Увеличение количества выпадающих в день волос до 15% называется телогеновым выпадением. Признак может рассматриваться как один из симптомов синдромокомплекса либо являться самостоятельным нарушением роста волос, индивидуальный квалификационный номер в МКБ-10 L65.0.
В виде одного из симптомов телогеновая потеря волос встречается при андрогенетической алопеции (АГА); наряду с истончением волос периоды усиленной потери волос на голове настораживают пациента, заставляя его обратиться за помощью к дерматологу.
В соответствии с международными клиническими стандартами лечения АГА у женщин в большинстве стран мира основным лекарственным препаратом для наружной терапии является миноксидил 2%, который рекомендуется наносить на кожу головы 2 раза в день.
С целью оптимизации лечения АГА проведено многоцентровое открытое рандомизированное сравнительное неинтервенционное исследование по изучению преимущества, эффективности и переносимости лечения диффузного телогенового выпадения волос у женщин (включая I—II степень по Людвигу) комбинацией препаратов Пантовигар и миноксидил 2% раствор по сравнению с миноксидилом 2% раствором.
Исследовательские центры
— ГБУЗ города Москвы «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения города Москвы» (главный исследователь — А.Г. Гаджигороева);
— ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России (главный исследователь — А.А. Кубанов).
Материал и методы
В исследование включены только женщины в возрасте 18—45 лет, подписавшие информированное согласие, предъявляющие жалобы на потерю волос длительностью более 3 мес и/или на уменьшение плотности роста волос, женщины, у которых на фототрихограмме (ФТГ) в лобно-теменной области зафиксировано более 15% телогеновых волос и/или при дермоскопическом исследовании выявлен анизотрихоз 20% и более.
Критерии исключения: симптоматическая диффузная алопеция (с этой целью проводили скрининг уровня железа, ферритина, ОЖСС, СОЭ, Hb, TTГ), острая лихорадка, инфекционные заболевания или хирургические вмешательства в течение 6 мес до начала исследования, аутоиммунные болезни, в том числе гнездная или рубцовая алопеция, заболевания печени, почек или нарушение обмена веществ, тяжелые сопутствующие заболевания, например СПИД, злокачественные новообразования; трансплантация волос, беременность или кормление грудью в течение 6 мес до включения в исследование, другие воспалительные заболевания кожи головы, лечение препаратами, способными стимулировать рост волос в течение 3 мес до включения в исследование, прием лекарственных препаратов, вызывающих потерю волос, например антикоагулянтов, цитостатиков и др.; неспособность или нежелание выполнять требования протокола, включая подписание информированного согласия, а также несоблюдение графика визитов.
Для исключения гиперандрогенной алопеции на фоне поликистоза яичников, адреногенитального синдрома, опухолей с андрогенной активностью проводили скрининг уровня тестостерона, глобулина, связывающего половые гормоны, индекса свободного тестостерона, дигидроэпиандростерона сульфата, 17-оксипрогестерона, лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона.
Всем пациенткам проводили оценочные диагностические тесты в виде ФТГ (определяли долю телогеновых волос, плотность волос на 1 см2, средний диаметр волос и долю анизотрихоза) и обзорной фотографии до начала лечения, спустя 4 мес и после 6 мес лечения.
Критерии эффективности. Лечение считалось эффективным в случае:
— снижения телогеновых волос до 15% и менее;
— увеличения анагеновых волос;
— увеличения среднего диаметра волос;
— уменьшения доли веллюсных волос.
Дополнительным критерием эффективности считалось видимое увеличение густоты волос на обзорной фотографии.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием параметрических и непараметрических методов в приложении программы BioStat.
Объем выборки определяли по номограмме [1] с учетом следующих входных параметров: статистическая мощность исследования 0,8; уровень статистической значимости 0,05; величина стандартизованного различия исследуемых статистических параметров в сравниваемых группах принята равной 1.
Результаты
В исследование рандомизированы 74 практически здоровые женщины с диагнозом андрогенетическая алопеция — АГА (выпадение волос по женскому типу I—II степени по Людвигу), средний возраст составил 31,8±6,9 года, в группе пациентов, включенных в полный анализ (FAS), средний возраст составил 31,5±7,11 года. Больные 1-й и 2-й групп были сопоставимы по полу и возрасту, средний возраст пациенток в 1-й группе составил 30,4±6,79 года, во 2-й — 32,6±7,36 года (табл. 1).
