Тяжелые формы пустулезных дерматозов, к которым относятся разные формы пустулезного псориаза, субкорнеальный пустулезный дерматоз Снеддона-Вилькинсона, глубокие формы пиодермий, а также бленнорейная кератодермия при болезни Рейтера представляют определенные трудности для дифференциальной диагностики, а также лечения пациентов. У лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), эти заболевания приобретают ряд особенностей: возникают в необычных возрастных и половых группах, имеют тяжелое течение, проявляются атипично, плохо поддаются терапии. Возникновение у ВИЧ-инфицированных инфекций, передающихся половым путем (ИППП), также обусловливает более злокачественное течение заболевания [1].

Своевременно диагноз болезнь Рейтера (БР) устанавливается у 20% больных [2, 3]. БР представляет собой сочетание уретрита (у женщин - цервицита), артрита, в отсутствии ревматоидного фактора, и воспалительные изменения кожи и слизистых оболочек в виде конъюнктивита, дерматита, эрозий слизистой оболочки полости рта [4]. Болезнь была известна задолго до ее описания Г. Рейтером [5], в 1916 г. опубликовавшего историю болезни молодого офицера, перенесшего диарею, у которого через 1 нед возникли уретрит и конъюнктивит, а в дальнейшем развился полиартрит. В 1962 г. A. Siboulet и P. Galistin впервые установили связь заболевания с наличием в уретре хламидий [6]. Почти у 90% больных БР обнаруживается аллель HLA-В27, в то время как частота этого аллеля в популяции менее 10% [4]. Вспышки БР чаще всего встречаются в странах с высокой распространенностью HLA-В27, например, Скандинавских. Соотношение мужчин и женщин, по данным различных источников, варьирует от 2:1 [4], до 100:1 [7]. Этиологию заболевания связывают с Chlamydia trachomatis, не исключая при этом возможности его развития при инфицировании другими возбудителями - уреаплазмами, микоплазмами, трихомонадами, гонококками и др. [7, 8]. БР является наиболее частой причиной развития артрита в молодом возрасте. У ВИЧ-инфициро­ванных с HLA-В27 риск синдрома Рейтера еще выше [4].

Инкубационный период обычно составляет 1-4 нед после заражения. Больных обычно беспокоят боль, припухлость и ограничение подвижности суставов. При первом эпизоде заболевания обычно поражаются 1-3 сустава. Диффузный синовит одного и более пальцев рук или ног, так называемый сосисковидный палец, встречается нечасто, но служит классическим симптомом заболевания [4]. Типичным поражением кожи при БР является бленнорейная кератодермия. Дифференциальная диагностика проявлений на коже и поражения суставов включает пустулезный псориаз, псориатическую артропатию, рупии и эктимы при вторичном сифилисе, пиодермию кожи. Как указывают многие авторы, клинически и гистологически кератодермические и псориазиформные очаги при БР сходны с элементами рупиоидного псориаза [2, 3]. Поздняя диагностика заболевания, отсутствие полноценного обследования, нерациональное лечение на начальных этапах, недооценка сопутствующей патологии могут приводить к тяжелому течению данной патологии. Приводим результаты нашего наблюдения.

Пациентка Б., 23 года, 10.11.12 доставлена бригадой скорой медицинской помощи в многопрофильную городскую больницу. Находилась на стационарном лечении в терапевтическом отделении с диагнозом «распространенная пиодермия, острое течение, средней степени тяжести, кандидозный онихомикоз кистей и стоп». Госпитализирована в экстренном порядке с жалобами на высыпания и зуд кожных покровов верхних и нижних конечностей, груди, живота, повышение температуры тела до фебрильных значений. При поступлении состояние средней степени тяжести. Частота дыхательных движений - 16 в минуту, частота сердечных сокращений (ЧСС) - 76 в минуту, артериальной давление - 110/70 мм рт.ст.

