В настоящее время аутоиммунную пузырчатку рассматривают как тяжелое заболевание кожи и слизистых оболочек, в патогенезе которого основную роль играют циркулирующие аутоантитела IgG к десмоглеинам -1 и -3 [1—3]. Эти белки относятся к кадгеринам, участвующим в клеточных взаимодействиях, направленных на сохранение формы клеток. Уровень акантолиза при аутоиммунной пузырчатке зависит от расположения десмоглеинов -1 и -3 в эпидермисе кожи и в слизистых оболочках [4—6]. Основу терапии аутоиммунной пузырчатки составляют системные глюкокортикостероиды. Наряду с высоким терапевтическим эффектом, назначение больших доз глюкокортикостероидных препаратов обусловливает разнообразные побочные эффекты, в том числе обострения хронических инфекционно-воспалительных процессов [7].

Пациентка Д., 57 лет, считает себя больной 2,5 года, когда впервые через 2 нед после плановой иммунизации против гепатита, А и В, кори отметила высыпания на слизистой оболочке полости рта, обильное слюноотделение, пенистые выделения из носовых ходов, покраснение конъюнктивы. Консультирована отоларингологом, терапевтом, стоматологом, под наблюдением которых находилась с диагнозами «ангина», «стоматит» и по рекомендации которых была проведена комбинированная терапия (внутримышечно цефтриаксон по 1 г ежедневно в течение 8 дней, полоскания полости рта антисептическими растворами, 20% раствор тетрабората натрия, дентальная паста солкосерил) без видимого эффекта. Отметила снижение массы тела на 15 кг, повышение температуры тела до 38 °C, увеличение объема гнойного отделяемого из носовых ходов, нарушение дыхания, в связи с чем по поводу язвенно-некротической ангины отоларингологом были назначены гомеопатические препараты, в результате чего состояние пациентки ухудшилось: она была госпитализирована в иммунологическое отделение, где по поводу токсической эритемы получала внутримышечно дексаметазон 8 мг, наружно раствор химотрипсина, антисептические растворы. Отмечалась положительная динамика. После выписки из стационара пациентка отметила появление свежих элементов на слизистой оболочке полости рта, по поводу чего обратилась к дерматологу. Были обнаружены акантолитические клетки, а пациентку госпитализировали в стационар филиала МНПЦДК ДЗМ «Клиника им. В.Г. Короленко». В условиях стационара вновь обнаружили акантолитические клетки, провели диагностику антител к антигенам буллезных дерматозов методом иммуноферментного анализа (ИФА), выявили положительные десмоглеин-1, -3. Больная получала терапию: внутримышечно раствор преднизолона (120 мг) с постепенным титрованием до полной отмены; внутрь преднизолон 50 мг/сут с постепенным снижением до 45 мг, препараты сопроводительной терапии. Выписана под наблюдение дерматолога по месту жительства с положительной динамикой кожного процесса в виде полной эпителизации эрозий в полости рта и рекомендациями приема преднизолона внутрь с постепенным снижением. Через 8 мес, когда произошел компрессионный перелом позвоночника, суточная дозировка преднизолона была снижена до 20 мг. В последующем, через 4 мес, в связи с появлением свежих высыпаний суточная доза преднизолона была увеличена до 30 мг. После стабилизации процесса суточную дозу преднизолона постепенно снизили до 20 мг. Затем, после перенесенного ОРВИ через 5 мес, суточная доза преднизолона вновь была повышена до 25 мг. Дерматолог по месту жительства направил пациентку на стационарное лечение в филиал МНПЦДК ДЗМ «Клиника им. В.Г. Короленко».

При поступлении в стационар патологический процесс носил распространенный островоспалительный характер, локализовался на коже надлопаточной области справа, правого верхнего века. На коже надлопаточной области справа имелся единичный эрозивно-язвенный очаг размером до 0,7 cм, покрытый серозно-геморрагической корочкой. Симптом Никольского — положительный. На слизистых оболочках процесс локализовался на внутренней поверхности левой буккальной области, твердого неба (рис. 1),

Дермографизм — красный; ногтевые пластины кистей рук и стоп, область суставов не изменены; при активных и пассивных движениях отмечалась болезненность на всем протяжении позвоночного столба.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины, факта обнаружения акантолитических клеток, положительных тестов на десмоглеин-1 и -3 поставлен диагноз вульгарная пузырчатка (пузырчатка обыкновенная L10/0).

Назначено лечение: внутрь преднизолон 40 мг ежедневно, флуконазол 150 мг 1 раз в 7 дней, нистатин 250 тыс. ЕД по 2 таблетки 2 раза в день (для рассасывания), 20% гель алюминия фосфата по 1 пакету 3 раза в день; парентерально раствор депротеинизированного гемодеривата крови телят 5,0 внутримышечно № 10, раствор цефтриаксона натриевой соли 2,0 внутримышечно № 7; наружно раствор бензилдиметил аммония хлорида моногидрата для полоскания полости рта 3 раза в день, 1% водный раствор метилтиониния хлорида 2 раза в день (на эрозии слизистой оболочки полости рта), холина салицилат и цеталкония хлорид гель (на эрозии слизистой оболочки полости рта), 20% раствор тетрабората натрия 3 раза в день (на эрозии слизистой оболочки полости рта).

