Онихомикозы на сегодняшний день являются одной из групп наиболее распространенных инфекционных заболеваний ногтей грибковой этиологии. По данным разчных авторов [1, 2], онихомикозы в популяции поражают до 20% населения. В России число больных онихомикозами варьирует от 4,5 до 15 млн человек [1]. На распространение онихомикозов оказывают влияние множество факторов: это социально-бытовые и профессиональные условия, возраст пациентов, сопутствующая и коморбидная патология [3]. Так, грибковые инфекции ногтей стоп чаще встречаются либо в странах с холодным климатом, либо с тропическим и субтропическим.

В первом случае развитию онихомикозов способствует ношение теплой обуви, в последнем - высокая температура и влажность окружающей среды [4]. Заболевание гораздо чаще встречается у пожилых людей, с возрастом происходит 2,5-кратное увеличение его частоты каждые 10 лет [2]. Большая инфицированность отмечается у мужчин (соотношение 2,5:1) [4]. Влияют на заболеваемость и профессиональные вредности. Так, чаще грибковое поражение встречается у шахтеров, рабочих металлургического производства, технического персонала атомных электростанций, что обусловлено разно­образными вредными факторами данных видов производств. В группу риска входят также спортсмены и военнослужащие, работники бань, прачечных, обслуживающий персонал лечебно-профилактических учреждений [3, 4]. Из сопутствующих заболеваний, предрасполагающих к развитию онихомикозов, следует отметить прежде всего сахарный диабет, при котором онихомикозы поражают 30% больных, а также заболевания, сопровождающиеся нарушением периферического кровообращения или иммунодефицитом [5]. С последним состоянием связана высокая заболеваемость у больных СПИДом, а также у пациентов, получающих кортикостероидные препараты, цитостатики и антибиотики [6].

В качестве этиологического фактора при онихомикозах могут выступать до 50 видов грибов [6]. Однако принято выделять три основные группы возбудителей, ответственных за развитие онихомикозов: дерматомицеты, на долю которых приходится 80-90% случаев, а также дрожжеподобные грибы рода Candida (5-10% онихомикозов) и плесневые грибы (Aspergillus spp., Fusarium spp., Acremonium spp., Scopulariopsis brevicaulis, Scytalidium spp.) [1, 2, 7]. Роль других возможных возбудителей в настоящее время обсуждают. Среди дерматомицетов наиболее часто высеваются: Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrohytes и Epidermophyton floccozum. Именно они являются главными возбудителями в России, странах Европы и Северной Америки, при этом на долю Tr. rubrum приходится около 80% всех случаев онихомикозов [7, 8]. На втором месте по частоте встречаемости среди дерматофитов находится Tr. mentagrophytes (серовар Interdigitale) - 10-20% случаев [3, 6]. Значительно реже возбудителями онихомикозов становятся такие дерматофиты, как E. floccosum, Trichophyton tonsurans, Microsporum gypseum, Microsporum audounii, Microsporum cannis. В различных эндемических районах могут встречаться Tr. violaceum, Tr. concentricum, Tr. gourvilii, Tr. soudanense, Tr. menginii [2, 3].

Предикторами возникновения онихомикозов являются:

- механические травмы ногтевой пластинки;

- постоянный контакт с химическими агентами и водой;

- ношение неудобной обуви, особенно из синтетических материалов;

- повышенное потоотделение;

- деформации или анатомические особенности стопы;

- замедление скорости роста ногтевых пластинок.

Развитие онихомикозов происходит, как правило, через поражение кожи. Лишь затем возбудители проникают в ногтевую пластинку. Можно выделить три пути инвазии гриба: через гипонихий из-под дистального, т.е. латерального края, через дорсальную часть ногтевой пластинки и через проксимальный ногтевой валик [4, 6]. Для дерматофитов, в частности для Tr. rubrum, характерным является первый вариант, при этом основные патологические процессы происходят не в самой пластинке, а под ней, в ложе ногтя, где в ответ на инвазию происходит образование подногтевого гиперкератоза, приводящего к онихолизису [4]. В дальнейшем возбудитель распространяется в проксимальном направлении, вызывая медленное разрушение ногтевой пластинки. При этом в случае с Tr. rubrum основная роль отводится способности грибов к кератофильности, т.е. к способности разрушать и усваивать кератин.

