Витилиго — приобретенное заболевание, манифестирующее нарушением пигментации, характеризуется отсутствием гендерных и расовых различий и затрагивает все возрастные группы [1, 2]. Витилиго поражает 0,5% населения. Этиопатогенетические механизмы заболевания до сих пор изучены недостаточно, что не всегда позволяет остановить прогрессирование дерматоза во время терапии. Витилиго вульгарное является приобретенным хроническим расстройством пигментации, которое проявляется депигментированными белыми участками, часто симметричными, которые со временем обычно увеличиваются в размере. Витилиго связано со значительной утратой функции эпидермальных меланоцитов, а иногда и меланоцитов волосяного фолликула [1—3]. В ряде исследований показано, что общим для всех групп пациентов с витилиго является повышение активности перекисного окисления липидов, что сопровождается накоплением гидроперекисей липидов, диеновых конъюгатов и малонового диальдегида в крови. Выявлены изменения и среди ферментов антиокислительной системы, контролирующих уровень активных форм кислорода. У пациентов с витилиго установлено также снижение активности супероксиддисмутазы и каталазы. Результаты ряда работ подтверждают снижение активности этих экзогенных ферментов при различных патологических процессах [2—4]. Изучение патогенетических механизмов развития депигментации и поиск адекватных терапевтических мер для больных витилиго — одно из важных направлений современной дерматологии.

При ведении больного витилиго важно учитывать возраст, сопутствующие заболевания (в особенности аутоиммунные), предшествующую терапию, степень, стадию и активность витилиго, а также психологическое состояние пациента [4—6]. С учетом полученных данных следует составить дальнейший план обследования и лечения. Поскольку при ведении пациентов с витилиго часто требуется длительный период времени, больные разочаровываются в проводимой терапии, ошибочно считая ее неэффективной. В таких случаях развивается психологический стресс, поэтому таким пациентам необходимы поддержка и консультация психотерапевта. План лечения необходимо обсудить с пациентом, чтобы гарантировать адекватный уровень комплаентности. Следует помнить, что некоторые методы терапии не лицензированы для лечения витилиго и могут быть назначены только «вне инструкции» [6]. До начала терапии витилиго должны быть исключены аутоиммунные нарушения, особенно заболевания щитовидной железы (в том числе аутоиммунный полигландулярный синдром).

В последние годы одним из патогенетических методов лечения считают применение местных антиоксидантов и УФ-В-терапию (UVB TL01) с длиной волны 311 нм [4, 7, 8]. Разработан гель Витискин, который содержит супероксиддисмутазу, способствующую нейтрализации свободных радикалов, благодаря чему стимулируется общий метаболизм в клетках [4, 7]. Витискин относится к гидрогелям, действующим на всех уровнях регулирования депигментации. Механизм лечебного действия данного топического препарата помогает сбалансировать клеточный метаболизм с помощью антиоксидантов. Витискин состоит из компонентов супероксиддисмутазы (Дисмутин — ВТ), меди, цинка, витамина B12 и пантотената кальция (предшественник меланина). В состав Витискина в высокой концентрации входит супероксиддисмутаза — быстродействующий и самый стабильный фермент, который устраняет цепочки свободных радикалов и обладает противовоспалительным действием, а также замедляет процесс перекисного окисления липидов. Медь и цинк способствуют защите от окислительных повреждений. Витамин B12 участвует в синтезе меланина и незаменим в метаболизме. Пантотенат кальция также участвует в синтезе меланина и является необходимым для усвоения меди. Наружная терапия больных витилиго с применением топического геля с супероксиддисмутазой и каталазной активностью, который действует на всех этапах процесса регулирования депигментации, может стать еще более эффективной при дополнительном назначении узкополосного средневолнового излучения с длиной волны 311 нм.

