Современный подход к оказанию медицинской помощи больным злокачественными лимфомами кожи

Злокачественные лимфомы кожи (ЗЛК) являются серьезной междисциплинарной проблемой, которой занимаются дерматологи и онкологи в зависимости от течения злокачественного процесса и роста опухоли.

Приказ Минздравсоцразвития №151 от 06.03.10 (зарегистрирован Министерством Юстиции №16881 от 13.04.10) утверждает порядок оказания медицинской дерматовенерологической помощи больным со ЗЛК [1].

Повышение уровня оказания медицинской помощи населению непосредственно связано с совершенствованием медицинских технологий, предусматривающих диагностику, использование современных методов лечения, профилактику, реабилитацию. Применение современных медицинских технологий, включающих двухэтапную диагностику, клинико-анамнестические данные, лабораторно-инструментальные исследования с учетом гистологической картины, способствует раннему выявлению и своевременному лечению больных со ЗЛК.

В приказе Федерального агентства по оказанию высокотехнологичной помощи №51 от 28.05.07 указаны такие тяжелые и торпидно протекающие дерматозы, как псориаз, атопический дерматит, распространенные формы красного плоского лишая, акантолитические пузырчатки, склеродермии и Т-клеточные лимфомы кожи. В перечень мероприятий внесены фотохимиотерапия с применением фотосенсибилизаторов, комплексное лечение с использованием узкополосной средневолновой и дальней длинноволновой ультрафиолетовой терапии, бальнеофотохимиотерапия (ПУВА-ванны), поликомпонентное лечение, иммуносупрессивные средства и эфферентные методы воздействия, комбинированное лечение с использованием генно-инженерных биологических препаратов [1].

Актуальность описания разнообразных клинических форм связана с тем, что процесс постановки и верификации ЗЛК, в частности грибовидного микоза (ГМ), бывает длительным, нередко затруднен в связи с отсутствием специфических клинических и патоморфологических признаков дебюта этого заболевания. Необходимы дерматологические знания, позволяющие проводить дифференциальную диагностику между доброкачественными кожными заболеваниями (псориаз, атопический дерматит, экзема и др.) и лимфомами кожи. Проблема ЗЛК приобретает все большее значение, что связано с ростом заболеваемости. В структуре кожных заболеваний ЗЛК составляют 1—5%. В последние годы наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости среди лиц моложе 40 лет и даже детского возраста. ЗЛК клинически и морфологически представлены неоднородной группой, что связано с закономерностями опухолевого процесса, они могут начинаться на любой стадии злокачественной трансформации опухолевой клетки: от начальных признаков дифференцировки лимфоцитов до их атипичных форм [2]. Эта морфологическая особенность определяет разнообразие клинико-морфологических проявлений ЗЛК, длительность и тяжесть их течения. По мере течения и развития заболевания четко выделяется стадийность патологического процесса. В клинической практике с 2005 г. используют классификацию ВОЗ-EORTC лимфом кожи Европейской организации по исследованию и лечению ЗЛК [3]. Подавляющее большинство зарегистрированных случаев (65—90%) составляют Т-клеточные лимфомы кожи, наиболее распространенной формой которых является ГМ (более 80%). По течению патологического процесса выделяют лимфомы низкой и высокой степени злокачественности [4].

Для ЗЛК низкой степени злокачественности характерно медленное прогрессирование опухолевого процесса на протяжении от 20—30 до 40 лет.

Основной чертой клинического течения ГМ является стадийность патологического процесса от более легкой (пятнистая стадия) к более тяжелой форме (до терминальной опухолевой стадии), которые переходят одна в другую. В классической форме ГМ выделяют пятнистую (эритематосквамозную), бляшечную и опухолевую стадии. В эритематозной стадии болезнь проявляется эритемой, псориазиформными, парапсориазоподобными, экземоподобными высыпаниями [5] (рис. 1).

Рисунок 1. Т-клеточная лимфома (ГМ): пятнистая стадия.

Характерным субъективным ощущением при ГМ является зуд кожи, сопровождающийся экскориациями. После чередования ремиссий и частых рецидивов эритематозная стадия трансформируется в бляшечную, для которой характерны бляшки разной величины, синюшно-красного цвета, часто с мокнутием на поверхности (рис. 2, а, б).

