Системная красная волчанка (СКВ, болезнь Либмана—Сакса; лат. lupus erythematodes, англ. systemic lupus erythematosus) — системное аутоиммунное заболевание неустановленной этиологии, в основе которого лежит генетически обусловленное нарушение иммунорегуляторных механизмов, определяющее образование широкого спектра органонеспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и формирование иммунных комплексов, вызывающих иммунное воспаление в тканях различных органов. СКВ характеризуется генерализованным поражением микроциркуляторного русла и системной дезорганизацией соединительной ткани с кожными, суставными и висцеральными изменениями [1]. Распространенность СКВ составляет от 20 до 70 случаев на 100 тыс. женщин и варьирует в зависимости от расовой и этнической принадлежности: наиболее высокие показатели зафиксированы среди латиноамериканцев, афроамериканцев, африканцев, в том числе проживающих в Карибском бассейне, и азиатов [2]. Женщины детородного возраста страдают СКВ в 8—15 раз чаще мужчин; соотношение девочек и мальчиков снижается и составляет 3:1 [3—5].

Lupus — слово латинского происхождения, означающее «волк», используют еще со средневекового периода для обозначения различных кожных поражений, характеризующихся глубокими ранами, похожими на следы от укуса волка. В настоящее время точно неизвестно, кто первый назвал заболевание «системной красной волчанкой». До второй половины XIX века волчанку считали исключительно дерматологическим заболеванием. В 1872 г. венгерский дерматолог Moriz (Kohn) Kaposi четко разделил два типа lupus erythematosus:

1) дискоидная волчанка (ДКВ; discoid lupus, DLE) — кожное заболевание;

2) lupus erythematosus disseminatus et aggregatus — системное заболевание, характеризующееся анорексией, наличием подкожных узелков, артритов, лимфаденопатии и вовлечением ЦНС.

Скорее всего, СКВ была впервые идентифицирована в континентальных европейских странах. Этот факт подтверждается тем, что в 1904 г. немецкий дерматолог J. Jadassohn опубликовал описание случая СКВ со стойкими системными проявлениями, содержащее более 400 ссылок. Фактически, несмотря на мнение M. Kaposi о двух различных типах lupus, граница между ДКВ и СКВ полностью не определена, поскольку у некоторых пациентов ДКВ в дальнейшем может трансформироваться в СКВ, а кожные проявления СКВ могут быть схожи с таковыми при ДКВ. Более того, около половины пациентов с ДКВ имеют серологические аутоиммунные нарушения [6].

Среди триггерных факторов важнейшее место занимает ультрафиолетовое облучение. Ультрафиолетовые лучи приводят к индукции аутоиммунных процессов и нарушению аутотолерантности, потому что они вызывают апоптоз кератиноцитов, которые в свою очередь делают ранее скрытые пептиды доступными для механизмов иммунного надзора. Под влиянием ультрафиолетовых лучей происходит перемещение аутоантигенов, таких как Ro/SS-A, и связанных аутоантигенов La/SS-B и кальретикулина из места их нормальной локализации внутри эпидермальных кератиноцитов на поверхность клеток. Некоторые вирусы, например краснухи, цитомегаловирус и др., индуцируют поверхностную экспрессию Ro/SS-A и связанные с ним аутоантигены, вызывая индуцированный вирусами апоптоз. У 42% пациентов с ДКВ выявлены антитела к реовирусу. Симптомы, подобные красной волчанке, могут вызывать ряд факторов внешней среды, в частности силиконовые импланты грудных желез, пищевые добавки, содержащие аминокислоту L-канаванин, металлы (кадмий, ртуть, золото), кварц и трихлорэтилен. Причиной развития и обострения красной волчанки могут быть физические и психические стрессы [7—9].