Таблица 1. Распределение пациенток по возрасту, годы (M (SD))
| Пациентки | 1-я группа (Пантовигар + миноксидил) (n=37) | 2-я группа (миноксидил) (n=37) | Всего (n=74) |
| Рандомизированные и получившие терапию (популяция SES) | 31,0 (6,64) | 32,7 (7,14) | 31,8 (6,90) |
| Включенные в полный анализ (FAS) | 30,4 (6,79) | 32,6 (7,36) | 31,5 (7,11) |
Примечание. M — среднее, SD — стандартное отклонение.
Пациентки распределены в 2 группы методом блоковой рандомизации: в 1-ю вошли 37 пациенток, которым лечение проводили комбинацией Пантовигара с миноксидилом 2% раствором, во 2-ю — 37 пациенток, леченных миноксидилом 2% раствором. Продолжительность лечения в обеих группах составила 6 мес, наблюдения — 9 мес.
В обоих исследовательских центрах в клиническое исследование были включены по 37 пациенток. В группу полного анализа в ГБУЗ «МНПЦДК ДЗМ» вошли 30 пациенток (выбыли из исследования 7), в ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России — 31 пациентка (выбыло из исследования 5, исключена из группы в связи с нарушением протокола 1).
Все пациентки соответствовали критериям включения, и у всех отсутствовали критерии невключения в исследование.
Сравнение начальных характеристик изучаемых групп (параметров ФТГ) с использованием t-критерия Стьюдента не выявило достоверных различий по исследуемым показателям (табл. 2).
Таблица 2. Исходные параметры фототрихограммы (FAS)
| Критерий | Группа | n | M | SD | p по сравнению со 2-й группой |
| Доля телогеновых волос, % | 1-я | 30 | 31,5 | 9,7 | 0,76 |
| 2-я | 31 | 32,4 | 13,1 | ||
| Плотность роста волос | 1-я | 30 | 274,5 | 83,9 | 0,05 |
| 2-я | 31 | 235,5 | 64,8 | ||
| Диаметр волос | 1-я | 30 | 50,5 | 8,1 | 0,47 |
| 2-я | 31 | 52,4 | 11,9 | ||
| Доля веллусных волос, % | 1-я | 30 | 29,5 | 13,9 | 0,71 |
| 2-я | 31 | 30,8 | 12,3 |
Примечание. M — среднее, SD — стандартное отклонение, p — t-критерий Стьюдента.
Таким образом, исходя из данных первичного обследования, проведенного пациенткам перед назначением терапии, исследуемые группы сформированы однородно: пациентки, рандомизированные в указанные группы, имели близкие по значению исходные характеристики.
Эффективность терапии
Для оценки первичного критерия эффективности доли пациенток, ответивших на лечение, во время повторного визита использовались 4 критерия оценки динамики роста волос по результатам фототрихограммы (TrichoScience). Наличие у пациентки хотя бы одного из перечисленных критериев: уменьшение доли телогеновых волос до 15% и ниже, повышение густоты роста волос, увеличение среднего диаметра волоса, уменьшение доли веллусных волос по сравнению с исходными показателями — свидетельствовало об ответе на лечение.
Снижение телогеновой потери волос при моно- и комбинированной терапии
При оценке лечения клинические изменения наблюдали в каждой из групп. Доля ответивших на лечение составила 97% для 1-й и 2-й групп.
В начале исследования средние пропорции телогеновых волос были сопоставимы в обеих группах лечения. Через 4 мес лечения обе группы продемонстрировали статистически значимое снижение доли телогеновых волос:
— 1-я группа (миноксидил + Пантовигар) — снижение доли телогеновых волос с 31,5±9,72 до 18,9±13,5% (p=0,00001);
— 2-я группа (миноксидил) — снижение доли телогеновых волос с 32,4±13,13 до 21,5±11,89% (p=0,0006).
При этом между обеими группами не наблюдалось статистически значимой разницы в снижении доли телогеновых волос (p=0,45). Снижение доли волос в стадии телогена до менее 15% отмечалось у 18 (60%) пациенток 1-й группы, во 2-й группе ответили на лечение до нормализации выпадения волос 9 (29%) пациенток (p=0,03) (табл. 3).
