Бледная трепонема проникает в структуры нервной системы уже в первичном периоде сифилиса: на этом этапе до 15% больных имеют патологические изменения в ликворе. С увеличением продолжительности болезни до 10—12 мес от момента инфицирования число больных с патологическим составом спинномозговой жидкости достигает 40% [1]. При этом у большинства пациентов со временем (даже без лечения) происходит самопроизвольная санация ликвора. И лишь у небольшого числа больных наблюдается обострение менингеального воспаления, которое может протекать скрыто, самостоятельно затухать и повторно обостряться на протяжении 5—10—15 лет, пока не сформируется манифестный нейросифилис. Условно считается, что ранний нейросифилис развивается в первые 5 лет после заражения. При этой форме поражаются оболочки мозга и церебральные сосуды (мезенхимный нейросифилис), причем клиническая картина может протекать или асимптомно, или по типу судорожного синдрома, или проявляться симптоматикой поражения черепных нервов. В редких случаях может развиваться клиника менингомиелита. Параллельно с мозговыми оболочками могут вовлекаться в специфический процесс и структуры глаза: наиболее часто в ранний период диагностируются увеиты [2]. Современные стандарты в отношении первичного сифилиса предписывают лечение дюрантными препаратами пенициллина, цефтриаксоном в курсовой дозе 10,0 г или, что в реальности происходит крайне редко, водорастворимым пенициллином в стационаре в течение 10 дней [3]. Клинико-серологический контроль по стандартам продолжается один год, в течение которого, как правило, наступает негативация нетрепонемных тестов (НТТ). После снятия с учета пациенты считаются выздоровевшими и больше дерматовенеролога не посещают. В единичных случаях для получения справок (на работу или по другим поводам) выздоровевшим лицам приходится проходить обследование на сифилис в последующие годы. При выявлении позитивности серологических тестов (серорецидив) ликворологическое обследование либо вовсе не проводится, либо проводится крайне редко [4]. Обследование сердечно-сосудистой системы у больных ранними формами сифилиса вообще не предусмотрено стандартами диагностики и лечения. В исследованиях по изучению изменений сердечно-сосудистой системы при сифилисе уже в первичный период у 21,3% больных регистрируют изменения — признаки перегрузки левого предсердия и увеличение электрической систолы по данным ЭКГ, изменение функционального состояния аорты по увеличению скорости распространения пульсовой волны [5, 6]. Возможно, что ранние поражения сердца и сосудов представляют базу для развертывания в будущем (через годы) поздних дегенеративно-дистрофических изменений, которые диагностируются как поздний кардиоваскулярный сифилис, при котором ни специфическое, ни симптоматическое, ни даже оперативное лечение не могут дать полноценного эффекта [7].

Цель исследования — показать на клинических примерах возможность тяжелых последствий даже начальной (первичной) стадии сифилиса.

В статье представлены 5 клинических случаев развития нейросифилиса и/или кардиоваскулярного сифилиса после лечения в прошлом по поводу первичного сифилиса: у одного больного менее чем через 1 мес после основного лечения, у других — спустя 8, 10, 12 и 25 лет после него. Один пациент получил основное лечение пенициллином в стационаре, один — цефтриаксоном и два — экстенциллином, что, согласно действующим инструкциям, является в полной мере адекватным. В одном случае сведений о методике лечения получить не удалось. Четыре из этих пациентов наблюдались на клинико-серологическом контроле, 3 пациента были сняты с учета через 1—2 года после проведенного лечения, один прекратил наблюдение самостоятельно через 2 года. Все пациенты ВИЧ-негативны. Для исключения реинфекции обследованы постоянные половые партнерши.