Характерная особенность СКВ — многообразие дебютов, вариантов течения и клинических проявлений. Обычно болезнь начинается с одного или нескольких симптомов: необъяснимой лихорадки, похудения, анемии, артрита, поражения кожи, феномена Рейно, серозитов, почечной патологии, неврологических нарушений (судороги или хорея), рецидивирующих тромбозов. Клиническая картина в дебюте заболевания может разительно отличаться от описаний классического течения СКВ, что нередко вызывает диагностические затруднения. Неслучайно СКВ называют болезнью-хамелеоном или «великим имитатором болезней»: существует около полусотни заболеваний, требующих дифференциальной диагностики с СКВ, особенно на начальных стадиях [10].

Диагноз СКВ должен основываться на наличии клинических проявлений заболевания и данных лабораторного обследования. Для подтверждения диагноза требуется не менее 4 из 11 критериев American college of rheumatology (ACR, 1997; чувствительность 85%, специфичность 95%). В 2012 г. группа SLICC (Systemic lupus international collaborating clinics) пересмотрела критерии СКВ (чувствительность 97%, специфичность 84%) [11]. Диагноз устанавливают в случае подтверждения при биопсии волчаночного нефрита с антинуклеарным фактором (АНФ), а-ДНК или при наличии четырех критериев, один из которых обязательно должен быть иммунологическим (любой из а-ДНК, АНФ, а-SM, антитела к кардиолипину — a-KЛ, C3, C4) и один клиническим. Последние критерии GJ по диагностике СКВ (схема) являются высокочувствительными, однако их использование подразумевает наличие данных развернутого иммунологического анализа и морфологического исследования биоптата почки (при наличии нефрита), что весьма затруднительно.

СКВ присуще многообразие не только клинических проявлений, но и вариантов течения. Классификация СКВ включает определение варианта течения болезни в зависимости от характера ее начала (острое, подострое или первично-хроническое) [11].

Пациентка К., 52 лет, считает себя больной около 2 мес, когда впервые без видимой причины отметила появление высыпаний на коже разгибательной поверхности левой плечевой области, в связи с чем обратилась к дерматологу по месту жительства. Была диагностирована «токсикодермия» и даны рекомендации по лечению в амбулаторных условиях (десенсибилизирующая терапия, наружно-топические стероиды). На фоне проводимой терапии отмечены кратковременный эффект и частичный регресс высыпаний. Появление высыпаний связывает с назначенной терапией в хирургическом отделении ГБУЗ «ГКБ им. Ф.И. Иноземцева» ДЗМ, где находилась с диагнозом «острый отечный панкреатит» с 20.09.15 по 30.09.15. Ухудшение состояния произошло около 2 нед назад, когда больная отметила распространение высыпаний на кожу лица, шеи, туловища, конечностей. После повторного обращения к дерматологу госпитализирована в МНПЦДК филиал «Клиника им. В.Г. Короленко» с целью дообследования и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.

На момент осмотра патологический процесс на коже носит распространенный островоспалительный характер. Локализован на коже лица (рис. 1),