Цель работы — на двух симметричных зонах у пациентов с витилиго оценить эффективность комбинированной терапии, включающей узкополосный УФ-В (UVB TL01) с длиной волны 311 нм и местное лечение антиоксидантом Витискин в форме геля, по сравнению с таковой при аппликациях нейтрального геля.

Для исследования были отобраны в случайном порядке 72 пациента с витилиго, которых разделили методом рандомизации на три группы по 24 человека в каждой. Дизайн исследования представлен в табл. 1. Критериями включения в группы были: возраст не менее 18 лет, генерализованная или локализованная форма заболевания, наличие двух симметричных зон депигментации (кроме лица), подтверждение пациентом своего неучастия в других клинических исследованиях. Было получено письменное информированное согласие на выборочное лечение УФ-В (311 нм) в двух группах из трех возможных. Критериями исключения были: беременность или кормление грудью, аллергические реакции в ответ на солнечное излучение, наличие дерматита, острых или хронических соматических заболеваний, проведение любого местного или системного лечения витилиго в течение последних 4 нед до начала исследования, аллергические реакции на Витискин или его компоненты.

В зависимости от группы в течение 10 или 14 нед 2 раза в день на очаг депигментации и окружающую зону на одну сторону тела наносили гель Витискин, а на другую — нейтральный гель. Испытуемые в 1-й группе (частичная комбинация) получали в течение 4 нед гель Витискин и нейтральный гель 2 раза в день, а затем еще в течение 10 нед продолжали местную терапию с добавлением узкополосной УФ-В-терапии с длиной волны 311 нм 3 раза в нед в течение 10 нед (общее количество процедур 30).

Больные 2-й группы (полная комбинация) местно применяли указанный препарат и нейтральный гель в симметричных зонах одновременно в комбинации с УФ-В-терапией (311 нм) 3 раза в нед с 1-го дня лечения. Начальная доза УФ-В-терапии составляла 0,07 Дж/см² и увеличивалась на каждом сеансе на 0,01 Дж/см² до получения эритемы и достижения плато.

Пациенты 3-й группы (монотерапия без УФ-В) в течение 14 нед получали только местное лечение гелем Витискин и нейтральным гелем без УФ-В-терапии.

Оценку исследования проводили с помощью клинического индекса VIMAN, который анализировали как отдельно на симметричных очагах, так и на всех кожных покровах. Кроме того, определяли тяжесть течения (легкая, средняя и тяжелая), изменения в зонах депигментации [9], а также переносимость терапии. Были использованы также методы макрофотографии, самооценки пациента и анкетирования. При определении индекса VIMAN в баллах оценивали тенденцию к перифолликулярной и периферической репигментации в процессе терапии.

Эффективность терапии оценивали по 6-балльной шкале (ухудшение, отсутствие изменений, незначительное улучшение, улучшение, значительное улучшение, клиническая ремиссия). Ухудшением считали отрицательную динамику со стороны кожного процесса по сравнению с исходным состоянием; отсутствием изменений — отсутствие динамики со стороны кожного процесса; незначительным улучшением — репигментацию кожи на площади, составляющей менее 15%; улучшением — репигментацию кожи на 15—50%; значительным улучшением — репигментацию кожи на 51—95% по сравнению с исходными данными; клинической ремиссией — репигментацию 96—100% площади очагов.

Прогрессирование пятен витилиго оценивали по 7-балльной шкале (без изменений, легкая репигментация диффузная, легкая репигментация равномерная, средняя репигментация диффузная, средняя репигментация равномерная; почти полная репигментация, но не покрывающая полностью зону поражения; полное восстановление пигмента).

Переносимость препарата оценивали по шкале от 0 до 4 по параметрам эритемы, сухости, шелушения, зуда, жжения, покалывания (отсутствие побочных эффектов — 0; небольшой эффект — 1; умеренный эффект — 2; средней тяжести — 3; тяжелый — 4).

До и после терапии проводили макрофотографию очагов поражения для оценки состояния кожи в различные моменты времени при одинаковых условиях.