Результаты биохимического и клинического анализа крови, мочи — в пределах нормы.

При бактериологическом посеве с эрозивного дефекта на слизистой оболочке полости рта получен рост Streptococcus constellatus+++ (чувствительный к цефазолину, цефуроксиму, азитромицину, левофлоксацину, пенициллину, бисептолу), Aerococcus urinae++ (чувствительный к цефазолину, цефуроксиму, левофлоксацину, фузидиевой кислоте, пенициллину).

Консультация гинеколога: постменопауза, спаечный процесс в малом тазу.

Консультация эндокринолога: стероидный сахарный диабет, компенсация. Стероидный остеопороз, тяжелого течения, осложненный компрессионными переломами позвонков Th₁₂ и L₁, деформационное изменение позвонка L₄. Ятрогенный синдром Иценко—Кушинга. Хронический аутоиммунный тиреоидит. Эутиреоз. Рекомендовано: метформин 500 мг после ужина, гликемический контроль, динамическое наблюдение.

Консультация ревматолога: вульгарная пузырчатка, леченная высокими дозами глюкокортикостероидов длительное время. Вторичный тяжелый остеопороз, осложненный множественными остеопоретическими переломами позвонков, ребер. Вторичный спондилоостеохондроз с дорсопатией грудного и поясничного отделов позвоночника. Начальные проявления полиостеоартроза. Рекомендовано: ношение корсета, при болях — нестероидные противовоспалительные препараты (мелоксикам 15 мг/сут или нимесулид 200—300 мг/сут или диклофенак 100—150 мг/сут или кетотифен 300 мг/сут после еды; местно — дополнительно мази/гели/кремы с диклофенаком, кетотифеном, нимесулидом и т. д. 3—5 раз в день); хондропротекторы (препараты хондроитина сульфата и/или глюкозамина сульфата курсами по 3—6 мес 2 раза в год); антирезорбтивные препараты постоянно (алендронаты или бифосфонаты или золендровая кислота); препараты кальция постоянно.

Консультация ЛОР-врача: расширение сосудов зоны Киссельбаха. Поражение ротоглотки на фоне основного заболевания. Рекомендовано: персиковое масло в нос по 5 капель 2 раза в день, полоскание ротоглотки с мирамистином 5—6 раз в день.

Консультация офтальмолога: пресбиопия обоих глаз, осложненная катаракта обоих глаз, ангиопатия сетчатки обоих глаз. Рекомендовано наблюдение и лечение офтальмологом по месту жительства.

В течение 22 дней пациентка хорошо переносила лечение, побочных реакций и нежелательных эффектов отмечено не было. На 23-й день стала предъявлять жалобы на сильный озноб, слабость, недомогание, выделения из половых путей. Пациентка отрицала половые контакты в течение последних 10 лет.

Объективно: температура тела 39,0 °С, частота сердечных сокращений 98 ударов в минуту. Сохранялись эрозивные дефекты на твердом небе, уздечке языка, подъязычных складках, на поверхности — налеты фибрина. Свежих высыпаний не обнаружили.

Анализ отделяемого из шейки матки, мочеиспускательного канала, влагалища: эпителий в значительном количестве, лейкоциты 80—100 в поле зрения, внутри- и внеклеточно в больших количествах обнаружены гонококки; гарднереллы, трихомонады отсутствовали. При полимеразной цепной реакции обнаружены гонококки.

Повторный осмотр гинеколога: хронический эндометрит, постменопауза, спаечный процесс в малом тазу.

УЗИ органов малого таза: эхографические признаки хронического эндометрита.

Таким образом, в представленном нами наблюдении диагноз вульгарная пузырчатка был поставлен не сразу: при обращении пациентки за медицинской помощью процесс рассматривали как «ангину», «стоматит», «токсическую эритему». Подобные ошибки наблюдаются в диагностике аутоиммунной пузырчатки [8]. В последующем при проведении системной глюкокортикостероидной терапии по поводу вульгарной пузырчатки произошло обострение хронического гонорейного эндометрита. Анамнестические данные о ранее перенесенной гонорее отсутствовали. Показательно, что в течение последних 6 лет пациентка неоднократно проходила плановую диспансеризацию, была госпитализирована по поводу вульгарной пузырчатки более года назад до настоящей госпитализации, при этом была осмотрена гинекологами, но признаков гонорейной инфекции обнаружено не было. Спаечный процесс не связывали с возможным инфекционным процессом. В данном случае можно предположить длительное латентное течение гонореи, при котором отсутствие субъективных ощущений обусловливает трудности в диагностике. Большие дозы глюкокортикостероидных препаратов спровоцировали обострение хронического эндометрита.

В настоящее время хронические воспалительные процессы урогенитального тракта в 30—50% случаев обусловлены Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis [9—12]. Показана необходимость дальнейшего совершенствования эпидемиологического контроля над распространением гонококковой инфекции [11].

Представленное нами наблюдение подтверждает возможность обострения хронического инфекционно-воспалительного процесса под воздействием системной глюкокортикостероидной терапии. Кроме того, подтверждена необходимость совершенствования методов диагностики как аутоиммунной пузырчатки, так и гонореи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹e-mail: irina.khamaganova@gmail.com ²e-mail: centr@mosderm.ru