Клинические проявления вторичного сифилиса у ВИЧ-инфи­ци­рованной семейной пары

Сочетание сифилиса и вирусных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), вызываемых вирусами иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатитов В и С, вирусами простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типов обусловливает необходимость изучения течения этих заболеваний при микстинфицировании. Наличие у больных сифилисом эрозивно-язвенных высыпаний способствует передаче вирусных ИППП, а вирусные инфекции, в свою очередь, неблагоприятно влияют на течение сифилиса [1, 2]. Во многих исследованиях [3-7] установлено, что клинические проявления сифилиса на фоне ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В и С (ВГВ, ВГС) характеризовались преобладанием глубоких, множественных, нетипичных высыпаний, а также ранним вовлечением в специфический процесс центральной нервной системы. При наличии атипичных сифилидов необходимо определять другие клинические признаки этой инфекции. Обнаружение Treponema pallidum с эрозивных, язвенных элементов, положительные результаты нетрепонемных и трепонемных тестов сыворотки крови, а также выявление сифилитической инфекции у половых партнеров подтверждают сифилитическую природу высыпаний, создающих трудности в клинической диагностике [8, 9].

В клинике Уральского НИИ дерматологии и иммунопатологии мы наблюдали за двумя ВИЧ-инфицированными больными сифилисом с нетипичными клиническими проявлениями, являющимися половыми партнерами.

Пациентка В.А., 20 лет, поступила в клинику с направительным диагнозом «вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек (псориазиформный кольцевидный сифилид подошв). ВИЧ-инфекция».

Больная самостоятельно обратилась к дерматовенерологу по месту жительства с жалобами на высыпания на коже подошв. Проведено обследование на сифилис: микрореакция преципитации (МРП) с кардиолипиновым антигеном - положительный результат, 4+1/128, РПГА 4+1/1280; РИФ 4+. Микологическое исследование на дерматомицеты с очагов на коже ступней - отрицательный результат.

Из анамнеза заболевания. Обратилась к дерматовенерологу через 6 мес после начала появления высыпаний на коже подошв.

Половой анамнез. Половая жизнь с 17 лет с одним половым партнером. ВИЧ-положительный статус на протяжении последних 3 лет, предшествовавших заражению сифилисом. У полового партнера установлен диагноз «вторичный сифилис. ВИЧ-инфекция».

Из анамнеза жизни. Венерические заболевания, туберкулез, вирусные гепатиты в прошлом отрицает. Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, острая респираторная вирусная инфекция. Образование среднее специальное. Вредные привычки: курение, умеренное употребление алкоголя, употребление наркотиков отрицает. Гемотрансфузий не было. Донором не была.

На момент поступления в клинику состояние пациентки удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Костно-мышечная система без особенностей. Суставы не деформированы. Миндалины гипертрофированы (I степень), без налетов и гнойных пробок. Щитовидная железа не увеличена. При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений (ЧДД) - 16 в минуту. Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений (ЧСС) - 80 уд/мин, артериальное давление (АД) - 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень - по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Гинекологический анамнез. Mensis с 11 лет, по 5 сут через 28 дней, безболезненные. Беременностей не было. Гинекологические заболевания отрицает.

Status localis. Процесс на коже носит ограниченный характер. На подошвах расположены папулы, сливающиеся в очаги кольцевидной и круглой формы застойно-красного цвета с обильным крупнопластинчатым шелушением, трещинками, корочками. Размеры монетовидных высыпаний 3,0-4,0 см; кольцевидные очаги диаметром 10,0-12,0 см, в центре которых расположены бляшковидные папулы неправильных очертаний размером 1,5-3,5 см (рис. 1 и 2).

Волосы, брови, ресницы, ногти не изменены. Пальпируются подмышечные, подчелюстные лимфатические узлы плотноэластической консистенции размером 1,0-1,5 см, не спаянные с кожей и окружающими тканями.

