Кожа человека — особый орган, ее старение связано не только с функциональными изменениями, но и с таким понятием, как качество жизни, и психо-эмоциональной адаптацией стареющего человека в обществе [1].

Среди множества существующих средств коррекции инволюционных изменений кожи с 2003 г. начато применение лазера, работающего по принципу фракционного фототермолиза (ФФ) [2—5]. Этот метод нашел широкое распространение и на территории России. При ФФ мишенью-хромофором является молекула воды в дерме. Под воздействием лазерного луча происходит нагревание молекул воды, вапоризация, коагуляция ткани (фототермолиз). Лазерный свет при ФФ подается на кожу не целым пятном, как в случае с классической лазерной шлифовкой, а в виде пучка более сотни микролучей. Глубина и ширина микротермальных лечебных зон (МЛЗ), которые представляют собой зоны термокоагуляции, зависят от заданной энергии импульса; после одного прохода лазера на коже остается 125-250 МЛЗ на 1 см², оптимальное количество нанесенных за процедуру МЛЗ — 2000 на см², суммарно фотокоагуляции на обработанном участке подвергается около 15—25% кожи. Каждый лазерный микролуч воздействует на микроскопическую зону, поражая старые клетки кожи и активизируя образование молодых. При этом вокруг зоны повреждения малого радиуса остаются незатронутые лазером клетки. Поскольку роговой слой эпидермиса содержит минимальное количество воды, он повреждается гораздо меньше дермы, однако там образуются небольшие блюдцеобразные скопления разрушенных эпидермальных клеток (Microscopic epidermal necrotic debris — MENDs), которые исчезают через 7 сут [6—9].

Цель настоящей работы — изучение характера, степени и механизма воздействия фракционного фототермолиза на инволюционно измененную кожу.

В нашем исследовании курс ФФ-терапии прошли 58 человек: 5 мужчин и 53 женщины в возрасте от 25 до 68 лет. У мужчин средний возраст составил 50,4 года, у женщин — 46,7 года. Изучались анамнестические данные, результаты анкетирования до и после процедур, оценивались результаты клинического осмотра.

Для проведения ФФТ больным с инволюционными изменениями кожи использовался аппарат лазерный терапевтический Fraxel (США). За 30 мин до начала лечения пациентам наносили анестезирующий крем Эмла, а непосредственно перед процедурой — водорастворимую голубую контрастную краску OptiGuide Blue, необходимую для определения зоны обработки и плотности нанесения микротермальных лечебных зон. Затем на кожу наносили вазелин, что обеспечивало оптический контакт и скольжение наконечника лазера. В зависимости от области обработки число процедур назначалось от 2 до 4, интервал между ними составлял 4—6 нед. На лице, области декольте и руках использовали режимы — 9—12 мДж,1000—2000 МЛЗ, на шее — 9—11 мДж, 1000—2000 МЛЗ.

До проведения курса лечения и спустя 4 нед на аналогичных участках кожи проводилось ультразвуковое сканирование на 22 и 75 мГц, что позволило неинвазивным способом визуализировать у наблюдавшихся пациентов эпидермис, дерму, подкожную жировую клетчатку, мышечные фасции, волосяные фолликулы, просвет сосудов кожи.

При оптической конфокальной микроскопии использовали конфокальный микроскоп Vivascope 1500 («Lucid Inc»., США), который позволяет прижизненно сканировать кожу на глубину до 250 мкм с помощью 30-кратного иммерсионного объектива с фокусным расстоянием 5,3 мм. Толщину слоев кожи измеряли с помощью получения оптических срезов по оси Z микроскопа пошагово на глубину 2—5 мкм от поверхности рогового слоя (оптический «ноль») до первых клеток зернистого слоя с крупными ядрами, затем вглубь до верхушек дермальных сосочков и, наконец, до основания сосочков и слоя коллагеновых волокон и сосудов. Для исследования динамического изменения микрорельефа кожи использовали аппарат Visioscan VC 98 («Courage+ Khazaka electronic», Германия).