Данные лабораторных исследований. Общий анализ крови от 10.11.12: эритроциты - 3,55·10¹² /л, гемоглобин - 130 г/л, тромбоциты - 542·10⁹/л, лейкоциты - 12,8·109/л, гр. - 79,5%, лимфоциты - 13,4%, моноциты - 7,1%, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) - 40 мм/ч. Микрореакция на сифилис - отрицательная. Биохимический анализ крови: креатинин - 128 мкмоль/л, общий билирубин - 6,8 ммоль/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) - 13 ЕД/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) - 19 ЕД/л, натрий - 133, калий - 4,1, хлор - 97, мочевина 5,7 ммоль/л, сахар - 5,3 ммоль/л.

Рентгенография органов грудной клетки: легкие без очаговых и инфильтративных теней, синусы свободны, сердце в норме. Электрокардиограмма: синусовая тахикардия, ЧСС - 103 в минуту, признаки нагрузки на правое предсердие. Кровь на ВИЧ взята 12.11.12.

Пациентка получала лечение: преднизолон 60 мг внутривенно капельно №1; супрастин 1,0 внутримышечно; раствор Рингера внутривенно капельно №1; цефтриаксон 2 г/сут; тиосульфат натрия 30% 10,0 внутривенно; глюконат кальция 10% 10,0 внутривенно; панкреатин в таблетках, активированный уголь, омепразол, флуконазол 150 мг. Проконсультирована инфекционистом, хирургом, заведующей стационарным отделением ОКВД. Переведена в ОКВД Тюмени 14.11.12.

При поступлении в стационарное отделение ОКВД жалобы на высыпания на коже, корки, поражение ногтей, боли в суставах, повышение температуры тела в течение 1,5 мес до 37,5-38 °С.

Из анамнеза заболевания: болеет около 1,5 мес. Свое заболевание связывает с потреблением в большом количестве слив. Первые высыпания появились на нижних конечностях. После интенсивного расчесывания элементы стали покрываться корками. Самостоятельно не лечилась.

An. vitae. Родилась и проживает в Курганской области. В 2009 г. диагностирован гепатит В. Множественные переломы костей таза, бедер, голеней в результате падения с высоты в 2009 г. Аллергоанамнез не отягощен. Гинекологический анамнез: менструации регулярные, беременностей не было. Не замужем. Имеет постоянного полового партнера, 1979 г.р., половые связи в течение 2 лет. Последняя половая связь 1,5 мес назад. Другие половые контакты не указывает. Половой партнер вызван к венерологу в ОКВД. Наследственность не отягощена.

Status praesens. Общее состояние удовлетворительное, положение пассивное. Температура тела 37,6 °С. Телосложение неправильное, конституция гипостеническая. Питание пониженное. Кожные покровы бледные, влажные. Незначительные отеки коленных, голеностопных суставов, нижней трети голеней. Паховые лимфатические узлы увеличены до размеров боба, тяжистые, болезненные при пальпации.

Status loсalis. Патологический процесс носит распространенный характер. Локализован на коже красной каймы губ, предплечий, локтевых суставов, живота, бедер, голеней, стоп. Красная кайма губ ярко гиперемирована, в углах рта линейные язвы с серозно-геморрагическими корками. На слизистой оболочке языка - «географический рисунок», складчатость. На коже предплечий, голеней - множественные высыпания, округлые очаги на фоне гиперемированной, отечной, инфильтрированной кожи, в диаметре 1-5 см. На поверхности элементов наслоение толстых коричневых чешуйко-корок в виде рупий. На коже бедер, области лобка, промежности - сливная эритема, отечность, слоистые чешуйко-корки. На коже околоногтевых валиков отечность, яркая гиперемия, с наслоением серовато-желтых чешуек. Ногтевые пластинки на кистях, стопах утолщены, отслаиваются от ногтевого ложа, имеют желто-серую окраску.

Межфаланговые суставы I пальца правой кисти отечны по типу «сосисковидного» пальца, также отечны межфаланговые суставы стоп, при движении тугоподвижны, болезненны. На коже в области суставов гиперемия, застойно красного цвета, наслоение корок (рис. 1-5).