С целью проведения дифференциального диагноза между токсикодермией, синдромом Сенира—Ашера и эритематозом выполнено патоморфологическое исследование биоптата кожи. За время стационарного лечения пациентка получила обследование в объеме лабораторного скрининга крови и мочи, консультаций специалистов. В клиническом анализе крови от 19.10.15: эритроциты 2,86·10¹²/л; гемоглобин 79 г/л; тромбоциты 120·10⁹/л; лейкоциты 2,1·10⁹/л; палочкоядерные 2%; сегментоядерные — 56%; эозинофилы 3%; лимфоциты 36%; моноциты 3%; СОЭ 31 мм/ч. В клиническом анализе крови от 23.10.15: эритроциты 2,34·10¹²/л; гемоглобин 77 г/л; тромбоциты 127·10⁹/л; лейкоциты 1,8·10⁹/л; палочкоядерные 2%; сегментоядерные 50%; эозинофилы 2%; лимфоциты 32%; моноциты 14%; СОЭ 50 мм/ч. В общем анализе мочи: удельная плотность 1020, белок 0,3 г/л, кетоны — следы, эпителий плоский в умеренном количестве. В биохимическом анализе антистрептолизин-О — 232 МЕ/мл. Ввиду наличия эрозий взяты мазки-отпечатки на акантолитические клетки — не обнаружены. Анализ на волчаночные клетки (LE-клетки) — не обнаружены. Анти-dsDnA — 1000 МЕ/мл (референсные значения 0—25 МЕ/мл). С целью исключения синдрома Сенира—Ашера проведен иммуноферментный анализ для определения аутоантител к рекомбинантным антигенам (тест-системы Euroimmun ELISA) десмоглеину-1, десмоглеину-3 в сыворотке крови — отрицательно. Пациентка была консультирована психиатром — диагноз: «органическое поражение ЦНС. Эпилепсия с выраженным когнитивным снижением». Принимает вимпат по 1 таблетке (100 мг) 2 раза в день. Консультирована терапевтом — диагноз: «анемия средней степени тяжести. Лейкопения. Тромбоцитопения».

Заключение патоморфологического исследования. Эпидермис с паракератозом, выраженной атрофией, вакуолизацией цитоплазмы клеток базального слоя, эрозивными дефектами, покрытыми клеточным детритом с колониями кокковых микроорганизмов. В дерме отек, периваскулярные лимфогистиоцитарные с примесью нейтрофилов и плазматических клеток инфильтраты. Гистологические изменения более всего соответствуют красной волчанке. Данных за себорейную пузырчатку в пределах исследованного биоптата не обнаружено.

В стационаре до получения результатов патоморфологического исследования проводили лечение:

1) инъекционные препараты — преднизолон 120 мг + 0,9% раствор натрия хлорида 400,0 (внутривенно капельно с титрованием суточной дозы по схеме: 120 мг — № 2, 90 мг — № 5, 60 мг — № 2, 30 мг — № 2, до полной отмены); 0,1% раствор тавегила 2,0 внутримышечно № 10;

2) таблетированные препараты — аспаркам 1 таблетка 3 раза в день; дезал 5 мг утром; дюфалак 40 мл за 30 мин до завтрака; преднизолон 40 мг (8 таблеток — 5 утром и 3 в обед); левофлоксацин 250 мг 2 раза в день в течение 10 дней; омез 20 мг на ночь; кальций D₃-никомед 1 таблетка вечером; флуконазол 150 мг однократно;

3) наружная терапия — влажно-высыхающие повязки с хлоргексидином, акридерм гента мазь 2 раза в день (область груди); адвантан эмульсия 1 раз в день (лицо); дексаметазона крем 2 раза в день (на туловище, конечности); 1% раствор метиленового синего 1 раз в день (на экскориации).

Диагноз «cистемная красная волчанка» был подтвержден с помощью таких критериев СКВ (SLICC, 2012), как:

— клинические — отечные эритематозные бляшки на туловище;

— гематологические — лейкопения, тромбоцитопения;

— иммунологические — анти-dsDnA (выше референсных значений лаборатории).

С учетом клинико-лабораторных данных, обусловливающих тяжесть состояния пациентки, данных патоморфологического исследования, отрицательной динамики результатов лабораторного скрининга крови пациентка была переведена БСМП в ревматологическое отделение ГКБ № 52 с диагнозом «системная красная волчанка» с целью решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.

