Опыт использования наружной антибактериальной терапии вульгарных угрей

Вульгарные акне - хроническое мультифакторное заболевание сально-волосяных фолликулов, в развитии которого играют роль генетические и гормональные факторы, нарушение микроциркуляции и иммунного статуса, заболевания внутренних органов и т.д. Это заболевание чаще встречается у подростков и лиц молодого возраста, но в последнее время выявляется и в более старшем возрасте [1-4]. Патогенез данного дерматоза включает четыре основные звена: 1-е - местная воспалительная реакция [5]; 2-е - размножение и усиление активности Propionibacterium acnes (P. acnes) и других микроорганизмов; 3-е - гиперсекреция и изменение качественного состава кожного сала [6]; 4-е - фолликулярный гиперкератоз [1]. Нервные переживания, экскориации и выдавливание элементов акне, неправильное питание, нарушение режимов сна и активности, различные соматические воспалительные заболевания и другие факторы могут не только поддерживать, но и отягощать течение дерматоза [3]. Все это приводит к депрессивным и стрессовым расстройствам, что отягощает течение угревой болезни.

Несмотря на многочисленные работы по диагностике и терапии акне, а также большой ассортимент наружных препаратов, созданных для лечения различных форм угревой болезни, в клинической практике данные вопросы до конца решить не удается и поэтому поиск новых топических средств не теряет своей актуальности.

В ряде работ было показано, что степень тяжести акне определяется степенью реактивного местного воспаления (по последним данным, именно этот фактор патогенеза является основным) и активации микрофлоры кожи (чаще стафилококков, реже грибов рода кандида и стрептококков) [5, 7]. Многочисленные микробные агенты оказывают повреждающее действие на ткани за счет воздействия бактериальных липаз, протеаз, гиалуронидаз, а также вызывают активацию иммунных механизмов с усилением притока активированных СD3+СD4+лим­фо­цитов, выработкой провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 1, 2, 8; фактора некроза опухоли), а также образованием периваскулярных и перифолликулярных инфильтратов [8]. В зависимости от степени тяжести выявляются различные виды стафилококков: так, при очень тяжелой и тяжелой степени - S. aureus, при среднетяжелой - S. epidermidis, при легкой - S. saprophyticus и S. sciuri [8, 9]. Учитывая эти данные, мы решили провести исследование эффективности и переносимости топического средства для лечения акне - раствора клиндамицина (Зеркалин), появившегося на российском фармакологическом рынке в 2012 г.

Клиндамицин является одним из наиболее эффективных из применяемых наружных антибиотиков, который относится к группе линкозамидных антибиотиков. Он связывается с субъединицей 50S рибосомальной мембраны и подавляет синтез белка в микробной клетке, обладает бактериостатическим действием в отношении грамположительных аэробных микроорганизмов и широкого спектра анаэробных бактерий, уменьшает воспаление и снижает популяцию P. acnes, тем самым снижая содержание свободных жирных кислот. Раствор клиндамицина (Зеркалин), как и другие антибактериальные средства из группы линкозамидов, не рекомендуется применять в качестве монотерапии более 3 мес подряд и сочетать с системной антибактериальной терапией в связи с возможным развитием прямой или перекрестной резистентности [10].

Таким образом, к основным механизмам действия клиндамицина относятся:

1) антимикробное действие с воздействием на P. acnes, стафилококки и стрептококки;

2) противовоспалительное действие с уменьшением выработки цитокинов воспаления;

3) нормализация процессов кератинизации, в том числе за счет снижения свободных жирных кислот, и, тем самым, уменьшение количества комедонов.

В нашей работе производится оценка эффективности и переносимости наружного препарата раствора клиндамицина (Зеркалин) при монотерапии и комбинированном лечении акне с различной степенью выраженности процесса.

В исследовании принимали участие 45 пациентов (29 женщин и 16 мужчин) в возрасте от 16 до 33 лет с диагнозом вульгарные акне легкой и средней степени тяжести. У 3 из 29 женщин была выявлена абсолютная гиперандрогения и назначена соответствующая терапия. Также нами отдельно была рассмотрена группа из 12 человек с тяжелой формой акне (по 6 женщин и мужчин), находящихся на дообследовании, которая применяла раствор клиндамицина (Зеркалин) в виде монотерапии в течение 1,5 мес с последующим назначением системной терапии ретиноидами, а также первые 1,5 мес на фоне применения капсул акнекутан. Дополнительно у всех пациентов применяли уход серии Исеак («Uriage»).

Степень тяжести акне определяли по количеству и характеру высыпаний: так, при легкой степени поражения на коже присутствуют немногочисленные открытые и закрытые комедоны, до 10 папул и/или пустул; при средней степени акне количество комедонов увеличивается до 25, папул и пустул - до 40, появляются до 5 узлов; при тяжелой степени поражения на коже лица, груди, спины располагаются множественные комедоны, папулопустулезные элементы, узлы и кисты.