Наружные половые органы сформированы правильно. Большие и малые половые губы резко отечны, слизистая оболочка ярко гиперемирована, имеет зернистый рельеф. Губки уретры отечны, гиперемированы. Задняя спайка надорвана, кровоточит. Выделения из влагалища обильные, гнойно-геморрагические. Осмотр в зеркалах затруднен ввиду резкой болезненности и отказа пациентки от осмотра в зеркалах.

Обследование. Общий анализ крови (от 14.11.12): лейкоциты - 4,7·l0⁹/л, эритроциты - 3,07·l0¹²/л, гемоглобин - 93 г/л, гематокрит - 17,9%; тромбоциты - 200·10⁹/л, эозинофилы - 0, палочкоядерные - 2, сегментоядерные - 79, лимфоциты - 12, м-б, СОЭ - 69 мм/ч; анизоцитоз, пойкилоцитоз. Общий анализ мочи (от 14.11.12): рН 6,5, прозрачная, удельный вес - 1030, белок - 0,3 г/л, сахар отрицательный, уробилиноген - 17 мкмоль/л, лейкоциты - 25/мкл, кетон - 0,5 ммоль/л, нитраты положительный.

РМП, ИФА на сифилис суммарный - отрицательный (от 13.11.12).

РИФ на хламидии положительная (от 13.11.12).

ПЦР на хламидии положительная (от 13.11.12).

Бактериологический посев на уреаплазму уреалитикум, микоплазму гоминис в пробе от 15.11.12 - отрицательный.

Мазок на микрофлору (13.11.12). Уретра: лейкоциты - 6-8 в поле зрения (п/зр), эпителий - 2-4 в п/зр. Шейка матки: лейкоциты - 40-60 в п/зр., эпителий - 6-8 в п/зр. Задний свод влагалища: лейкоциты - 20-24 в п/зр., эпителий - 2-4 в п/зр., обнаружены трихомонады, микрофлора (Г+) умеренно.

Бактериологический посев чешуек кожи и ногтевых пластинок от 15.11.12: рост грибов рода Candida albicans.

Кал на яйца глистов (14.11.12) - не обнаружены.

РИФ на герпес 1-го и 2-го типа (от 26.11.12) обнаружены.

Биохимический анализ крови (от 16.11.12): общий билирубин - 9 мкмоль/л, прямой - 1 мкмоль/л, АСТ - 29 ЕД/л, АЛТ - 33 ЕД/л, щелочная фосфатаза - 124 ЕД, серомукоид - 0,67, С-реактивный белок - 4 ЕД.

ИФА на Chl. trachomatis (от 16.11.12): IgA не обнаружены, IgG - 1:5 ОП, 0,367/0,290.

РНК ВИЧ методом ПЦР от 21.11.12: обнаружена в концентрации 2,14·10⁵ копий/мл.

Иммунограмма от 19.11.12: CD4 - 252, CD8 - 488, CD4/CD 8: 0,52.

Консультирована заместителем главного врача Центра по борьбе со СПИДом (ЦПБС) и ИЗ, предварительный диагноз: ВИЧ-инфицирование, IVа стадия, фаза прогрессирования. После выписки рекомендованы дальнейшее наблюдение и лечение в ЦПБС для проведения антиретровирусной терапии.

Анализ анамнеза пациентки, результаты клинико-лабораторных исследований позволили установить следующий диагноз: «БР, острое течение, средней степени тяжести (артрит, уретрит, вульвит, кератодермия бленнорейная распространенная). Хламидийная инфекция нижних отделов мочеполового тракта. Урогенитальный трихомониаз. Урогенитальный герпес, обострение. ВИЧ-инфицирование, IVа стадия, фаза прогрессирования. Кандидозный онихомикоз, паронихии. Гипохромная анемия, легкой степени тяжести».

