Гнойный гидраденит: вопросы патогенеза, оценочные шкалы, лечение (часть 2)

Хронический гнойный гидраденит (ХГГ) — заболевание мультифакторное, с хроническим рецидивирующим течением [1]. Апокриновые железы, вовлеченные в патологический процесс при ХГГ, начинают функционировать в пубертате. Ранее некоторые железы, например в ареолах, считали модифицированными апокриновыми железами, теперь признано, что все они являются истинными апокринами [2].

Точный патогенетический механизм заболевания остается неясным. Возможные причины ХГГ связаны с генетическими, экологическими, эндокринными и микробиологическими факторами. В нескольких исследованиях указано на более высокие показатели заболеваемости у курильщиков (70—90%), а также отмечена корреляция между индексом массы тела с тяжестью течения ХГГ. Также одной из причин воспалительного процесса считают некоторые бактерии и их ассоциации, выделяемые из очагов поражения. Тем не менее ХГГ не является классическим инфекционным заболеванием, так как до сих пор не ясно, какая роль в патогенезе отведена бактериям: первичная или вторичная [3]. В настоящее время растет число научных публикаций об этом аспекте заболевания.

Гистологическая картина при ХГГ варьирует. Так, по данным G. Jemec и соавт. [4], при исследовании 60 образцов биопсийного материала лишь в 17 из них отмечена фолликулярная окклюзия, при этом в подмышечной области апокриновые железы вовлекались в воспалительный процесс чаще, чем в паховой. В других исследованиях биопсийного материала показано наличие окклюзии волосяного фолликула вследствие гиперкератинизации, что вело к его расширению, формированию узелков или кист и, в конечном итоге, к разрыву тканей с образованием синусов, фистул и фиброзу [5]. Возможно, гетерогенность гистологической картины и обусловливает трудности в лечении ХГГ.

Дерматологи и хирурги обычно устанавливают диагноз ХГГ на основании характерной локализации и клинической симптоматики, но, к сожалению, часто с длительной диагностической задержкой, когда заболевание приобретает уже III—IV степень тяжести. В среднем время от начала заболевания до установления диагноза занимает около 7 лет [6]. Установлено, что больные обращаются к врачам разных специальностей (хирурги, дерматологи, урологи, проктологи, иммунологи, гомеопаты), длительное время занимаются самолечением, что также способствует позднему диагностированию и отсрочке своевременного адекватного лечения, и, в конечном итоге, утяжелению клинической картины и ухудшению качества жизни.

Выделяют три основных диагностических критерия ХГГ [7]:

1) типичная анатомическая локализация очагов воспаления: подмышечные и паховые области (симметричное поражение);

2) типичные клинические симптомы: умеренный болевой синдром, глубокие узлы, конгломераты узлов, «тяжистая» инфильтрация тканей, абсцедирование, свищевые ходы с гнойным отделяемым, фиброз, рубцы;

3) рецидивирование и хроническое течение.

К дополнительным критериям относят наследственную предрасположенность, наличие ХГГ у родственников; пилоноидальный синус, нагноившуюся крестцово-копчиковую кисту в анамнезе; метаболический синдром, гипергидроз, курение. A. Jørgensen и соавт. [8] изучали клиническую картину у пациентов с различным индексом массы тела (ИМТ) и обнаружили фенотипическую неоднородность у лиц с высоким и низким ИМТ. Авторы акцентировали внимание на том, что эти два фенотипа могут отражать разную этиологию и прогноз, следовательно, требуют разного подхода к тактике ведения.

Для облегчения оценки выраженности клинической картины и степени тяжести процесса в мире используют различные оценочные шкалы, помогающие лечащему врачу выбрать оптимальный алгоритм терапии и тактику ведения пациента с гидраденитом.

В существующих европейских клинических рекомендациях [7] выбор того или иного метода лечения основывается на стадийном подходе, с учетом степени тяжести заболевания по H. Hurley. Позже были предложены другие оценочные шкалы, позволяющие врачу определять показания для терапевтического или хирургического метода лечения данного заболевания в зависимости от выраженности клинической картины.