Таблица 3. Распределение пациентов, ответивших на лечение, %
| Пациентки | 1-я группа (Пантовигар + миноксидил) (n=30) | 2-я группа (миноксидил) (n=31) | p по сравнению со 2-й группой | 95% ДИ | ||
| абс. | % | абс. | % | |||
| Ответившие на лечение | 29 | 97,0 | 30 | 97,0 | 0,49 | [-0,16<μ<0,16] |
| Не ответившие на лечение | 1 | 3,0 | 1 | 3,0 | ||
| Доля телогеновых волос, % | ||||||
| Ответившие на лечение | 18 | 60,0 | 9 | 29,0 | 0,03 | [0,06<μ<0,54] |
| Не ответившие на лечение | 12 | 40,0 | 22 | 71,0 | ||
| Плотность роста волос | ||||||
| Ответившие на лечение | 22 | 73,0 | 22 | 71,0 | 0,95 | [–0,12<μ<0,32] |
| Не ответившие на лечение | 8 | 27,0 | 9 | 29,0 | ||
| Диаметр волос | ||||||
| Ответившие на лечение | 17 | 57,0 | 22 | 71,0 | 0,37 | [–0,34<μ<0,14] |
| Не ответившие на лечение | 13 | 43,0 | 9 | 29,0 | ||
| Доля веллусных волос | ||||||
| Ответившие на лечение | 21 | 70,0 | 22 | 71,0 | 0,84 | [–0,26<μ<0,26] |
| Не ответившие на лечение | 9 | 30,0 | 9 | 29,0 | ||
Примечание. Значение p — χ2-тест, 95% ДИ — 95% доверительный интервал.
Повышение густоты волос
Изменение густоты волос в результате лечения отмечено в обеих группах. В 1-й группе лечение привело к изменению густоты волос у 22 (73%) пациенток, у 8 (27%) густота волос не изменилась, во 2-й группе эти изменения отмечены соответственно у 22 (72%) и 9 (29%) пациенток. Различия между группами по изменению густоты волос являются достоверно незначимыми (p=0,949).
Увеличение среднего диаметра волос
Увеличение среднего диаметра волоса в результате лечения отмечено у 17 (57%) женщин в 1-й группе, у 13 (43%) этот параметр не изменился. Во 2-й группе ответили на лечение 22 (71%) пациентки, у 9 (29%) женщин лечение к утолщению волос не привело. Изменения диаметра волос в 1-й и 2-й группах сопоставимы, достоверных различий не установлено (p=0,37).
Снижение доли веллусных волос
Снижение доли веллуса наблюдалось у пациенток обеих групп: в 1-й группе данный показатель изменился у 21 (70%) пациентки, во 2-й — у 22 (71%). Не ответили на лечение 9 (30%) женщин в 1-й группе и 9 (29%) женщин во 2-й группе. Снижение доли веллуса в 1-й и 2-й группах сопоставимо и достоверно не различается (p=0,843).
Таким образом, детальное изучение отдельных параметров первичного критерия эффективности показало, что статистически значимое (p<0,05) преимущество терапии, проводимой в 1-й группе (комбинация Пантовигара с миноксидилом 2% раствором), по сравнению со 2-й группой (миноксидил 2% раствор) после 4 мес лечения получено по показателю нормализации доли телогеновых волос: в 1-й группе 60% пациенток ответили на лечение, во 2-й — 29%. При оценке остальных параметров ФТГ достоверных различий между исследуемыми группами не получено (см. табл. 3).
По данным дополнительного критерия эффективности — фотодокументирования — исходно пациентки обеих групп были сопоставимы по выраженности клинических проявлений АГА.
После 4 мес лечения уменьшение выраженности алопеции наблюдалось в обеих группах: в 1-й группе доля пациенток с I—II степенью поредения волос по Людвигу уменьшилась статистически достоверно (p=0,02), во 2-й группе отмечена положительная динамика этого показателя на уровне выраженной тенденции (p=0,054) В 1-й группе было 10 (33,3%) пациенток с признаками клинического выздоровления, что в 2 раза больше, чем во 2-й группе, — 5 (16,1%), однако статистически значимых различий между группами не выявлено (p=0,15) (рис. 1).
Рис. 1. Результаты фотодокументирования в динамике.
Таким образом, при анализе результатов дополнительных критериев эффективности в виде обзорной фотографии продемонстрировано преимущество терапии, проводимой в 1-й группе (комбинация Пантовигара с миноксидилом 2% раствором). Обзорные фотографии, сделанные до и после лечения, представлены на рис. 2.
Рис. 2. Обзорные фотографии — до (а) и после лечения (б).