Лечение. Раствор натрия тиосульфат 30% - 10,0 внутривенно №10; раствор хлорида натрия 0,9% - 400,0 + дексазон 8 мг внутривенно капельно №5 ежедневно; раствор хлорида натрия 0,9% - 200,0 + раствор аскорбиновой кислоты 5% - 4,0 внутривенно капельно №5 ежедневно; доксициклин 0,1 по 1 капсуле 2 раза в сутки 21 день; раствор метронидазола (метрогил) 100,0 2 раза в сутки внутривенно капельно №6; капсулы диклофенака-ретард 0,1 1 раз в сутки 10 дней; итраконазол 0,1 2 раза в сутки 21 день. С 17.11.12 - метронидазол 0,25 по 2 таблетки 2 раза в сутки 5 дней. С 26.11.12 - ацикловир 200 мг 3 раза в сутки 7 дней. Флуконазол - 150,0 мг 1 раз в сутки через 3 дня №3.

Местно: ванночка для наружных половых органов с перманганатом калия №1. На голени, бедра - тетрациклиновая мазь + 2% салициловая мазь под повязку 1 раз в день. На область лобка, наружных половых органов - тетрациклиновая мазь под повязку. На ногтевые пластинки - 5% раствор йода. На околоногтевые валики - 5% раствор йода, крем клотримазол. На заеды - раствор фукорцина 2 раза в сутки. С 28.11.12 на наружные половые органы - примочки с раствором танина на 1,5 ч 2 раза в сутки.

Осмотрена в зеркалах для взятия контрольного мазка и после разрешения процесса на наружных половых органах (26.11.12). На спайках больших половых губ, слизистой оболочке правой половой губы, преддверия влагалища до 0,5 см несколько эрозий округлой формы с налетом фибрина. Губки уретры без отека, гиперемии. Шейка матки ровная, из цервикального канала выделений нет. В заднем своде влагалища - слизистые выделения. Контрольный мазок на микрофлору от 26.11.12: лейкоциты - 3-10 в п/зр., эпителий - 2-9 в п/зр.

Общий анализ крови от 23.11.12: лейкоциты - 9,7·10⁹/л, эритроциты - 3,68·10¹²/л, гемоглобин - 105г/л, гематокрит - 22,1%, тромбоциты - 350·10⁹/л, эозинофилы - 1, палочкоядерные - 0, сегментоядерные - 85, л. - 7, м. - 7, СОЭ - 68 мм/ч, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Общий анализ мочи от 23.11.12: рН 8, прозрачная, удельный вес - 1005, белок отрицательный, сахар отрицательный, уробилиноген отрицательный, лейкоциты - 25 мкл, кетон отрицательный, нитраты отрицательный

Выписана с улучшением: на коже лица, предплечий корки отторглись, на коже туловища, конечностях на месте бывших очагов - вторичные буроватые пятна. Сохраняется эритема околоногтевых валиков. Ногтевые ложа кистей и стоп оголены. Ногтевые пластинки желтого цвета. Область наружных половых органов с полной эпителизацией эрозий, с сохраняющейся вторичной эритемой.

Даны рекомендации: продолжить клинико-лабораторный контроль в поликлинике ОКВД, консультация миколога. Прием итраконазола курсами (по 1 капсуле 2 раза в сутки 7 дней с 3-недельными перерывами, 3 курса). Принимать препараты, нормализующие флору кишечника («Бифидумбактерин», «Нормофлорин»). Барьерная контрацепция! Обследование и лечение полового партнера. Консультация и дальнейшее наблюдение специалистов в ЦПБС.

Пациенты с тяжелой формой пустулезного дерматоза должны быть тщательно обследованы, в том числе на ИППП. Для постановки этиопатогенетически обоснованного диагноза необходимо учитывать совокупность симптомов. Особенно тяжелые формы пустулезных дерматозов вызывают опасение в плане возможного ВИЧ-инфицирования. Несвоевременная диагностика, неправильная тактика ведения пациентов может усугубить состояние пациента и привести к неблагоприятному исходу.