Рисунок 2. (а, б). Т-клеточная лимфома (ГМ): бляшечная стадия.

При локализации бляшек на волосистой части головы нередко выпадают волосы, развивается алопеция. Длительность пятнистой и бляшечной стадии в среднем составляет 3–5 лет. На месте существующих бляшек и на новых участках кожи в третьей стадии заболевания появляются узлы – опухоли (рис. 3, а).

Рисунок 3. (а, б). Т-клеточная лимфома (ГМ): узловая стадия.

Клиническая картина становится полиморфной. Опухоли ярко-красного цвета имеют размеры от сливы до апельсина, мягкую консистенцию. У большинства опухолей имеется суженное основание, что делает их похожими на шляпку гриба (это и определяет их название — ГМ). В дальнейшем узлы могут эрозироваться или даже изъязвляться. На этой стадии вовлекаются в патологический процесс лимфатические узлы, внутренние органы, реагирует периферическая кровь (лейкоцитоз, моноцитоз, увеличенная скорость оседания эритроцитов), в данных случаях необходима консультация онколога для проведения полихимиотерапии (рис. 3, б). Диагноз ЗЛК, кроме клинических симптомов, подтверждается патоморфологически, когда определяется выраженная полиморфно-клеточная инфильтрация в верхней части дермы.

В дерме имеются неправильной формы малые и средние лимфоциты с базофильными церебриформными ядрами, иногда атипичные лимфоидные клетки с крупными, неправильной формы базофильными ядрами с выраженным ободком цитоплазмы («микозные клетки»). В эпидермисе в результате экзоцитоза формируются микроабсцессы Потрие.

В опухолевой стадии инфильтрат занимает всю дерму вплоть до подкожно-жировой клетчатки с большим количеством многоядерных атипичных клеток, похожих на клетки Березовского–Штернберга. Большие диагностические трудности вызывают начальные эритематозные высыпания. В этом периоде ЗЛК начинается с проявлений сходных с бляшечным парапсориазом, для которого характерно появление овальных, желтовато-коричневых пятен с легкой поверхностной атрофией, зуд отсутствует, тогда как при выраженном ГМ пациентов беспокоит интенсивный зуд, очаги поражения красновато-синюшного цвета, а также имеется определенная локализация. Для уточнения диагноза необходимо провести гистологическое и иммуногистохимическое исследование. В сомнительных случаях больные нуждаются в динамическом наблюдении у дерматолога и проведении неоднократных патоморфологических исследований [6].

В последние годы чаще стали диагностировать узелковую форму ЗЛК — лимфоматоидный папулез. Заболевание начинается на разных участках кожи с узелков. Вначале они бывают плоскими, затем принимают полушаровидную форму, имеют гладкую поверхность, плотную консистенцию и синюшно-красный цвет. Диаметр узелков 0,3—1 см. Узелки в течение первых лет существования могут самостоятельно разрешаться, оставляя очень поверхностную атрофию. Ремиссии чередуются с обострениями кожного процесса, заболевание может длиться 20—30 лет, диагноз ставит дерматолог. Затем наступает генерализация процесса, узелки увеличиваются в размере и приобретают насыщенный геморрагический характер, изъязвляются, возникает необходимость лечения у онколога.

Особая форма ГМ — эритродермическая, с длительным предэритродермическим периодом, иногда составляющим 10—15 лет.

Эритродермическая форма ГМ является одной из наиболее тяжелых форм Т-клеточных лимфом кожи (рис. 4).

Рисунок 4. Т-клеточная лимфома (ГМ): эритродермическая форма.

Диагностика этой лимфомы затруднительна ввиду сходства клинической картины с таковой при вторичных эритродермиях, наблюдающихся при псориазе, красном плоском лишае, атопическом дерматите и др. Морфологическая картина на начальном этапе развития эритродермической формы ГМ может не иметь отчетливых специфических черт, а гистологические признаки развивающейся лимфоцитарной инфильтрации при лимфоме могут наблюдаться при хронических дерматозах, осложненных эритродермией [7].

Часто окончательный диагноз ставят на 3—5-м году болезни, который обязательно подтверждают результатами гистологического и иммуногистохимического исследования [6].