1. Пациент З., 41 года, обратился в МОККВД в сентябре 2014 г. для обследования по поводу язвенных высыпаний на половых органах. Разведен, имеет случайные половые контакты, последний в июле 2014 г. В 2012 г. обследовался на сифилис при трудоустройстве, результаты серологических реакций были отрицательные. При обследовании в МОККВД в отделяемом эрозий обнаружена Treponemapallidum, результаты исследования крови: РПР — 4+, титр 1:64, реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) — 4+, титр 1:327 680; иммуноферментный анализ (ИФА) с определением IgM+IgG — 4+ КП 15,2; ИФА с определением IgM — положительный; IgG — + КП 15,4. Установлен диагноз: «Сифилис первичный серопозитивный». Получил лечение цефтриаксоном по 1,0 № 10 по месту жительства. При первом сероконтроле после лечения титры РПР не снизились: РПР 4+, титр 1:64. Пациент предъявлял жалобы на сильную слабость. Было проведено ликворологическое обследование: VDRL — 3+, титр 1:2; РПГА 4+, титр 1:20 480; реакция иммунофлюоресценции в модификации (РИФц) — 4+; ИФА — 4+, КП=15,6; цитоз 157/3, лимфоцитов 89, моноцитов 8, макрофагов 1; белок — 0,982 г/л; реакция Панди — 2+. Установлен диагноз: «Ранний асимптомный нейросифилис». Лечение проведено пенициллином по 12 млн ЕД 2 раза в день двумя курсами по 20 дней. Через год при прохождении сероконтроля пациент предъявлял жалобы на сильную слабость, нарушение работоспособности: РПР — 3+, титр 1:2; РПГА — 4+, титр 1:5120; ИФА (IgM+IgG) — 4+, КП=14,3; ИФА (IgM) — отрицательный; ИФА (IgG) — 4+, КП=15,3; РИФ 200 — 4+; РИФавs 4+.

Результаты исследования ликвора от 07.12.15 г.: VDRL — отрицательно; РИФц — 4+; РПГА — 4+, титр 1:640; цитоз 15/3; лимфоцитов 14, моноцитов 1, белок — 0,394 г/л. Учитывая сохраняющийся повышенный уровень белка в сочетании с резко положительными трепонемными серологическими реакциями в ликворе назначено дополнительное лечение цефтриаксоном по 2,0 г 1 раз в день внутримышечно в течение 20 дней.

Комментарий. У пациента на фоне первичного сифилиса с высокой степенью позитивности серологических тестов развился нейросифилис с замедленной санацией ликвора, несмотря на своевременную диагностику и проведенное адекватное лечение внутривенно вводимым пенициллином.

2. Пациент М., 37 лет, в 2003 г. лечился в кожно-венерологическом диспансере экстенциллином по поводу первичного сифилиса, наблюдался на сероконтроле, был снят с учета через год. Далее не обследовался. В 2011 г. появились головные боли, жжение в стопах, боли в дистальных отделах стоп. Обращался к неврологам — состояние было расценено как проявление остеохондроза поясничного отдела позвоночника. Назначалась симптоматическая терапия. В 2013 г. пациент повторно обращался к неврологам, но уже по поводу нарушения координации движений, недержания мочи и кала, нарушений в психической деятельности: замедление речи, изменение почерка, ошибки в речи и письме (пропускал, менял местами буквы, части слов, слова). В неврологическом стационаре пациенту в октябре 2013 г. в рамках обследования проведена магниторезонансная томография (МРТ): в белом веществе лобных, височных долей с двух сторон, перивентрикулярно, субэпендимально, субкортикально, в базальных структурах, мозолистом теле, стволе мозга, средних ножках мозжечка, продолговатом мозге выявлены множественные очаги демиелинизации. Субарахноидальное пространство расширено по конвекситальной поверхности в лобных и теменных долях. После введения контраста усиления сигнала от очагов не выявлено.