В соответствии с классификацией по H. Hurley выделяют три степени тяжести ХГГ [9]:

— I степень тяжести характеризуется образованием одного или нескольких безболезненных или малоболезненных изолированных узлов и/или абсцессов, не склонных к острому прогрессированию и нагноению; фистулообразование и рубцевание отсутствуют;

— II степень тяжести — усиление воспалительного процесса, ограниченного одной локализацией, рецидивирующие узлы и абсцессы отграничены друг от друга, не сливаются, вскрываются, образуют свищевые ходы с гнойно-сукровичным отделяемым, некоторые элементы рубцуются;

— III степень тяжести — формируется диффузный конгломерат воспалительных инфильтратов, состоящий из сливающихся узлов и абсцессов, усиливается флюктуация, образуется множество сообщающихся между собой свищей, продолжается рубцевание; ограничения подвижности в суставах из-за боли иногда приводят к контрактурам.

Существует также более сложная система определения индекса тяжести ХГГ — модифицированная оценка Сарториуса, которая предполагает количественный подсчет баллов в зависимости от наличия основных клинических параметров заболевания: число вовлеченных в процесс определенных анатомических зон, количество болезненных узлов, абсцессов, свищевых ходов с гнойным отделяемым, рубцов, поверхностных гнойничков и фолликулитов, расстояние между поврежденными участками, наличие здоровой кожи в очаге поражения [10].

Некоторые авторы [11] используют критерии «Общей врачебной оценки тяжести ХГГ» (HS-PGA). Минимальная степень — один или несколько невоспаленных, безболезненных узлов; легкая степень — 1—4 воспаленных образования, один абсцесс или свищ; средняя степень — менее 10 воспалительных элементов, 1—5 абсцессов и свищей; тяжелая степень — более 10 узлов, 2—5 абсцессов и свищей; очень тяжелая степень тяжести — более 5 абсцессов и свищей.

Существует также шкала оценки индекса тяжести HSSI в баллах: легкая степень — от 0 до 7 баллов, средняя степень — 8—12, тяжелая степень — 13 и более. При подсчете учитывают количество пораженных областей, болевой синдром, число воспалительных элементов, социализацию и т. д. [12, 13].

Для оценки ХГГ одной из последних разработана шкала клинического ответа гнойного гидраденита (HiSCR). Данная шкала была предложена при лечении ХГГ адалимумабом, показывает снижение на 50% и более количества воспалительных элементов и отсутствие признаков увеличения абсцессов или свищей при ХГГ в сравнении с исходным уровнем [14, 15].

Мультидисциплинарный подход к решению проблемы ХГГ обусловливает не только изучение степени тяжести и разработку оценочных шкал, но и анализ лабораторных показателей и выработку наиболее оптимальной тактики в лечении таких больных как дерматологами, так и хирургами. N. Yaşar и соавт. [16] акцентировали внимание на изменении гематологических параметров при ХГГ в зависимости от тяжести заболевания. Было установлено, что уровень гемоглобина был выше на стадии I, чем на стадии III, тогда как гематокрит, средний объем тромбоцитов, уровень концентрации корпускулярного гемоглобина и количество тромбоцитов не отличались при разных стадиях. Количество лейкоцитов и нейтрофилов было выше на III стадии, чем на II, а количество лимфоцитов было ниже на III стадии, чем на II. Данные изменения можно в дальнейшем использовать для оценки тяжести ХГГ.

Лечение ХГГ можно разделить на консервативное и хирургическое. К консервативным методам относят местную, системную и другие виды терапии. Учитывая влияние заболевания на качество жизни, следует уделять повышенное внимание психосоциальной адаптации пациентов. Рекомендации врача должны быть направлены и на снижение факторов риска заболевания. Поскольку курение и ожирение показывают самую сильную корреляцию с тяжестью патологического процесса, больным ХГГ следует рекомендовать отказ от курения и принятие мер по снижению массы тела [2].

В нашей стране подход к лечению ХГГ сходен с лечением глубоких пиодермий и определяется применением противовоспалительных и антибактериальных препаратов [17, 18]. В последних публикациях отечественных авторов показан положительный эффект от терапии ингибиторами ФНО-α, но, к сожалению, эти исследования единичны [19].