Таким образом, в данном случае возникла необходимость дифференциальной диагностики СКВ, синдрома Сенира—Ашера, токсидермии. Клиническая картина синдрома Сенира−Ашера включает в себя отдельные симптомы СКВ, истинной пузырчатки и себорейного дерматита. Наиболее часто первые симптомы заболевания возникают на коже лица, и лишь в дальнейшем очаги поражения появляются на туловище. Обычно в области щек или на спинке носа с переходом на прилегающие участки щек появляются эритематозные очаги с четкими границами, на поверхности которых имеются тонкие или рыхлые корочки серовато-желтого цвета. При мокнутии очаги поражения покрываются серовато-желтыми или коричневатыми корками. Подобные корковые наслоения возникают вследствие ссыхания экссудата, пузырей, которые образуются на очагах поражения или соседних с ними участках кожи. Пузыри обычно дряблые, с тонкой покрышкой, быстро вскрываются. Очаги поражения на лице существуют от нескольких месяцев до 5—7 лет. Лишь в дальнейшем происходит генерализация процесса и высыпания появляются на коже туловища, груди, межлопаточной области, паравертебральных участков.

СКВ нередко напоминает синдром Сенира—Ашера, отмечается сходная локализация на лице, появляются эритематозно-сквамозные высыпания. Особенно сложно провести дифференциальную диагностику этих дерматозов в случае изолированной локализации очагов эритематозной пузырчатки на волосистой части головы с развитием алопеции и рубцовой атрофии. В отличие от красной волчанки, при себорейной пузырчатке очаги поражения формируются вследствие образования быстро лопающихся дряблых плоских пузырей. Клиническое течение синдрома Сенира—Ашера не зависит от времени года, а СКВ обостряется в периоды максимальной инсоляции (в России — весной и летом). При распространенной форме себорейной пузырчатки отсутствуют капилляриты и другие симптомы системного эритематоза. При красной волчанке, в отличие от эритематозной пузырчатки, симптом Никольского отрицательный, отсутствуют акантолитические клетки, при гистологическом исследовании не обнаруживают подроговые щели и пузыри [12].

Развитие токсидермии можно было связать с приемом лекарственных препаратов. Однако перевод пациентки из хирургического стационара в дерматологический не сопровождался регрессом высыпаний на коже, процесс продолжал прогрессировать. Прием препарата вимпат по поводу диагноза «органическое поражение ЦНС. Эпилепсия с выраженным когнитивным снижением» также прерывался на время пребывания пациентки в хирургическом стационаре. Кроме того, процесс был ограничен открытыми участками кожного покрова, что в большей степени характеризует СКВ, чем токсидермию. Тем не менее необходимо учитывать, что некоторые анамнестические, клинические, лабораторные данные могут представлять определенные трудности при постановке диагноза [13, 14]. В частности, заболевания ЦНС могут иметь определенное сходство с неврологическими поражениями при СКВ [15].

Клинические и иммунологические проявления СКВ чрезвычайно многолики, вследствие этого возможна «имитация» клинической картины других заболеваний. Интерес данного наблюдения заключается в необходимости дифференциальной диагностики СКВ с синдромом Сенира—Ашера, токсидермией. Поиск возможных клинико-лабораторных предикторов обострений и неблагоприятного исхода, профилактика осложнений заболевания и проводимая терапия, координация работы врачей дерматологов и ревматологов способствуют улучшению качества жизни и прогноза пациента с данным дерматозом.

Сведения об авторах

Е.В. Лебедева — врач-ординатор филиала Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии ДЗМ «Клиника им. В.Г. Короленко». https://orcid.org/0000- 0002- 0824- 8444

М.В. Новосельцев — заведующий дерматовенерологическим отделением филиала Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии ДЗМ «Клиника им. В.Г. Короленко». https://orcid.org/0000-0002-2053-3096

А.Н. Львов — д.м.н., проф., руководитель отдела клинической дерматовенерологии и косметологии Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии ДЗМ. https://orcid.org/0000-0002-3875-4030

И.В. Хамаганова — д.м.н., проф. кафедры кожных болезней и косметологии ФДПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова». https://orcid.org/0000- 0003-2942- 8812

Автор, ответственный за переписку: Лебедева Екатерина Владимировна — ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия.
Телефон 8 (495) 770 09 50. e-mail: dre.lebedeva@mail.ru