Опыт применения реанимационной эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты (REBOA) в условиях многопрофильного центра у пациента с тяжелой сочетанной абдоминальной травмой (клинический случай)

По данным ВОЗ, причиной 3 из 5 летальных исходов среди молодого населения мира в возрасте 5—29 лет является травма — насильственная, бытовая травма, дорожно-транспортное происшествие (ДТП), суицид и др. За 2019 г. травматические повреждения явились причиной смерти 8% случаев всех летальных исходов [1]. Примерно 40% из них вызваны массивной кровопотерей и, как следствие, геморрагическим шоком. Высокая летальность в первые часы после травмы на месте происшествия или по доставке в стационар связана с внутриполостным (так называемым некомпрессируемым) продолжающимся кровотечением [2].

В англоязычной литературе принят термин noncompressible torso hemorrhage (NCTH) для обозначения кровотечения из областей груди, живота, таза, спины, а также паховой и подмышечной областей, в виду невозможности наложения жгута на данные области, а также пальцевого прижатия магистрального сосуда [3, 4].

Методом временной стабилизации пациента и остановки кровотечения при NCTH с целью проведения диагностического минимума и выполнения окончательного хирургического гемостаза является реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты (REBOA) [5, 6].

REBOA — инвазивное вмешательство, при котором через бедренный сосудистый доступ заводится баллон-окклюдер в аорту и раздувается с целью прекращения кровотока в дистальной ее части. Техника REBOA включает пять фундаментальных шагов: сосудистый доступ, позиционирование баллона, раздутие баллона, дефляция, извлечение катетера [7, 8].

Процедура эквивалента прямому пережатию аорты при реанимационной торакотомии, но при этом малотравматична и имеет ряд особенностей, основное из которых — время выполнения [9].

Согласно анатомическим ориентирам аорта разделена на три зоны (сегмента): зона I начинается от левой подключичной артерии до чревного ствола — ориентиром служит мечевидный отросток, зона II включает часть аорты между чревным стволом и почечными артериями, считается «неокклюзионной зоной», для REBOA не используется; зона III — инфраренальная часть, при которой баллон устанавливают в проекции пупка (рис. 1) [10]. Несмотря на отсутствие клинических рекомендаций, принято считать, что окклюзия в сегменте I не должна превышать 60 мин, а в сегменте III — 90 мин, с целью профилактики дистальной ишемии и тяжелого реперфузионного синдрома [7, 10]. В то же время мгновенное неконтролируемое повышение систолического давления проксимальнее раздутого баллона может привести к развитию инсульта или прогрессированию сердечной недостаточности. Для профилактики подобных осложнений разработаны такие способы раздувания баллона, как частичная (partial-REBOA) и прерывистая окклюзия (intermittent-REBOA) [11]. В настоящее время для них не разработана четкая методология, поэтому их применение крайне ограничено, однако уже первые клинические исследования демонстрируют сокращение длительности пребывания пациентов в реанимационном отделении по сравнению с таковой при использовании complete-REBOA [12].

Рис. 1. Зоны аорты.

Эндоваскулярная окклюзия аорты является перспективным методом стабилизации состояния пациентов с некомпрессируемом кровотечением при тяжелых травмах [13]. Ввиду отсутствия четких показаний, низкой доказательной базы, а также технической возможности выполнения данная методика в настоящее время нуждается в активном изучении с целью определения клинической эффективности от ее применения.

В хирургической клинике ММНКЦ им. С.П. Боткина описанная методика стала применяться, начиная с 2022 г. За период с 2022 по 2024 г. REBOA была применена у 5 пациентов, поступивших в экстренном порядке с тяжелой сочетанной травмой. В 4 (80%) случаях применения методики REBOA отмечен летальный исход (что было обусловлено исходной тяжестью состояния пациентов, характером полученных повреждений; стоит отметить, что во всех случаях методика REBOA была эффективна и позволила достичь гемостаза). В 1 (20%) случае отмечен положительный результат и после комплексного лечения пациент был выписан из стационара.

Пациент П., 43 лет, в экстренном порядке доставлен бригадой скорой медицинской помощи (время поступления в стационар 10:15, время получения травмы 09:10) с места ДТП (водитель мотоцикла). В связи с тяжестью состояния госпитализирован в противошоковый зал, где осмотрен мультидисциплинарной бригадой специалистов (реаниматолог, хирург, травматолог, нейрохирург). Объективно: состояние крайне-тяжелое, дезориентирован в пространстве и времени, сознание оглушение, дыхание самостоятельное, жесткое, ослаблено в нижнебазальных отделах с обеих сторон, число дыханий 22 в минуту, АД 80/40 мм рт.ст., пульс 118 уд/мин, ритмичный, слабого наполнения и напряжения, живот при пальпации болезненный во всех отделах, перитонеальных симптомов нет; локальный статус: правая верхняя конечность шинирована временной иммобилизацией, иммобилизация состоятельна, без признаков сдавления, при осмотре нижней трети правого и левого предплечья определяются раны размером 2,0×3,0 см и 4,0×3,0 см соответственно, дном ран служат кости предплечья; на левую руку установлена временная иммобилизация, состоятельна, без признаков сдавления; при осмотре правого и левого коленных суставов определяются раны размерами 4,0×5,0 см и 3,0×5,0 см соответственно, в обоих случаях дном ран является кость, установлены асептические повязки, выполнена временная иммобилизация обеих нижних конечностей шинами, проведена иммобилизация таза тазовым поясом. Инициирована инфузия кристаллоидных растворов, пациент интубирован.