Оценку косметических свойств гелей (Витискин и нейтрального) участники исследования проводили самостоятельно во время последнего сеанса, учитывая текстуру, удобство нанесения, время впитывания и запах.

Данные анамнеза и клиническая характеристика пациентов с витилиго представлены в табл. 2. Начало заболевания в детском или подростковом возрасте установлено у 30 (41,7%) пациентов. Положительный семейный анамнез по витилиго выявлен у 35 (48,6%) пациентов. Фототип кожи II по Фитцпатрику отмечен у 59,7% обследуемых. По мнению 36 (50%) пациентов, провоцирующим фактором заболевания стал стресс; у 21 (29,2%) причина дерматоза не была установлена. Средняя тяжесть заболевания (от 301 до 800 баллов) отмечена у 45 (62,5%) пациентов. Генерализованную форму регистрировали чаще всего — у 56 (77,8%) пациентов. Цвет очагов варьировал от молочно-белого до известково-белого и цвета слоновой кости, реже — фарфорового. Для местной терапии были выбраны следующие симметричные очаги поражения: плечи — у 4 больных, предплечья — у 21, кисти — у 10, бедра — у 8, голени — у 10, стопы — у 9, грудь — у 5, живот — у 5.

При оценке общей эффективности проведенной терапии клинический эффект (значительное улучшение и улучшение) наступило на испытуемой (правой) стороне с применением геля Витискин у 52 (72,2%) пациентов по сравнению с применением нейтрального геля на контрольном симметричном участке у 21 (29,2%) (рис. 1). Полное отсутствие эффекта установлено на левой (контрольной) стороне симметричного очага поражения у 34 (47,2%) пациентов, из них по 8 (33,3%) в 1-й и 2-й группах и 18 (75%) испытуемых в 3-й группе.

Эти данные подтверждают результаты сравнительного анализа среднего суммарного индекса VIMAN в очаге поражения на активной стороне в каждой из групп: до лечения в 1-й группе индекс был равен 37,5 балла, после лечения — 23,63 балла (положительная динамика составила 58,73%); до терапии во 2-й группе — 37,5 балла, после — 24,75 балла (улучшение на 51,52%); в 3-й группе до лечения — 33,75 балла, после — 21,38 балла (динамика улучшения индекса составила 57,89%). На рис. 2 приведен клинический результат лечения у пациента 1-й группы (частичная комбинация), которому вначале была проведена местная терапия в течение 4 нед, а затем дополнительно УФ-В (UVB TL01) в течение 10 нед.

При оценке репигментации пятен после проведенной терапии во всех группах на активной правой стороне отмечали легкую или среднюю равномерную и диффузную репигментацию (рис. 3). На контрольной стороне (нейтральный гель) у 38 (52,8%) пациентов репигментация отсутствовала. На рис. 4 приведен пример наступления репигментации у пациента после применения комбинированного лечения (УФ-В с одновременной местной терапии гелем Витискин) в течение 10 нед. Однако оценивая периферическую и/или перифолликулярную репигментацию на активной стороне специалисты обнаружили, что полученные положительные результаты практически идентичны во всех трех группах по сравнению с контрольной стороной (рис. 5). Тем не менее при изучении общего индекса VIMAN (с учетом всей поверхности поражения до и после терапии) получены статистически различные данные терапевтической эффективности в трех группах испытуемых. Во 2-й группе наблюдали наиболее выраженную и значительную положительную динамику средних показателей клинического индекса (до лечения он составлял 543 балла, после лечения — 459 баллов, т. е. улучшение результатов на 15,43%). В 1-й группе больных динамика результатов была следующей: до лечения значение индекса составило 596 баллов, после — 557 баллов (6,52% улучшения индекса); в 3-й группе 345 и 329 баллов соответственно (положительная динамика индекса на 4,53%).