В европейских рекомендациях [20] антибиотики упомянуты как препараты первой линии в лечении ХГГ с учетом степени тяжести по H. Hurley. Однако антибактериальная терапия, тем более длительная, часто сопровождается осложнениями со стороны паренхиматозных органов. Кроме того, при невозможности видовой идентификации бактерий в культуре и определения чувствительности микрофлоры из очага поражения антибактериальная терапия может оказаться малоэффективной и вызвать лишь кратковременный эффект. Антибиотики, как правило, применяют при всех степенях тяжести ХГГ и в обязательном порядке в пред- и послеоперационнном периодах. Чаще всего это линкозамиды, тетрациклины, рифампицин, цефалоспорины и т. д.

От применения стероидных препаратов и дапсона отказались ввиду их невысокой клинической эффективности [21—24].

Терапия биологическими препаратами, блокаторами фактора некроза опухоли-α в отношении ХГГ эффективна, но имеет ряд ограничений: не применяется при тяжелых формах заболевания, обильном нагноении и абсцедировании, риске распространения инфекции, инициации иммуносупрессивной терапии, некоторых заболеваниях внутренних органов [25, 26]. Более тщательно изучен адалимумаб, который применяют в дозе 40 мг/нед [27]. Менее популярен этанерцепт, который показал малую эффективность при ХГГ [28].

Опубликованы результаты ряда исследований [29, 30] на небольшом клиническом материале о применении новых иммунных методов воздействия препаратом apremilast — молекулярным селективным ингибитором фосфодиэстеразы 4 (PDE4). Показана некоторая эффективность в лечении ХГГ.

Последние публикации показывают, что своевременное, раннее и широкое хирургическое иссечение гнойных очагов в лечении любых стадий ХГГ — наиболее эффективный способ достижения выздоровления, предотвращения осложнений и рецидивов и быстрого улучшения качества жизни пациентов [31—33]. Объем и вид хирургического вмешательства определяются индивидуально в соответствии с возрастом, степенью тяжести, локализацией воспалительного процесса и общим статусом пациента. Предоперационная подготовка важна, поскольку влияет на исход хирургического вмешательства и дальнейшее выздоровление. Z. Alharbi и соавт. [30] провели ретроспективный анализ 50 операций с широким хирургическим доступом у 32 пациентов, у 81,25% рецидивов после лечения не было.

Описаны и другие методы вмешательств при ХГГ: криоинсуффляция, ботулинотерапия, фотодинамическая терапия (ФДТ). Однако результаты разнородны и единичны [33].

Наряду с традиционными хирургическими методами используют лазерную хирургию. Довольно высокую эффективность показала абляция лазером на диоксиде углерода (CO₂). P. Hazen и соавт. [34] на примере 22 пациентов показали положительные результаты в лечении гидраденита с помощью длинноимпульсного неодимового диодного лазера на алюмоиттриевом гранате (Nd: YAG лазер) — 72,7 в сравнении с 22,9%.

В условиях возрастающего интереса к проблеме ХГГ в нашей стране ведется поиск новых медикаментозных средств и оптимальных хирургических методов лечения этого заболевания, создаются алгоритмы ведения пациента в зависимости от давности заболевания, локализации, степени тяжести и распространенности гнойно-воспалительного процесса, разрабатываются правила предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов с ХГГ.

Необходимым условием радикального иссечения очагов воспаления и успешности операции является тщательная предоперационная подготовка пациента. С целью максимального купирования перифокального воспаления, уменьшения гнойного отделяемого из свищей, отграничения инфильтратов от здоровой ткани, повышения общей сопротивляемости организма, нормализации температурной реакции, показателей периферической крови и иммунологических показателей проводятся антибиотико- и актинолизатотерапия, а также эвакуация гнойных масс с микроорганизмами из свищевых ходов путем промывания их растворами антисептиков [35, 36].

В нашей стране отсутствует единый алгоритм, который позволил бы определить показания для консервативного и хирургического лечения ХГГ. Изыскание новых методов лечения, а также разработка унифицированной клинической классификации, оценочных шкал являются актуальными задачами на современном этапе.

Таким образом, будущие исследования должны быть направлены на оптимизацию лечения.

Сведения об авторах

Бурова С.А. — https://orcid.org/0000-0003-0017-621X

Бородулина К.С. – https://orcid.org/0000-0001-7670-1450

Автор, ответственный за переписку: Бородулина К.С. —
e-mail: kristinaps2007@mail.ru