Выполнено ультразвуковое исследование по протоколу eFAST (рис. 2), диагностированы травматическое повреждение селезенки, левой почки, а также признаки левостороннего «малого» гемоторакса и гемоперитонеума (объемом около 300 мл), взяты образцы крови на общий и биохимический анализы, коагулограмма, проведено определение группы крови и Rh-фактора (табл. 1).

Рис. 2. Проведение ультразвукового исследования по протоколу eFAST в условиях противошоковой палаты.

Таблица 1. Лабораторные показатели при поступлении

Примечание. АсАТ — аспартатаминотрансфераза; АлАТ — аланинаминотрансфераза; МНО — международное нормализованное отношение; ПТИ — протромбиновый индекс; СРБ — С-реактивный белок.

Учитывая характер и тяжесть полученных травм (перелом верхних и нижних конечностей, перелом костей таза, гемоторакс, гемоперитонеум, травматическое повреждение селезенки, левой почки), нестабильную гемодинамику и крайне тяжелое состояние пациента, мы приняли решение об установке аортального окклюдера. В условиях противошоковой палаты пунктирована правая общая бедренная артерия, установлен артериальный интродьюсер 12Fr. (фиксирован лигатурой к коже), после чего в зону I аорты заведен баллонный окклюзионный катетер — раздут (10:45—10:52) (рис. 3).

Рис. 3. Этапы установки аортального окклюдера (а, б).

Состояние стабилизировано. Выполнена компьютерная томография (КТ) с внутривенным болюсным контрастированием (во время осуществления болюсного контрастирования баллон сдут, в последующем — повторно раздут после проведения исследования). По данным КТ диагностированы переломы IV—VII ребер, IX и X ребер слева, XII ребра справа, ушибы обоих легких, левосторонний «малый» гемоторакс, многооскольчатый перелом левой лопатки, разрыв среднего сегмента селезенки (AAST-II) с признаками экстравазации, разрыв верхнего полюса левой почки без признаков экстравазации (AAST-III), гемоперитонеум, перелом поперечных отростков L_IV—L_V справа, многооскольчатый перелом крыла подвздошной кости справа с переходом на тело со смещением отломков, перелом левой лонной и седалищной костей без значимого смещения отломков (рис. 4).

Рис. 4. Компьютерная томография с внутривенным болюсным усилением.

а — картина установленного в аортального окклюдера; б — травматическое повреждение селезенки с признаками экстравазации.

По результатам обследования пациент был повторно обсужден мультидисциплинарной врачебной бригадой, выставлены показания к экстренному оперативному лечению, в 11:04 был направлен в гибридную операционную отделения неотложной хирургии (рис. 5).

Рис. 5. Гибридная операционная: этап выполнения эндоваскулярной окклюзии ветвей селезеночной артерии.

Протокол вмешательства (11:18 — 11:47): под комбинированным эндотрахеальным наркозом выполнена катетеризация левой общей бедренной артерии по Сельдингеру, установлен интродьюсер 6Fr, диагностический катетер типа Tig размером 5Fr. последовательно установлен в верхней брыжеечной артерии, чревном стволе, селезеночной артерии; выполнена ангиография: в проекции среднего и нижнего полюса селезенки визуализирована экстравазация контрастного препарата (рис. 6, а). Микрокатетер Progreat Terumo 2,8Fr — 130 см установлен в афферентные ветви селезеночной артерии к среднему и нижнему полюсу, выполнена рентгенэндоваскулярная окклюзия с имплантацией четырех толкаемых и одной отделяемой микроспирали VortX 18 «Boston Scientific», микросферами/микроэмболами для эмболизации Embozene 700 нм — 2 мл до полной окклюзии. Выполнен контрольный снимок — окклюзия афферентных ветвей селезеночной артерии (рис. 6, б). Катетеры и интродьюсер левой общей бедренной артерии удалены. Гемостаз мануальной компрессией и устройством AngioSeal Vip 6Fr — удовлетворительный. Далее бригадой травматологов проведены фиксация переднего полукольца таза, перелома крыла правой подвздошной кости стержневым аппаратом наружной фиксации, первичная хирургическая обработка раны правого плеча, внеочаговый остеосинтез правой плечевой кости стержневым аппаратом наружной фиксации плечо—предплечье, первичная хирургическая обработка ран левого предплечья, внеочаговый остеосинтез костей левого предплечья модулем аппарата Илизарова, первичная хирургическая обработка открытых переломов левого и правого надколенников, гипсовая иммобилизация (11:52—13:00). Суммарная продолжительность оперативного вмешательства составила 102 мин.

