фосфоинозитид-3-киназы (PI3K) p110δ и p110y [22].

При легкой и средней степени зуда в области анального отверстия можно применять местные мази, такие как 1% мазь гидрокортизона [23]. Однако при улучшении состояния пациента следует прекратить использование топических ГКС и заменить их другими барьерными кремами, такими, например, как оксид цинка. В случаях тяжелого ПАЗ необходимо непродолжительное время использовать сильнодействующие стероиды. До сих пор не установлен четкий критерий продолжительности терапии наружными стероидами. R. Al-Ghnaniem и соавт. [24] сообщили, что применение 1% мази гидрокортизона для лечения ПАЗ привело к улучшению симптомов на 68% по сравнению с группой плацебо. Известно также, что такролимус, местный иммуносупрессор, может помочь в купировании зуда и в предотвращении атрофии кожи [25].

J. Lysy и соавт. [26] сообщили, что мазь с капсаицином 0,006% для местного применения применяли у 44 пациентов с неизлечимым ПАЗ, который не поддавался лечению ментолом 3 раза в день; у 31 пациента отмечено уменьшение симптомов зуда. Капсаицин — природный алкалоид, получаемый из красного перца чили. Его фармакологическое действие заключается в основном в истощении запасов вещества P (нейропептид) из сенсорных нейронов. Как правило, он используется для лечения ревматоидного артрита и невралгии. Капсаицин вызывает легкое ощущение жжения в перианальной области, но концентрация капсаицина 0,006%, а не 1% или 0,5% эффективна для облегчения зуда в области ануса без значительного жжения, связанного с более концентрированными препаратами. С тех пор, как A.N. Rygick в 1968 г. ввел внутрикожную инъекцию метиленового синего для лечения рефрактерного ПАЗ, предприняты различные попытки модификации этого лечения [27]. Механизм терапевтического воздействия метиленового синего заключается в повреждении нервных окончаний немиелинизированных С-волокон перианальной области [2], таким образом подавляется желание почесаться и нарушается порочный цикл зуд—расчесы—зуд [28]. Согласно исследованиям, о которых сообщалось до сих пор, хорошие результаты зарегистрированы у 64–100% пациентов, получавших метиленовый синий. Недавно проведенные исследования свидетельствуют, что внутрикожная инъекция 0,5–1,0% метиленового синего, смешанного с лидокаином и стероидом, дает хорошие результаты при лечении трудноизлечимого зуда в области ануса [29, 30]. В то же время есть несколько сообщений об осложнениях после инъекций, таких как снижение перианальной чувствительности, временное недержание кала и местные воспалительные реакции в области инъекции. Пациенты хорошо переносили данную процедуру и не имели серьезных осложнений [31]. Следовательно, эта методика применима для терапии неизлечимого ПАЗ [32].

Недавнее исследование показало, что 48 (77,4%) из 62 пациентов констатировали облегчение симптомов зуда после первой инъекции, в то время как 53 (85,5%) человека отметили улучшение после второй инъекции [2].

Клинический случай

Женщина, 34 года, обратилась к специалисту с жалобами на интенсивный зуд в перианальной области с клиническими проявлениями расчесов (рис. 5, а), продолжительность заболевания составляет несколько месяцев, ранее обращалась к другим специалистам без положительного эффекта от проводимого лечения. Рекомендован спрей Эпиген Интим (на основе АКГ) 3 раза в день в течение 10–14 дней, поскольку пациентка уже использовала местные кортикостероиды без стойкого эффекта от лечения. АГК обладает противовоспалительным и регенерирующим свойствами, способствует уменьшению дискомфорта и зуда в перианальной области. Кроме того, рекомендован гель для интимной гигиены Эпиген Интим, который может использоваться в качестве ежедневного ухода у пациента с зудом в перианальной области наряду с назначенной лекарственной терапией. Молочная кислота поддерживает физиологический pH и естественную микрофлору слизистых оболочек половых органов. Важно отметить, что гель Эпиген Интим имеет слабокислый уровень pH (6,0), близкий к нейтральному уровню. В связи с этим гель для интимной гигиены не вызывает жжение и дополнительный зуд травмированной расчесами и трещинами кожи и слизистых оболочек по сравнению с другими средствами для интимной гигиены, которые часто используют женщины.

На рис. 5, б продемонстрирован положительный эффект после 14-дневной терапии (АГК) у пациентки.

Рис. 5. Клинический случай перианального зуда до (а) и после (б) лечения.

Таким образом, применение препарата с АГК позволяет разорвать порочный круг зуд—расчесы—зуд благодаря прямому противозудному действию и уменьшить потребность в расчесывании. В качестве преимуществ АГК перед другими описанными методами лечения ПАЗ следует указать высокое регенерирующее действие, отсутствие ограничения по длительности применения и отсутствие побочных явлений в виде жжения или иных неприятных ощущений в перианальной области.

Заключение

Перианальный зуд — распространенное заболевание со множеством причин и провоцирующих факторов. После того как инфекционная, неопластическая и аноректальная патология исключены, зуд в области заднего прохода следует рассматривать как идиопатический, а терапия должна быть направлена на надлежащую анальную гигиену, минимизацию травмирования кожи. Для получения успешных результатов лечения анального зуда в первую очередь следует правильно информировать пациентов о течении болезни, стратегиях лечения и возможности рецидива.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.