Для гистологического исследования полученный при помощи биопсии материал фиксировали в нейтральном 10% формалине, заливали в парафин. Использовались окраски гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону на коллагеновые волокна, фукселином на эластические волокна, толуидиновым синим на кислые гликозаминогликаны.

Для электронно-микроскопического исследования ткань фиксировали в 4% растворе ИТО, затем в 4% растворе OsO₄, контрастировали в растворе уранила ацетата. Из каждого фрагмента предварительно изготавливались полутонкие срезы толщиной 1 мкм, которые окрашивались метиленовым синим и азуром II. Ультратонкие срезы, которые контрастировались уранилацетатом и цитратом свинца, просматривались в трансмиссионном электронном микроскопе Fillips при увеличении от 4000 до 60 000. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы SPSS.

Все пациенты были распределены по трем группам. В 1-ю вошли лица с преобладанием признаков хроностарения, во 2-ю — с признаками фотостарения, в 3-ю — с сочетанием этих признаков.

Клиническая оценка результатов, полученных после проведения ФФ-терапии, показала, что в 1-й группе пациентов отмечались разглаживание мелких морщин, улучшение микрорельефа кожи; повышение тонуса и эластичности кожи, лифтинг-эффект. Во 2-й и 3-й группах выявлен стойкий положительный эффект в виде коррекции пигментных изменений, наблюдалось выравнивание цвета кожи, сокращение глубоких морщин, повышение тонуса и эластичности кожи, лифтинг-эффект.

Эти результаты были подтверждены показателями эластометрии и данными измерений микрорельефа кожи. Так было достигнуто снижение шероховатости кожи на 97,70±1,71%, уменьшение морщинистости на 88,6±9,71%, уменьшение шелушения на 62,57±4,36%, повышение гладкости на 71,47±3,23%. Показатель общей эластичности кожи увеличился на 117,20±0,19%.

При УЗ-сканировании инволюционно измененной кожи до и через 4 нед после курса процедур ФФ на частоте 22 мГц оказалось, что в ходе проведенного лечения фракционным фототермолизом регистрируется уменьшение толщины и выравнивание плотности эпидермиса. Индекс неравномерности толщины снизился на 21,38±4,54% (рис. 1).

На частоте 22 мГц отмечается увеличение средней толщины на 12,16±1,39% и средней акустической плотности дермы на 19,35±4,54%. На частоте 75 мГц после курса процедур толщина дермы увеличилась в среднем 23,71±6,5%. На ультрасонограмме, снятой датчиком на 75 мГц было установлено, что поверхность эпидермиса до воздействия лазером была волнистая, а после курса лечения ФФ — ровная (рис. 2). На снимках до воздействия ФФ определяется субэпидермальная прерывистая полоса пониженной эхогенности (SLEB), а после воздействия SLEB не определяется, что является следствием нормализации метаболизма и микроциркуляции в верхних слоях дермы.

При оптической конфокальной микроскопии не было отмечено изменений во всех слоях эпидермиса между кожей до воздействия ФФ и через 4 нед после него. Овальная форма поперечного сечения сосочков дермы характерна для инволюционно измененной кожи. Расстояние между верхушкой дермальных сосочков и дна впадины несколько уменьшено, что является признаком истончения сосочкового слоя дермы и также характерно для инволюционно измененной кожи.

Глубже визуализировались скопления коллагеновых волокон, которые до терапии ФФ были представлены в виде округлых конгломератов. Измененная структура коллагеновых волокон указывает на процессы фотостарения кожи. На снимках после курса процедур видны зоны отсутствия рефрактерности округлой формы, которые соответствуют МЛЗ. Вокруг них отмечены скопления коллагеновых волокон с более равномерным распределением (рис. 3).

Гистологическое, гистохимическое и электронномикроскопическое изучение биоптатов кожи до лечения выявило типичные для инволюции изменения. В эпидермисе отмечались явления гиперкератоза и акантоза, выявлялись очаги вакуольной (баллонной) дистрофии, перинуклеарного и перицитарного отека цитоплазмы в клетках базального и шиповатого слоев, реже кариопикноз клеток, апоптоз, деструкция базальной мембраны (рис. 4, а, б).