Однако некоторые грибы, например Тr. mentagrophytes, способны проникать непосредственно в дорсальную часть ногтевой пластинки и поэтому гораздо быстрее и сильнее, чем Tr. rubrum, разрушают ногтевую пластинку [3, 6].

Для грибов рода Candida характерно первичное поражение ногтевого валика с развитием паронихии. В отношении большинства плесневых грибов лишь отдельные виды признаны патогенными самостоятельными возбудителями онихомикозов, большая же часть не способны самостоятельно вызывать онихомикозы [3, 6].

Поражение ногтевой пластинки при онихомикозе характеризуют три основных клинических признака:

- изменение цвета;

- утолщение (грибковый подногтевой гиперкератоз);

- крошение или разрушение.

По типу изменения самой ногтевой пластинки принято рассматривать также три типа нарушений:

- при нормотрофическом типе отмечается изменение окраски при длительном сохранении толщины;

- при гипертрофическом типе ногтевая пластинка заметно утолщается за счет развития подногтевого гиперкератоза, ноготь теряет блеск, утолщается и деформируется, вплоть до образования онихогрифоза;

- при онихолитическом типе происходит быстрое отделение ногтевой пластинки от ногтевого ложа.

Однако наиболее часто используемая классификация онихомикозов учитывает не только тип изменения ногтевой пластинки, но и локализацию, а также способ инвазии [7, 8]. Так, по современной классификации, выделяют следующие виды онихомикозов:

- дистальный или дистально–латеральный; 

- белый поверхностный; 

- проксимальный субунгвальный; 

- тотальный дистрофический. 

Для верификации диагноза онихомикоза необходимо провести микроскопическое и культуральное исследования, чувствительность которых не превышает 30-50% [9, 10]. При этом микроскопия только подтверждает грибковую природу инфекции, но не позволяет идентифицировать вид самого гриба - возбудителя. При культуральном исследовании стандартно используют посев материала на среду Сабуро с дальнейшим пересевом на селективные среды для определения вида гриба. Однако и этот метод обладает специфичностью лишь в 20-50% случаев. В современной микологии уже апробированы новые методы ДНК-диагностики, например парный тест, использующий два праймера, специфичных для наиболее вероятных возбудителей онихомикозов (Тr. rubrum и Тr. mentagrophytes). Чувствительность данной методики может составлять более 90% [9].

Несмотря на достижения современной медицинской науки, лечение больных онихомикозами представляет сложную задачу. Терапевтические мероприятия проводят по следующим направлениям [11, 12]:

- направленное воздействие на возбудителя онихомикоза;

- механическое удаление ногтевых пластинок;

- терапия коморбидных заболеваний;

- профилактические мероприятия.

Непосредственно лечение носит этиотропный характер и подразумевает наружное и/или системное использование антимикотиков. Наружная монотерапия, как показывает практика, эффективна только в случае лечения поверхностной белой и дистально-латеральной форм онихомикоза, причем лишь в случае поражения менее ⅓ ногтевой плас­тинки. В остальных случаях показано системное лечение [13, 14].

Однако в современной клинической практике для лечения больных с онихомикозами чаще всего используют комбинированные методики, которые включают:

- механическое удаление ногтевых пластинок с последующим или одновременным приемом системного антимикотика;

- сочетание последовательного либо одновременного приема системного антимикотика и использование наружных кератолитических средств или противогрибковых лаков;

- хирургическое лечение с последующим применением топических антимикотических препаратов при наличии противопоказаний к приему системных антимикотиков.

