Красный плоский лишай (КПЛ) часто поражает слизистые оболочки полости рта [1]. Такая ассоциация, по данным фундаментального издания J. Fitzpatrick и J. Morelli [2], имеет место более чем в 50% случаев кожного КПЛ.
Различают типичный и атипичный КПЛ полости рта.
Типичный КПЛ характеризуется сетчатым типом поражения, вначале представленным мелкими изолированными точечными белыми пятнами, со временем приобретающими сходство с кружевом или папоротником. Чаще поражается слизистая оболочка щек в проекции жевательных моляров, в области переходных складок и ретромолярных участков, а также дорзальная поверхность языка, реже — мягкое и твердое небо, дно полости рта и губы. Высыпания бессимптомны (исключением является сопровождающийся выраженной болезненностью КПЛ дорзальной поверхности языка), поэтому пациенты обычно не подозревают об их наличии и только при обширных поражениях отмечают сухость, шероховатость и ощущение «стягивания» во рту [3].
Напротив, атипичный КПЛ полости рта, доля которого в общей структуре КПЛ такой локализации достигает 50%, характеризуется полиморфизмом высыпаний. При нем наряду с сетчатыми белесоватыми пятнами отмечаются буллезные, гиперкератотические, атрофические, эрозивные и язвенные элементы, а субъективно ощущаются жжение и боль. Л.В. Петрова различает экссудативно-гиперемическую форму КПЛ полости рта, которая встречается в 25% случаев, эрозивно-язвенную — в 23%, буллезную — в 3%, атипичную — в 4%, инфильтративную — в 1—2% случаев [4]. Атипичный КПЛ слизистой оболочки полости рта имеет ту же локализацию, что и типичный [5]: высыпания, как правило, билатеральные и поражают слизистую оболочку щек, языка и области альвеолярного края десен, реже — слизистую оболочку губ и их красную кайму.
Что касается терапии, то при типичном поражении слизистой оболочки полости рта она не требуется, поскольку высыпания разрешаются на фоне лечения КПЛ кожи. Лечение же атипичного КПЛ полости рта является сложной проблемой, которую решают комплексно, используя системные (синтетические антималярийные препараты, кортикостероиды, циклоспорин А, талидомид и другие) и местные препараты [6].
При этом наиболее часто применяемые при КПЛ кожи наружные кортикостероидные средства (бетаметазон, клобетазол, дексаметазон, триамсинолон) у больных с оральными поражениями малоэффективны, ввиду сложности использования. Ряд авторов [7] применяют орошение ими слизистых оболочек с помощью ингалятора для лечения бронхиальной астмы (без вдыхания), но при этом может развиться вторичный кандидоз полости рта. Для уменьшения воспаления и боли также применяют суспензию метронидазола [8], полоскания разведенным в воде циклоспорином, А [9—11], 0,1% гель флуцинолона ацетонида [12], дентальную адгезивную пасту солкосерил [13]. Однако применение этих средств недостаточно эффективно или сопровождается большой частотой развития побочных эффектов и осложнений.
В связи с этим в последние годы в лечении атипичного КПЛ полости рта стали применять ингибиторы кальциневрина: мазь такролимус (иммуносупрессивный препарат, угнетающий формирование цитотоксических лимфоцитов, снижающий активацию Т-клеток, зависимую от Т-хелперов пролиферацию В-клеток, формирование лимфокинов, таких как ИЛ-2, ИЛ-3, интерферон-γ и экспрессию рецептора IL-2) [14—17] и крем пимекролимус (препятствующий высвобождению тучными клетками биологически активных веществ) [18].
Мы также отметили высокий клинический эффект мази такролимус, наиболее эффективной при эрозивных поражениях полости рта, в том числе резистентных к кортикостероидной терапии [17, 19, 20], хорошо переносившейся пациентами [5] и обычно использующейся в комплексе с синтетическими антималярийными препаратами, оральными кортикостероидами и противогрибковыми препаратами (гризеофульвин и др.) [17].