Неврологический статус. Сознание ясное. Менингеальных знаков нет. Критика снижена. Зрачки D=S, реакция на свет ослаблена. Сухожильные рефлексы D=S, с ног отсутствуют, брюшные отсутствуют. Координационные пробы выполняет с легкой интенцией с обеих сторон. В позе Ромберга неустойчив, неустойчивость усиливается с закрытыми глазами. Походка шаткая. Тазовые расстройства в виде недержания. Чувствительных расстройств нет. В крови РПР — 4+, титр 1:256; РПГА — 4+, титр 1:20 480; в ликворе: белок — 0,33 г/л; цитоз 16, лимфоцитов 82%, РПГА с ликвором — 4+, титр 1:80. Проводилась дифференциальная диагностика между демиелинизирующим заболеванием ЦНС и энцефаломиелитом специфической этиологии. При совместной консультации невролога и дерматовенеролога в октябре 2013 г. на основании клинической картины, данных анамнеза, серологического и ликворологического обследования был установлен диагноз: поздний нейросифилис, энцефаломенингомиелит. В неврологическом стационаре получил один курс цефтриаксона по 1,0 г 2 раза в день в течение 10 дней, метипред 1000 мг внутривенно капельно № 5, берлитион, витамины В₁ и В₆, кортексин, аспаркам, пикамилон, нейрокс, ранитидин, липоевую кислоту, цитофлавин. После 2-недельного перерыва был назначен второй курс специфической терапии — пенициллин по 10 млн ЕД 2 раза в день внутривенно капельно 14 дней. При обращении в 2015 г. пациент был нетрудоспособен (по специальности автомаляр), проживал с матерью, инвалидность не оформлял, вышеуказанные жалобы сохранялись, отмечал быструю утомляемость («проснулся утром и уже устал»), усиление шаткости походки, чувство слабости в нижних конечностях, усилились тазовые нарушения. При осмотре обращала на себя внимание бледность кожных покровов, заторможенность, мимика была неактивна, речь замедлена и «растянута». При обследовании 01.04.15 г.: РМП — 4+, титр 1:8; РПГА — 4+, титр 1:10240; ИФА (IgМ) — слабоположительный, КП=1,2; ИФА (IgG) — резко положительный КП=15,8; ИФА (IgM+IgG) — резко положительный, КП=15,0. Результаты исследования ликвора от 23.04.15 г.: VDRL, РИФц, ИФА, РПГА – отрицательные, цитоз — 7/3, лимфоцитов 6, моноцитов 1; реакция Панди — отрицательная; белок — 0,327 г/л. Учитывая нарастание неврологической симптоматики и неадекватно проведенное лечение в 2013 г., рекомендовано провести дополнительное лечение пенициллином по 10 млн ЕД 2 раза в сутки внутривенно капельно, двумя курсами по 20 дней с перерывом в 2 нед.

Комментарий. У мужчины 37 лет развилось специфическое поражение ЦНС с выраженными нарушениями трудоспособности и социальной адаптации через 8 лет после лечения по поводу первичного сифилиса дюрантным препаратом пенициллина.

3. Пациент К., 40 лет, считает себя больным с 19 октября 2007 г., когда в возрасте 32 лет на фоне психоэмоционального стресса возникла боль за грудиной жгучего характера и обильное потоотделение. Был госпитализирован по скорой помощи с диагнозом острый коронарный синдром (ОКС). Проводился системный тромболизис и ангиопластика со стентированием передней нисходящей артерии. Выписан с диагнозом: «Ишемическая болезнь сердца на фоне артериальной гипертензии и ожирения III степени, острый передний распространенный инфаркт миокарда левого желудочка». В связи с рецидивированием ангинозных болей госпитализирован в Институт клинической кардиологии в феврале 2010 г. У больного был обнаружен стеноз правой коронарной артерии (ПКА) и рестеноз ранее установленного стента. Проведено стентирование рестеноза, стентирование ПКА и ангиопластика дуги аорты. В феврале 2011 г. снова госпитализировался в тот же Институт для контрольного обследования. В июле—августе 2014 г. проводилось контрольное обследование и коррекция терапии в стационаре НИИ профилактической медицины. В дополнение к ранее отмеченной патологии выявлены эхографические признаки стенозирования брахицефальных артерий, стеноз бифуркации обеих общих сонных артерий. В сентябре 2015 г. обратился к дерматологу по поводу аллергического дерматита. При скрининге выявлены положительные серологические тесты. Выяснилось, что в 1997 г. лечился по поводу первичного сифилиса в одном из КВД Москвы. Получил 6—7 внутримышечных инъекций препарата, название которого не помнил. Состоял на контроле 2 года, потом был снят с учета. Серологические реакции, со слов больного, негативировались. Больше кровь на сифилис не сдавал до 2015 г. При серологическом обследовании от 18.09.15 г.: РМП — отрицательная; РПГА — положительная; ИФА (IgG) — положительный, КП=7,1; ИБ положительный. На ЭхоКГ от 28.07.14 отмечено уплотнение корня и стенок аорты и створок аортального клапана, умеренное увеличение полости левого предсердия, дилатация левого желудочка, незначительная гипертрофия миокарда левого желудочка. Учитывая молодой возраст пациента, анамнез (первичный сифилис в 1997 г.), клинические данные и результаты ЭхоКГ, был поставлен диагноз позднего кардиоваскулярного сифилиса с преимущественным поражением коронарных артерий и крупных сосудов. В настоящее время пациент получает специфическую терапию в соответствии с диагнозом и находится под контролем кардиолога.