Эффективность и переносимость терапии оценивали через 6 и 12 нед с учетом:

- динамики жалоб больных и симптомов заболевания, а также сведений о переносимости препаратов;

- состояния кожи с использованием показателя IGA (Investigator's global assessment) по степени тяжести (от 0 до 6);

- измерения параметров кожи (себуметрия и мексаметрия) на аппарате Multi skin center («Courage + Khazaka electronic GmbH», Германия);

- проведения верифицированной оценки эффективности самим пациентом по выраженности симптомов и субъективной симптоматики по 10-балльной шкале, где 10 баллам соответствовала максимальная выраженность симптомов;

- оценки общей эффективности терапии (клиническое выздоровление, значительное улучшение более чем на 75%, улучшение с регрессом высыпаний менее чем на 50%, отсутствие эффекта или возникновение рецидива).

На протяжении всего периода наблюдения данных о нежелательных явлениях и побочных действиях раствора Зеркалин зафиксировано не было. Все пациенты отмечали простоту применения и уменьшение дискомфорта, а также высокую противовоспалительную активность данной формы клиндамицина. Общая оценка эффективности врачом и пациентом отражена в табл. 1.

В ходе проводимой терапии пациенты проводили самооценку симптомов заболевания. Согласно полученным данным (рис. 1, 2) пациенты двух возрастных групп (моложе и старше 23 лет) отметили выраженную эффективность монотерапии раствором Зеркалин и значительное уменьшение как воспалительных элементов (папул и пустул) и комедонов, так и жирности кожи.

При анализе данных пациентов с акне до начала лечения, через 6 нед и после лечения (через 12 нед) с применением IGA (Investigator's global assessment) были получены данные по распределению больных по степеням тяжести, представленные на рис. 3.

У пациентов проводили определение типа кожи с оценкой состояния кожных покровов лица с помощью аппаратного комплекса Multi skin center («Courage + Khazaka electronic GmbH», Германия): уровня гидратации, эластичности, жирности, выраженности эритемы кожи. Применяли метод дерматоскопии для оценки микрорельефа кожи и динамики процесса. Получены достоверные различия (р<0,05) между исходными значениями и показателями через 6 и 12 нед терапии (табл. 2).

Все пациенты по результатам себуметрии были разделены согласно типу кожи на два типа - смешанный (преобладал у лиц с 23 до 33 лет) и жирный (у лиц с 15 до 22 лет включительно). Уровень себуметрии в среднем составлял 73-89 ед. в группе больных до 23 лет, что указывает на повышенный уровень экскреции кожного сала, и 65-79 ед. в группе лиц старше 23 лет. После проведенной терапии через 12 нед экскреция кожного сала находилась в пределах физиологической нормы у 19 (73,1%) пациентов из общей группы в возрасте старше 23 лет и у 12 (63,2%) в возрасте до 23 лет.

В то же время в группе пациентов (n=12), которые проходили дообследование перед началом применения системного изотретиноина, не наблюдалось снижения секреции кожного сала первые 6 нед терапии Зеркалином, что соответствовало фазе дообследования пациентов. А в период 6-12 нед терапии наблюдалось выраженное уменьшение сало­образования, связанное с началом приема системного изотретиноина (акнекутан) и его прямого себустатического действия.

По данным кутометрии и корнеометрии, достоверного изменения показателей не отмечалось, что предположительно было связано с изначально достаточно высоким уровнем эластичности и гидратации/увлажненности согласно возрастным параметрам.

Показатели мексаметрии (уровень эритемы/гиперемии) снижались в процессе терапии, и наилучший результат специалисты наблюдали на 3-6-й неделе лечения и к концу терапии: вне зависимости от возраста пациентов уровень снизился на 30,2% от начального.

Распределение пациентов в зависимости от достигнутого эффекта отражено на рис. 4.

В ходе проведенного исследования удалось установить, что раствор клиндамицина Зеркалин безопасен и удобен в применении, хорошо переносится пациентами, высокоэффективен при акне легкой и средней степени тяжести в виде монотерапии, а при тяжелой степени - как топическая терапия в период дообследования и начальной терапии системными ретиноидами (капсулы акнекутан). Данный препарат успешно борется с папулами и пустулами за счет противовоспалительного действия, а за счет нормализации процессов кератинизации, в том числе за счет снижения свободных жирных кислот, способствует разрешению комедонов, нормализует процессы экскреции кожного сала и выраженно снижает гиперемию кожи.

Полученные данные показали обоснованность рекомендаций раствора Зеркалина для широкого и активного внедрения в повседневную клиническую практику врачами-дерматовенерологами и косметологами при воспалительных заболеваниях сальных и потовых желез, что расширяет терапевтический арсенал.