Осмотр половых органов. Симптом раздражения брюшины отрицательный с обеих сторон. Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. Губки уретры не изменены. В зеркалах: в заднем своде влагалища умеренное количество пенистых выделений белого цвета, слизистая оболочка шейки матки, влагалища не гиперемирована, шейка матки конической формы, зев круглый. При бимануальном исследовании матка в anteversio-flexio, придатки не пальпируются. Перианальная область свободна от высыпаний.

Лабораторное обследование. МРП с кардиолипиновым антигеном: 4+; 1/16; РПГА 4+. Антитела к ВИЧ 1-го и 2-го типа методом ИФА в сыворотке крови – положительный результат. Маркеры ВГВ и ВГС методом ИФА в сыворотке крови не выявлены. Исследование материала из уретры, цервикального канала, влагалища методом микроскопии: обнаружены ключевые клетки.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,9·10¹²/л, гемоглобин - 128 г/л, лейкоциты - 6,3·10⁹/л, эозинофилы - 2%, нейтрофилы палочкоядерные - 1%, нейтрофилы сегментоядерные - 49%, лимфоциты - 40%, моноциты - 8%, скорость оседания эритроцитов - 36 мм/ч.

Общий анализ мочи: удельный вес 1020, pH 5,5, глюкоза, белок, билирубин, лейкоциты не определяются.

Биохимический анализ крови: общий белок - 87 г/л, альбумины - 58,8%, α1-глобулины - 4,8%, α2-гло­бу­лины - 10,5%, β-глобулины - 8,7 %, γ-глобулины - 17,2%, холестерин - 4,0 ммоль/л, β-липопротеины - 44 усл. ед., аланинаминотрансфераза (АлАТ) - 0,34 ммоль/л/ч, аспартатаминотрансфераза (АсАТ) - 0,22 ммоль/л/ч, сахар - 4,5 ммоль/л, ТП - 16,5 усл. ед., билирубин - 8,6 мкмоль/л/ч.

Установлен клинический диагноз: «вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек (Lues II recidiva: кольцевидный, монетовидный папулезный сифилид подошв, полиаденит) А 51.3.»

Сопутствующие заболевания: ВИЧ-инфекция.

Одновременно с пациенткой В.А. был госпитализирован ее половой партнер К.В., 22 года, с направительным диагнозом «вторичный сифилис. ВИЧ-инфекция». Выявлен дерматовенерологом по месту жительства как половой контакт больной В.А. Первыми симптомами заболевания 6 мес назад были высыпания на коже ладоней.

Половой анамнез. Половая жизнь с 15 лет. ВИЧ-положительный статус на протяжении последних 3 лет.

Из анамнеза жизни. Венерические заболевания, туберкулез, вирусные гепатиты в прошлом отрицает. Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: сложный перелом правой бедренной кости. Образование среднее. Вредные привычки - курение, умеренное употребление алкоголя, наркотики отрицает. Гемотрансфузий не было. Донором не был.

Состояние пациента удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Костно-мышечная система без особенностей. Суставы не деформированы. Миндалины гипертрофированы (I степень), без налетов и гнойных пробок. Щитовидная железа не увеличена. При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 78 уд/мин, АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени определяется на 3,0 см ниже края реберной дуги, при пальпации безболезненный. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Status localis. Кожный процесс носит распространенный характер. Множественные папулезные сифилиды с эрозированной поверхностью размером 0,5-1,0 см определяются на слизистой оболочке полости рта (небные дужки, миндалины). На спинке, боковых поверхностях языка папулы гипертрофированы, неправильных очертаний, размером 1,0-2,0 см, покрыты серым налетом. Между конгломератами папул сформировались бороздки (рис. 3).

Волосы, брови, ресницы, ногти не изменены. Пальпируются подмышечные, паховые лимфатические узлы плотноэластической консистенции размером 1,5-2,0 см, не спаянные с кожей и окружающими тканями.

Осмотр половых органов. Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по мужскому типу. Губки уретры не гиперемированы, свободных выделений из уретры нет. Перианальная область свободна от высыпаний.