Обсуждение
Наиболее распространенной причиной выпадения волос у лиц обоих полов является АГА, характеризующаяся выпадением волос по определенному типу у мужчин (мужской тип потери волос) и у женщин (женский тип потери волос). Но на ранних стадиях клиническая картина может быть не столь очевидной, и пациенты будут жаловаться на диффузное выпадение волос. Такая ситуация гораздо более характерна для женщин [2] Применение миноксидила при АГА общепризнано и распространено, однако в практической работе зачастую возникают трудности, поскольку пациенты по-прежнему жалуются на выпадение волос, несмотря на очевидный их рост на фоне лечения миноксидилом.
Для роста волос и производства их кератинов необходимы аминокислоты. Правильно сбалансированного питания вполне достаточно для поддержания активного роста волос. При этом ряд исследований подтверждает, что применение нутриентов статистически значимо повышает плотность волос и их количество в стадии анагена [3, 4]. Между тем применение в клинической практике различных препаратов из группы нутриентов с целью оптимизации лечения АГА до настоящего времени не имело доказательств эффективности. Мы поставили своей целью изучить эффективность комбинированного лечения Пантовигаром и миноксидилом у пациенток с АГА по сравнению с монотерапией миноксидилом. Активные субстанции Пантовигара представлены ингредиентами: дрожжи медицинские 100 мг, тиамина мононитрат 60 мг, кальция пантотенат 60 мг, цистин 20 мг, парааминобензойная кислота 20 мг, кератин 20 мг. Каждая из представленных аминокислот, а также комплекс витаминов группы В в дрожжах медицинских — это необходимый компонент для построения волосяного волокна.
Механизм влияния Пантовигара на рост волос до конца неизвестен, однако предполагается его роль в инициации и поддержании анагенового роста волоса. Многочисленные клинические и постмаркетинговые исследования Пантовигара продемонстрировали статистически значимое уменьшение телогеновых волос в группе лечения по сравнению с плацебо [5—7]. Более того, клинические исследования показали улучшение структуры волос и их цвета после 3-месячного курса лечения Пантовигаром [8].
Возможно, одним из основных механизмов положительного влияния Пантовигара на рост волос является его антиоксидантная защита, что обусловлено содержанием в нем ингредиентов, необходимых для восстановления механизмов антиоксидантной защиты волос. Один из активных ингредиентов — серосодержащая аминокислота L-цистеин. Именно этот продукт обеспечивает восстановление антиоксидантных свойств в ткани волоса, поскольку является структурным компонентом глутатиона — мощного клеточного эндогенного антиоксиданта, который не только защищает здоровые ткани от свободных радикалов и последствий окислительного стресса, но и в целом определяет восстановительный потенциал внутриклеточной среды. Если в результате длительного окислительного стресса истощились запасы глутатиона, то дополнительное поступление в организм цистеина способно обеспечить его дополнительный синтез [9]. Помимо свойства улучшения антиоксидантной защиты L-цистеин участвует в восстановлении барьерной функции мембран клеток в случае их повреждения. Входящая в состав Пантовигара парааминобензойная кислота, в свою очередь, усиливает антиоксидантные эффекты L-цистеина; она также усиливает интенсивность цвета волос, вызывает их потемнение и способствует профилактике поседения волос. Витамин В1 улучшает нервную проводимость, вместе с D-пантотенатом кальция (витамином В5) увеличивает деление клеток и стимулирует рост волос.
В целом требуется значительное количество белка для производства волосяного волокна. В случаях прогрессирующей потери волос, сопровождающейся миниатюризацией волосяного фолликула, применение Пантовигара может быть эффективным дополнением к лечению миноксидилом, который способен увеличить густоту волос и снизить процент веллусных волос. Пантовигар способствует продлению фазы анагена, повышая эффективность восстановления волос на голове.
Результаты проведенного исследования доказали преимущества комбинированной терапии, при которой увеличение доли пациентов с нормализацией телогена до 15% и менее, было статистически значимым по сравнению с числом пациентов, применявших монотерапию миноксидилом — 60% и 29% соответственно (p=0,03), кроме того, при комбинированной терапии отмечено статистически значимое уменьшение доли пациентов с клиническими признаками алопеции (p=0,02).
Полученные результаты позволяют рассматривать Пантовигар как эффективное адъювантное средство лечения АГА и рекомендовать его использование в составе комплексной терапии андрогенетической алопеции с целью быстрого прекращения потери волос.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.