Наибольшая эффективность терапии (до 90%) отмечена при локализации очагов витилиго на коже груди и бедер. Значительно меньший эффект независимо от выбранной методики был отмечен при локализации очагов депигментации на стопах, где процент репигментации не превышал 20%. Отмечалась зависимость возникновения и выраженности репигментации от продолжительности заболевания. Так, наиболее активно реагировали на терапию очаги с периодом существования от 1 года до 4 лет. Узкополосная фототерапия оказалась более эффективной при вульгарной и акральных формах витилиго. Следует отметить, что под воздействием применяемой терапии пигментные вкрапления на участках витилиго имели цвет нормальной окружающей кожи и не придавали ей пестрый вид за счет разных цветовых оттенков, что нередко наблюдается при использовании у больных такого профиля комбинации длинноволновых УФ-лучей и фотосенсибилизаторов (ПУВА-терапии).

Лечение большинство пациентов переносили хорошо. Нежелательные явления на фоне проводимой терапии имели место только в группах с использованием УФ-облучения. Наиболее часто больные предъявляли жалобы на возникновение эритемы (13,9%) и сухость кожи (13,9%). Таких пациентов в 1-й группе было 5 (6,9%) человек, во 2-й — 6 (8,3%). На побочный эффект в виде жжения через 1—2 мин после нанесения активного препарата предъявляли жалобы по 2 (2,8%) больных 1-й и 2-й групп и 3 (4,2%) — в 3-й группе. Столько же больных отмечали зуд. Шелушение кожи беспокоило по 2 (2,8%) пациента 1-й и 2-й групп. Нежелательные явления быстро проходили после уменьшения дозы или кратковременной отмены процедуры облучения и не потребовали фармакологического вмешательства и исключения из исследования. Все пациенты положительно оценили текстуру и удобство нанесения препарата. Приятный или нейтральный запах геля оценил 61 (84,7%) пациент. Быстрое время (до 5 мин) впитывания препарата отметили 67 (93%) испытуемых.

Комбинированное наружное лечение с применением геля Витискин и узкополосной фототерапии привело к более раннему началу репигментации кожи в очагах витилиго на стороне сравнения после нанесения активного действующего вещества. На контрольной стороне не было отмечено ярких положительных изменений. Такой эффект, вероятно, был связан как с применением топического геля с супероксиддисмутазой и каталазной активностью, действующего на всех этапах процесса регулирования депигментации, так и с механизмом действия узкополосного средневолнового излучения с длиной волны 311 нм. Следует также подчеркнуть, что результаты терапии зависят от локализации очагов витилиго и продолжительности заболевания, что указывает на необходимость более ранней диагностики и лечения пациентов с данной патологией.

Цель наружной терапии больных витилиго — достижение клинического выздоровления или значительного улучшения процесса на коже. Результаты проведенного лечения показали, что комбинация наружного средства — геля Витискин и узкополосного средневолнового излучения с длиной волны 311 нм (UVB TL01) более эффективна, чем монотерапия гелем Витискин в течение 14 нед и 4-недельная монотерапия гелем Витискин с последующим подключением узкополосной фототерапии в течение 10 нед.

Местное применение геля Витискин как в качестве монотерапии, так и в сочетании с узкополосной фототерапией (УФ-В с длиной волны 311 нм), оказывает положительный эффект в виде перифолликулярной и периферической репигментации у пациентов с витилиго по сравнению с контрольным нанесением нейтрального геля.

Комбинированная терапия (местный гель Витискин и узкополосное излучение УФ-В 311 нм) позволяет получить хорошие ближайшие результаты лечения (значительное улучшение и улучшение) у пациентов по сравнению с применением нейтрального геля на симметричном участке.

Наилучший эффект получен при одновременной терапии гелем Витискин и УФ-В (311 нм) по сравнению с монотерапией гидрогелем. Результаты проведенного исследования указывают на хорошую переносимость геля Витискин.