Комментарий. У молодого пациента на фоне артериальной гипертензии и ожирения через 10 лет после лечения по поводу первичного сифилиса развилась тяжелая сердечная патология (инфаркт миокарда), потребовавшая оперативного вмешательства (ангиопластика со стентированием).

4. Пациент К., 35 лет, поступил в неврологическое отделение Научного центра неврологии РАМН 26.05.11 с жалобами на двустороннее снижение зрения (больше справа), периодическую боль в глазных яблоках при их движении, преходящую слабость в ногах и неустойчивость походки. Болен с сентября 2010 г., когда постепенно стало снижаться зрение на правый, а затем на левый глаз, в октябре и ноябре 2010 г. стал возможен лишь счет пальцев перед лицом. Обследован и пролечен в НИИ нейрохирургии им. Бурденко.

Результаты обследования. МРТ головного мозга от 21.01.11 г.: очаговых изменений головного мозга нет. УЗИ: кальцификаты в области дисков зрительных нервов — друзы. Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП); снижение проводимости правого зрительного нерва, по левому зрительному нерву — норма.

Проводилось лечение сосудистыми и ноотропными препаратами. Состояние не улучшилось. Далее для обследования и лечения поступил в 3-е неврологическое отделение Научного центра неврологии РАМН. При поступлении общее состояние удовлетворительное. В сознании, в месте, времени и собственной личности ориентирован. Менингеальных симптомов нет. Глазные щели, зрачки D=S. Движения глазных яблок в полном объеме. Горизонтальный нистагм. Конвергенция ослаблена, вялая фотореакция справа. Чувствительных расстройств нет. Глотание и фонация не нарушены. Глоточный рефлекс сохранен. Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы повышены с рук, коленные, ахилловы снижены, брюшные живые. Тонус не изменен. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчив. Консультация нейроофтальмолога: частичная атрофия зрительных нервов, связанная с хроническим нарушением кровоснабжения зрительных нервов и сетчатки на фоне специфического васкулита.

ЗВП: нарушение зрительной афферентации с признаками демиелинизирующеаксонального поражения с обеих сторон, умеренно выраженное при стимуляции левого глаза (в большей степени при исследовании макулярного зрения), грубое на прехиазмальном уровне справа. По данным ЗВП, на вспышку имеется частичная сохранность афферентации по правому зрительному нерву. ЭхоКГ от 04.04.11: размеры полостей сердца в норме. Толщина миокарда левого желудочка в норме. Диастолическая функция не нарушена. Зон нарушения локальной сократимости не выявлено. Трикуспидальная регургитация 1,5 степени. Митральная регургитация 1-й степени. Размеры аорты в норме. Ликворологическое исследование от 31.05.11 г.: цитоз — 39/3, лимфоцитов 28, нейтрофилов 11, белок — 0,592 г/л, реакции Панди и Нонне—Апельта отрицательные, РИФц — 4+, РИБТ — 58%. Тест иммунохемилюминесценции (ИХЛ) резко положительный. При исследовании крови: РМП (от 04.04.11) — отрицательная.