Коррекция коморбидных состояний может быть решающим моментом в профилактике рецидивов заболевания и прежде всего в лечении нарушений микроциркуляции; в устранении вторичного иммунодефицитного состояния; в компенсации нарушений углеводного обмена и т.д. [15].

Известно, что немаловажным фактором успеха проводимого лечения и предупреждения рецидивирования онихомикозов является профилактическое направление. Профилактика включает личные и общественные мероприятия, санитарно-просветительскую работу [16]. Важная часть профилактики - обработка обуви. Дезинфекция обуви при онихомикозах необходима, поскольку споры могут длительное время сохранять жизнеспособность и быть источником реинфекции. Для обработки обуви традиционно применяют специальные дезинфицирующие средства (20-40% раствор формалина, 40% раствор кислоты уксусной, 1% раствор хлоргексидина биглюконата) и ультрафиолетовое излучение. Кислая среда является губительной для грибов, поэтому все средства по дезинфекции обуви призваны обеспечить именно такую среду. Однако они портят обувь, а сама обработка требует длительного времени и не всегда достаточно надежна. Поэтому в последние годы для дезинфекции обуви чаще используют специальные ультрафиолетовые (УФ) устройства, действие которых основано на фунгицидном эффекте УФ-излучения.

Нами было проведено клиническое исследование эффективности использования устройства Тимсон для противогрибковой обработки обуви (стелек). Аппарат Тимсон состоит из двух пластиковых пластин размером 13×7 см и толщиной 2 см с удвоенным количеством УФ-ламп и резистентным нагревателем. Для научно-исследовательской работы использовали тест-культуры Tr. rubrum, которые предварительно выращивали на агаризированной среде Сабуро. Культура Tr. rubrum выбрана в связи с тем, что данный вид гриба является самым частым возбудителем онихомикоза стоп. Перед исследованием культуры грибов пересевали в пробирки со скошенной агаризированной средой Сабуро. Рабочие партии культур выращивали в термостате при температуре 28 °С в течение 14 сут до начала исследования.

Взвеси культур Tr. rubrum (10⁵ КОЕ в 1 мл) готовились в 0,9% растворе хлорида натрия. Полученными взвесями в количестве 3 мл пропитывали фрагменты стелек 5×5 см, состоящих из двух слоев. Верхний фланелевый слой - высокоэффективная теплоудерживающая ткань Полар, нижний слой - латекс с добавлением активированного угля. Пропитку проводили со стороны фланелевого покрытия, затем стельки помещали в обувь. Устройство для противогрибковой обработки обуви устанавливали внутрь ботинка рабочей поверхностью на зараженные стельки и включали на 10 ч. В качестве контроля фрагменты стелек, пропитанные взвесями грибов, помещали в стерильные чашки Петри, закрывали крышкой и выдерживали при комнатной температуре в течение 10 ч. По истечении времени экспозиции прибор отключали и производили смывы увлажненным ватным тампоном со всей поверхности с экспериментальных и контрольных фрагментов стелек, которые впоследствии засевали на чашки Петри с агаром Сабуро. Чашки с посевами инкубировали при температуре 28 °С в течение 14 сут. Было проведено 35 экспериментов.

По истечении срока инкубации оценивали наличие роста колоний Tr. rubrum в чашках Петри с контролем и в чашках после обработки стелек устройством для противогрибковой обработки Тимсон (рис. 1).

Как видно из приведенных в таблице данных, устройство для противогрибковой обработки обуви Тимсон показало высокую эффективность (94,3%) в дезинфекции зараженных стелек.

В 2 экспериментах, в которых после обработки наблюдали рост культуры Tr. rubrum, стоит отметить резкое снижение количества колоний по сравнению с контрольными (рис. 2).

Таким образом, устройство для обработки обуви Тимсон с удвоенным количеством УФ-ламп оказывает выраженное фунгицидное действие в отношении основного возбудителя онихомикозов Tr. rubrum, что позволяет рекомендовать его для профилактической дезинфекции обуви больных онихомикозом.