Приводим пример практического применения 0,03% мази такролимус, показавшей хороший клинический эффект при лечении эрозивного КПЛ полости рта.
Больная Г., 52 лет, впервые обратилась с жалобами на зудящие высыпания на туловище, конечностях и болезненные высыпания в полости рта. Больна около года, когда после психоэмоционального стресса отметила появление мелких зудящих синюшно-розовых узелков размером с чечевицу в области сгибов лучезапястных суставов и передней поверхности голеней. К врачу не обращалась, ничем не лечилась. Через неделю процесс распространился на предплечья, переднюю поверхность туловища. В связи с этим самостоятельно начала принимать антигистаминные препараты с положительным эффектом. В течение последних 3 мес после перенесенного простудного заболевания отметила появление болезненных эрозий на щеках, ощущение жжения и боли во рту при приеме пищи. Самостоятельно применяла облепиховое масло. В связи с незначительным временным эффектом самолечения обратилась к дерматологу по месту жительства, которым были назначены внутривенные инъекции тиосульфата натрия, антигистаминные препараты, после чего больная отметила незначительное уменьшение зуда, но болезненные эрозии в полости рта сохранялись. Пациентка была госпитализирована для обследования и проведения терапии в кожную клинику Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского.
На момент поступления патологический процесс носил распространенный симметричный характер, локализуясь на коже сгибательной поверхности лучезапястных суставов (см. рисунок, а) и предплечий, в области боковых поверхностей туловища, на внутренней поверхности бедер, на передней поверхности голеней и тыле стоп, где имелись множественные полигональные, четко очерченные папулы синюшно-розового цвета диаметром 2—5 мм с сеткой Уэкхема на поверхности. На слизистой оболочке щек в ретромолярной области на фоне белесоватых линий и точек, местами слившихся в «кружевные пятна», видны ярко-розовые эрозии диаметром от 0,2 до 0,7 см (см. рисунок, б).
Данные лабораторных исследований. Результаты общего и биохимического анализа крови, общего анализа мочи, коагулограммы крови, ревмопроб, исследования гормонов щитовидной железы не показали наличия патологии.
ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 80—85 уд/мин, отклонение электрической оси сердца влево, повышение электрической активности левого предсердия и левого желудочка. Изменения миокарда левого желудочка метаболического характера.
При гистологическом исследовании биоптата очага поражения кожи: эпидермис с ортогиперкератозом, гипергранулезом, акантозом в виде «зубьев пилы», вакуолизацией цитоплазмы клеток базального слоя. В верхних отделах дермы полосовидный лимфогистиоцитарный инфильтрат, единичные меланофаги, коллоидные тельца. Заключение: «Гистологические изменения более всего соответствуют красному плоскому лишаю».
На консультации психотерапевтом выставлен диагноз «астено-невротическое состояние».
На основании клинической картины и данных гистологического исследования был поставлен диагноз «распространенный хронический красный плоский лишай кожи, эрозивный красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта».
Получала лечение: трентал 5,0 мл на 200,0 мл физиологического раствора внутривенно капельно через день, фенкарол по 1 таблетке в день, витамин В
На фоне лечения кожный процесс регрессировал, папулы уменьшились, на месте некоторых из них оставалась пигментация, однако эрозивные высыпания во рту не эпителизировались, а кроме того сохранялись жжение и боль при приеме пищи. В связи с этим пациентке были рекомендованы делагил внутрь по 0,25 г 2 раза в сутки и аппликации 0,03% мази Протопик 2 раза в день на эрозии в полости рта. Лечение больная переносила удовлетворительно. Через 4 нед после начала применения указанных препаратов эрозии эпителизировались (см. рисунок, в), а субъективные ощущения полностью исчезли.
Таким образом, применение мази Протопик в комплексной терапии КПЛ с поражением слизистых оболочек, позволяющее достичь клинический положительный эффект, расширяет лекарственный арсенал в практике клинициста.