Из анамнеза стало известно, что в 1998 г. пациент лечился по поводу первичного сифилиса экстенциллином 2,4 млн ЕД, на курс три инъекции. Жена также получала лечение. Через год пациент получал дополнительное лечение доксициклином и клафораном. В 2005 г. у пары родился здоровый ребенок. На основании данных анамнеза, результатов обследования и клинической картины 20.05.11 установлен диагноз: поздний нейросифилис, специ-фический арахноидит оптико-хиазмальной области; атрофия зрительных нервов. Рекомендовано специфическое лечение по схеме: пенициллина натриевая соль в повышающейся дозировке от 50 до 400 тыс. ЕД 8 раз в сутки (каждая доза по 3 дня до достижения 400 тыс. ЕД, далее до 28 дней на курс, через 14 дней — второй курс терапии по 400 тыс. ЕД 8 раз в день в течение 14 дней). В первые 3 дня для профилактики реакции обострения преднизолон утром 1 раз в день — 90—60—30 мг соответственно. Помимо специфической терапии были назначены берлитион, актовегин, цитофлавин внутривенно капельно, мильгамма, мексидол внутримышечно, нейромидин, кардиаск. Для продолжения пенициллинотерапии пациент был переведен в дерматовенерологический стационар. При госпитализации РМП — 4+, титр 1:4; РПГА — 4+; РИФ — 4+/4+; РИБТ — 61%.

Результаты консультации специалистов: терапевт — патологии не обнаружено, ЛОР — хроническая правосторонняя нейросенсорная тугоухость, окулист — частичная атрофия зрительного нерва OU.

Проведено лечение: пенициллин 400 тыс. ЕД 8 раз в день 5 дней, далее по 1 млн ЕД 4 раза в день в течение 11 дней (общая длительность курса 28 дней). В ликворе после первого курса: цитоз — 2,0‧10⁶, белок — 0,539 г/л, РМП — 3+, РИФ — 4+, РИБТ — отрицательная. Рекомендован дополнительный курс цефтриаксона 2,0 г 1 раз в сутки в течение 20 дней. В связи с продолжающимся ухудшением зрения направлен в неврологическую клинику для внутривенной терапии пенициллином. Пациенту было отказано в госпитализации в две неврологические клиники в связи с его серопозитивностью. Для проведения второго курса терапии он был госпитализирован в неврологическое отделение МОНИКИ 29.02.12 (спустя полгода после первого курса). Получал пенициллин по 10 млн ЕД внутривенно капельно 2 раза в день в течение 14 дней. При исследовании ликвора (05.03.12 г.): цитоз — 8/3; белок — 0,354 г/л; VDRL — 3+, титр — 1:2, РПГА — 4+, титр 1:2560, ИФА — 4+, КП=15,7, РИФц — 4+. После проведенного лечения ухудшение зрения прогрессировало.

Комментарий. Пациент 35 лет в течение 9 мес обследовался у офтальмологов, которые ставили диагноз атрофии зрительных нервов, но ни разу за это время не назначили серологического обследования на сифилис, хотя известно, что одной из причин этой патологии является как раз сифилис. Этиологический диагноз был поставлен с большим запозданием. Видимо, с этим связана неэффективность лечения. При своевременной диагностике можно было добиться если не восстановления зрения, то хотя бы приостановки прогрессирования процесса. С этим связана также медленная и неполная санация ликвора. Стоит обратить внимание и на непомерно долгий интервал между первым и вторым курсами лечения по поводу атрофии зрительных нервов (8 мес), что также сказалось на эффективности терапии. Причина такого промедления — отказы в госпитализации в неврологические стационары из-за серопозитивности пациента. У молодого человека произошла необратимая утрата зрения на фоне формирования позднего базального нейросифилиса, с потерей профессиональной квалификации водителя, тяжелыми психологическими последствиями в виде глубокой депрессии с суицидальными намерениями, после первичного сифилиса в отдаленном анамнезе, пролеченного экстенциллином.

5. Пациент С., 48 лет, у которого при обследовании по месту жительства для проведения отоларингологической операции (септопластика) были выявлены резко положительные результаты серологических реакций. При дообследовании в МОККВД получены следующие данные (от 20.08.15): РМП — 4+, РПГА — 4+, титр 1:10 240, ИФА (IgM) — отрицательный; ИФА (IgM+IgG) — резко положительный, КП=14,7; ИФА (IgG) — резко положительный, КП=14,5. Из анамнеза стало известно, что больной лечился по поводу первичного сифилиса в стационаре пенициллином в 1990 г. Наблюдался после лечения в течение года, был снят с учета c отрицательными результатами серологических реакций.