Большое значение придается тщательному сбору анамнеза заболевания, динамике клинических проявлений. Необходимо обратить внимание на начало заболевания (часто возникает в зрелом возрасте; имеются кожные проявления, сопровождающиеся характерными рецидивами с нарастанием в дальнейшем клинических проявлений эритродермии с вовлечением в процесс периферических лимфатических узлов; появление интоксикации; возможно возникновение алопеции и уменьшение массы тела). Кожа в период эритродермии (вторая стадия) становится ярко-красной, отечной, покрыта крупными, тонкими, белого цвета чешуйками наподобие «рыбьей чешуи» или «черепицы на крыше». Постепенно кожа инфильтрируется, усиливается зуд, наблюдается эктропион век, лицо становится маскообразным. В этот период повышается температура тела, наблюдаются явления полиаденита, уменьшается масса тела [4]. В клиническом анализе крови — выраженный лейкоцитоз, моноцитоз, нередко эозинофилия, ускоренная скорость оседания эритроцитов, в этих случаях необходимы консультация и лечение у онколога. Больные погибают после нескольких лет существования эритродермии в результате генерализации опухолевого процесса и поражения внутренних органов. Учитывая постепенное развитие опухолевого процесса, больные должны находиться под диспансерным наблюдением у дерматолога, включая повторные гистологические исследования, уточняющие диагноз. Кроме того, диагноз должен быть подтвержден результатами иммуногистохимического исследования [8]. Особую разновидность ЗЛК представляет пойкилодермическая форма. Патологический процесс локализуется чаще на сгибательной поверхности плеч, предплечий, бедер, коже живота, у женщин – в области молочных желез. Представлен крупными шелушащимися пятнами бледно-розового цвета с желтоватым оттенком, которые постепенно инфильтрируются, усиливается шелушение, появляется зуд. Кожа в дальнейшем подвергается атрофии, становится дряблой, собирается в складки, приобретает сетчатый, пойкилодермический характер. Процесс длится десятилетиями, носит относительно доброкачественный характер. Появление вокруг основного очага узелковых высыпаний свидетельствует о метастазировании, генерализации опухолевого процесса. Больные должны получать лечение у онколога.

Мы остановились на наиболее часто встречающихся вариантах ЗЛК, чтобы подтвердить серьезность проблемы оказания медицинской помощи населению. Данная проблема является междисциплинарной (дерматологической и онкологической), так как особенности начала заболевания с труднодиагностируемыми неспецифическими кожными проявлениями требуют знаний дерматолога, а за формированием выраженных пролиферативных очагов в коже с дальнейшим развитием злокачественной опухолевой прогрессии целесообразно наблюдать онкологу. Существует проблема: кто должен лечить пациентов с лимфомами кожи? Профильные онкологические и гематологические отделения нередко отказываются принимать на лечение больных ЗЛК, и диагностировать эти заболевания на первых этапах лимфопролиферативного процесса онкологам трудно. Мы считаем, что для установления диагноза и лечения больные должны быть госпитализированы в дерматологические стационары [9].

В Приказе МЗ РФ №270 от 12.09.97 «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению Российской Федерации» говорится об оптимизации взаимодействия дерматологической и онкологической служб. Н.В. Кунгуров и соавт. [9] делают акцент на взаимосвязи дерматологической и онкологической служб с обязательной регистрацией ЗЛК по учетной форме № 90/у. Необходима преемственность в лечении данной группы больных. Очевидно, что в ранней стадии развития ЗЛК больные будут обращаться к дерматологу, поэтому необходимы квалифицированная помощь в постановке диагноза (гистологическое и иммуногистохимическое исследование), назначение в зависимости от стадии воспалительного процесса фотохимиотерапии, системных и топических глюкокортикоидов, проспидина, тимодепрессина и др. Необходима наружная терапия с применением топических стероидов. Для наружной терапии топическими стероидами мы рекомендуем мазь Элоком (мометазона фуроат), которая является высокоэффективной, безопасной и имеет всасываемость 0,7%. В случае диагностирования у пациента поздних стадий, чаще узловых форм ЗЛК с вовлечением в процесс лимфатических узлов, внутренних органов, при лейкимизации процесса необходимы консультация онколога и лечение в специализированном онкологическом стационаре [7].