Лабораторное обследование. МРП с кардиолипиновым антигеном: 4+; 1/32; РПГА 4+. Антитела к ВИЧ I-II типа методом ИФА в сыворотке крови - положительный результат.

Маркеры ВГВ и ВГС методом ИФА: HBsAg - отрицательный результат, antiHBcorIgM - отрицательный результат, antiHBcorIgG - положительный результат, antiHCV - положительный результат.

Исследование материала из уретры методом микроскопии - без воспалительной реакции.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,7·10¹²/л, гемоглобин - 155 г/л, лейкоциты - 6,9·10⁹/л, базофилы - 2%, эозинофилы - 5%, нейтрофилы - палочкоядерные - 2%, нейтрофилы сегментоядерные - 72%, лимфоциты - 16%, моноциты - 3%, СОЭ 41 мм/ч.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1010, pH 7,0, глюкоза, белок, билирубин, лейкоциты не определяются.

Биохимический анализ крови: общий белок - 88 г/л, альбумины - 46,8%, α1-глобулины - 7,6%, α2-глобулины - 10,7%, β-глобулины - 12,1%, γ-глобулины - 22,8%, холестерин - 3,1 ммоль/л, β-липопротеины - 28 усл. ед, АлАТ - 3,47 ммоль/л/ч, АсАТ - 1,39 ммоль/л/ч, сахар - 5,1 ммоль/л, ТП - 20,5 усл. ед., билирубин - 10,3 мкмоль/л/ч.

Установлен клинический диагноз: «Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек (Lues II recidiva: множественные эрозированные гипертрофированные папулы полости рта, бляшечный папулезный сифилид ладоней и подошв, полиаденит) А 51.3.»

Сопутствующие заболевания: ВИЧ-инфекция. Хронический вирусный гепатит В, С.

Терапия вторичного сифилиса проводилась в условиях стационара в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ №43 от 17.01.07 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с ранним сифилисом», клиническими рекомендациями по дерматовенерологии [10] и по ведению больных ИППП и урогенитальными инфекциями [11].

Пациентам проведено лечение: бензилпенициллина натриевая соль по 1 млн ЕД внутримышечно через 4 ч (20 сут; эквивалентная курсовая доза 120 млн ЕД).

У обоих пациентов реакции обострения на начало антибиотикотерапии не наблюдалось. У больной на фоне пенициллинотерапии полный регресс папул, начавшийся с уменьшения крупнопластинчатого шелушения, произошел через 20 сут специфической терапии (рис. 6); снижения титра реагинов в МРП с кардиолипиновым антигеном не отмечалось.

У пациента на 7-е сутки антибиотикотерапии на тыльной стороне правой стопы, нижней трети голени появились множественные сгруппированные везикулезные элементы с серозным содержимым, сопровождающиеся зудом (рис. 7).

Таким образом, у больной сифилисом на фоне ВИЧ-инфекции развились нетипичные больших размеров с обильным крупнопластинчатым шелушением кольцевидные и монетовидные сифилиды, что создало трудности в дифференциальной диагностике специфичности этих высыпаний. Неоднократные положительные результаты трепонемных и нетрепонемных тестов, данные о заболевании сифилисом полового партнера и регресс слившихся папулезных высыпаний на фоне специфической антибактериальной терапии подтвердили их сифилитическую природу.

Множественные, гипертрофированные нетипичные сифилиды у больного сифилисом на фоне инфицирования ВИЧ, ВГВ и ВГС, манифестация герпесвирусной инфекции демонстрируют необходимость дополнительного обследования пациентов с подобными сифилитическими проявлениями на вирусные ИППП.

При сочетании сифилиса с вирусными ИППП должно быть назначено специфическое антибактериальное лечение в соответствии с утвержденными стандартами оказания медицинской помощи и рекомендовано диспансерное наблюдение у дерматовенерологов и инфекционистов.