При проведении ЭхоКГ получены следующие результаты: диаметр аорты 32 мм, уплотнены стенки аорты и створки аортального клапана, наблюдается асинергия межжелудочковой перегородки.

Результаты исследования ликвора: белок — 0,401 г/л, цитоз — 14/3, реакция Панди — 1+, тест VDRL — отрицательный, ИФА (IgG) — 4+, КП=15,0, РИФц — 4+, РПГА — 4+, титр 1:1280. Положительные результаты трепонемных тестов в ликворе в сочетании с повышенным содержанием белка указывают на асимптомный нейросифилис, а уплотнение стенок аорты и аортальных клапанов могут свидетельствовать о начальных признаках специфического поражения сердечно-сосудистой системы. Пациенту рекомендовано лечение по схеме кардиоваскулярного сифилиса (учитывая изменения аорты и аортального клапана), а далее — по схеме терапии нейросифилиса (внутривенное введение пенициллина).

Комментарий. У пациента спустя 25 лет после стационарного лечения первичного сифилиса пенициллином диагностирован асимптомный нейросифилис, а на ЭхоКГ — признаки возможного специфического поражения аорты и аортального клапана, по поводу чего было назначено соответствующее лечение.

В статье рассмотрены истории болезни пяти пациентов молодого возраста, у четверых из которых патологическая симптоматика со стороны сердечной и нервной системы развилась в возрасте 32—37 лет. В анамнезе у этих больных — лечение по поводу первичного сифилиса, качество и полноценность которого точно установлены не у всех пациентов. Глубина анамнеза — до 25 лет. У одного больного тяжелое поражение нервной системы развилось непосредственно на фоне первичного сифилиса и было выявлено после лечения по этому поводу. Первичный сифилис обычно воспринимается как наиболее благоприятно протекающая и наиболее эффективно излечиваемая форма сифилиса. Приведенные истории заставляют пересмотреть эту оптимистическую позицию. По нашему мнению, больной первичным сифилисом должен наблюдаться более длительно, поскольку наблюдение в течение 1—2 лет не позволяет своевременно выявить признаки поздних поражений сердечно-сосудистой и нервной систем, причем в систему клинико-серологического контроля, в особенности при снятии больного с учета, должны быть включены исследование ликвора и ЭхоКГ. Пациент сам должен помнить о прошлом своем заболевании, чтобы сообщить врачу достоверные данные анамнеза. Лечащий врач должен обратить внимание пациента с любой формой сифилиса, в том числе и первичной, на серьезность ситуации.

Качество лечения описываемых нами больных было различным: двое больных лечились экстенциллином, один — цефтриаксоном и один — растворимым пенициллином, который считается препаратом выбора. Достоверных данных о методике лечения еще одного больного нет. На основании его рассказа можно предположить, что он мог получать бициллин-3 или бициллин-5. Из описанного видно, что в данных случаях ни одна из примененных методик лечения не дала эффекта. Возникновение поздних проявлений сифилиса может быть связано со способностью бледной трепонемы (высокоинвазивного возбудителя) к образованию форм выживания, обеспечивающих ее персистенцию в организме. Поэтому беду можно ждать при любой форме заболевания и при любой методике лечения, в особенности у пациентов, потенциально предрасположенных к развитию специфического поражения сердечно-сосудистой и нервной систем, но данное предположение нуждается в дальнейшем изучении [8]. На наш взгляд, негативация кардиолипинового теста как критерий эффективности лечения хотя и имеет определенное значение, но не должна переоцениваться. При поздних формах сифилиса этот тест часто остается отрицательным.

Хотелось бы коснуться еще одной проблемы, которая высветилась при наблюдении наших клинических случаев. Это проблема госпитализации больных поздними формами сифилиса с тяжелыми клиническими проявлениями, требующими участия в их лечении кардиологов, неврологов, но особенно — больных, которым необходимо оперативное лечение по жизненным показаниям. Больные поздними формами сифилиса не заразны, не представляют эпидемиологической опасности, могут находиться в любом профильном стационаре и должны получать всю необходимую медицинскую помощь без промедлений (Приказ МЗ РФ № 201 от 30.07.01, приложение № 4).

Конфликт интересов отсутствует.