По сравнению со здоровой кожей общее число клеточных элементов всех типов (фибробласты, макрофаги, лимфоциты) значительно уменьшено, а тучные клетки встречаются очень редко. Фибробласты не только резко уменьшены в количестве, но среди них преобладают фиброциты (конечные неактивные клеточные формы) (см. рис. 4, в). Многие фибробласты имеют признаки дистрофических изменений и апоптоза: плазморексис, плазмолиз, кариолиз, кариорексис, кариопикноз, вплоть до полной деструкции клеток. Такое состояние фибробластов ведет к пониженному синтезу коллагена, эластина, кислых гликозаминогликанов и других необходимых для нормального метаболизма кожи веществ (цитокинов, химокинов, фибронектина и др.). Отмечались также гистологические и ультраструктурные признаки нарушения микроциркуляции кожи: стаз эритроцитов в просвете микрососудов, продуктивный васкулит, лимфо-макрофагальную инфильтрацию и особенно спавшиеся просветы капилляров, что ухудшает трофику ткани (см. рис. 4, д, е).

В биоптатах кожи, взятых через 4 нед после окончания ФФ-лечения, выявлялись «столбики» МЛЗ, которые содержат детрит фотокоагуляционного некроза ткани (клеток и коллагеновых волокон). Размеры этих зон уменьшаются к данному сроку за счет резорбции некроза макрофагами и фрагментации его вследствие прорастания фибробластами (рис. 5, а).

Причиной этих изменений являются пролиферация и созревание фибробластов, активный синтез ими коллагена, эластина, протеогликанов, фибронектина и других веществ, улучшающих метаболизм кожи. При этом количество фибробластов и их биосинтетическая ультраструктурная организация выявляется не только вблизи МЛЗ, но и в промежутках между ними и под ними, т.е. процессы нормализации происходят во всех участках кожи, подвергшихся воздействию лазера. Ультраструктурно видны признаки активации перицитов и дифференциации последних в незрелые, а затем в активные зрелые фибробласты (см. рис. 5, е). Клеток с явлением апоптоза после лечения становится значительно меньше.

Важным фактором, усиливающим метаболизм ткани, а следовательно, и оживление клеточных реакций, является улучшение под влиянием лазерного облучения микроциркуляции дермы. Это выражается в открытии резервных, и в образовании новых капилляров, что ведет к улучшению кровообращения. Большая часть микрососудов имеет четкий просвет. Менее выражены явления продуктивного васкулита. Увеличено содержание макрофагов и лимфоцитов, что также способствует активации метаболизма, так как макрофаги синтезируют цитокины, усиливающие пролиферацию фибробластов [10], увеличивается количество тучных клеток, которые синтезируют факторы, регулирующие микроциркуляцию.

Необходимо отметить еще один важный фактор, который способствует репаративным процессам в коже. При образовании МЛЗ происходят некроз клеток и деструкция коллагеновых волокон, а продукты распада коллагена (полипептиды), так же как и продукты распада клеток (нуклеотиды и др.), способствуют пролиферации фибробластов, их созреванию и синтезу коллагеновых, эластических и других волокон [10].

Гистологическое и гистохимическое изучение биоптатов инволюционно измененной кожи до и после ФФ-терапии показывает, что лазерное воздействие ведет к усилению микроциркуляции кожи, активации макрофагами пролиферации и созревания фибробластов, усилению коллагено- и эластогенеза, нормализации структуры коллагено-эластического каркаса дермы, уменьшению дистрофических процессов и апоптоза в клетках эпидермиса и дермы. Данные конфокальной микроскопии подтверждают наличие МЛЗ в дерме, а также продукцию коллагеновых волокон на обрабатываемом участке. При ультрасонографии снижение индекса неравномерности эпидермиса говорит о пилинговом эффекте. Увеличение средней акустической плотности и средней толщины дермы также связано с увеличением синтеза волокнистых компонентов и увеличением количества межклеточного матрикса. В совокупности эти данные свидетельствуют об омолаживающем эффекте при воздействии ФФ на инволюционно измененную кожу, что подтверждается результатами клинических наблюдений.