Рис. 6. Ангиография.

а — верификация источника экстравазации; б — окклюзия афферентных ветвей селезеночной артерии.

После окончания хирургического этапа пациент был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии, продолжено комплексное лечение, включая инфузионно-корригирующее (средний объем инфузии в сутки составил 3500 мл), антибактериальное (защищенные цефалоспорины третьего поколения), противоязвенное (ингибиторы протонного насоса), антикоагулянтное (низкомолекулярные гепарины), анальгезирующее (наркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства).

Интраоперационно, а также в раннем послеоперационном периоде проведена заместительная трансфузионная терапия (инфузия эритроцитарной взвеси в объеме 1268 мл, инфузия свежезамороженной плазмы в объеме 1475 мл, а также инфузия 420 мл тромбоцитов).

Течение послеоперационного периода стабильное. Явлений постэмболизационного синдрома у пациента не отмечено. Пациент экстубирован на 2-е сутки после выполненной операции. Лабораторно-инструментальный контроль проводился каждый день и включал общий и биохимический анализы крови, определение коагулограммы, УЗ-контроль (с визуализацией полых органов брюшной полости, паренхиматозных органов — печень, селезенка, почки, поджелудочная железа, а также определением уровня свободной жидкости в брюшной полости, плевральных полостях), по данным которого отмечен регресс свободной жидкости в брюшной полости к 5-м суткам (табл. 2).

Таблица 2. Динамика лабораторных показателей

Примечание. АсАТ — аспартатаминотрансфераза; АлАТ — аланинаминотрансфераза; МНО — международное нормализованное отношение; ПТИ — протромбиновый индекс; СРБ — С-реактивный белок.

Повторная операция в объеме демонтажа аппарата наружной фиксации переднего полукольца таза, фиксации крыла и тела правой подвздошной кости пластиной и винтами, остеосинтеза левого надколенника спицами и стягивающей проволочной петлей по Мюллеру выполнена травматологической бригадой на 4-е сутки.

Контрольная КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием проведена на 5-е сутки от операции — отмечен удовлетворительный гемостаз, отсутствие признаков экстравазации, а также формирования гематомы (рис. 7).

Рис. 7. Компьютерная томография с внутривенным болюсным усилением: картина после эндоваскулярной окклюзии ветвей селезеночной артерии.

По стабилизации состояния для продолжения дальнейшего лечения пациент был переведен в отделение травматологии с последующей выпиской из стационара на дальнейшую реабилитацию и амбулаторное лечение спустя 32 дня от момента госпитализации.

Внутриполостное кровотечение (NCTH) при тяжелой сочетанной травме остается основной, но при этом потенциально предотвратимой причиной смерти пациентов с тяжелой сочетанной травмой. Несмотря на большое количество ограничений, REBOA является способом снижения летальности у больных данной группы [14]. Проспективное исследование AORTA 1 продемонстрировало низкую летальность в группе REBOA по сравнению с классической экстренной торако/лапаротомией (72 и 84% соответственно) [15]. Следующее многоцентровое исследование AORTA 2 демонстрирует значительно более высокую выживаемость при REBOA (93% против 48%) [16]. Японский и британский анализы, наоборот, демонстрируют неудовлетворительные результаты применения REBOA, указывая на увеличение смертности пациентов с тяжелой сочетанной травмой [17,18]. Различия в результатах обусловлены неспецифичностью групп пациентов, а также малым объемом исследуемых выборок. В связи с этим созданы глобальные регистры, такие как AORTA registry [19], ABO Trauma registry (участником которого является клиника военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии, г. Санкт-Петербург) [20] и DIRECT-IABO [21], набирающие данные о случаях с выполненным REBOA, для разработки протоколов для оптимизации выживаемости пациентов [10].

Таким образом, методика REBOA является перспективным направлением в лечении одной из наиболее тяжелых групп экстренных пациентов — с тяжелой сочетанной травмой, требующей безотлагательной и структурированной экстренной помощи, которая оказывается мультидисциплинарной врачебной бригадой с применением всех имеющихся сил и средств. Описанная методика направлена на временную стабилизацию состояния пациента с последующим проведением необходимого хирургического лечения. Дальнейшее накопление опыта с его всесторонним анализом может позволить добиться улучшения результатов лечения и снизить летальность у пациентов данной группы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Багателия З.А., Бедин В.В., Греков Д.Н., Карпов А.А., Колотильщиков А.А.

Сбор и обработка материала — Карпов А.А., Цуркан В.А., Петришин М.В., Агеева А.А.

Статистическая обработка — Карпов А.А., Цуркан В.А., Петришин М.В., Агеева А.А.

Написание текста — Багателия З.А., Бедин В.В., Греков Д.Н., Карпов А.А., Колотильщиков А.А., Цуркан В.А., Петришин М.В., Агеева А.А.

Редактирование — Багателия З.А., Бедин В.В., Греков Д.Н., Карпов А.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.