Вклад А.Ф. Каблукова (1857—1915) в билиарную хирургию

В 2023 г. исполнилось 130 лет со дня открытия Александровской хирургической образцовой лечебницы при Таврической губернской земской больнице (ТГЗБ). В настоящее время, к сожалению, имена многих врачей, трудившихся в ней, утрачены, исчезла и память о проводившихся в ней уникальных операциях, среди которых одна из первых в России холецистэктомий, которую произвел и впервые подробно описал в научной печати выдающийся симферопольский хирург Александр Федорович Каблуков (1857—1915), чье имя и деятельность практически забыты.

Врач, поменявший коренным образом ситуацию со сложившимися на тот момент давно устаревшими подходами к хирургическому лечению во всей губернии, сумел поднять уровень хирургической помощи, и, по сути, основать свою научную школу, заложив фундамент для развития этого направления медицины в крае. Сегодня в здании, где раньше располагался главный корпус ТГЗБ и трудился сам Александр Федорович, находится кафедра нормальной анатомии института «Медицинская академия им. С.И. Георгиевского». Восстановление при помощи поиска среди архивных материалов и дореволюционных источников литературы исторической памяти о выдающемся симферопольском хирурге позволит сформировать у студентов гордость за историю своего края.

Александр Федорович Каблуков родился 20 января 1857 г. в Гдовском уезде Петербургской губернии. Он закончил Киевскую первую гимназию [1], после чего продолжил обучение в Санкт-Петербургской Военно-медицинской академии, окончив ее в 1884 г. С 1884 г. молодой военный врач проживал в Таврической губернии [2]. 1 июля 1892 г. Каблуков просил уволить его в запас из армии [3]. После специального обучения в клиниках Московского университета для усовершенствования в хирургии под руководством профессоров Н.В. Склифосовского, А.А. Боброва, В.Ф. Снегирева, А.Н. Маклакова, П.И. Дьяконова и Ф.И. Синицина Каблуков был рекомендован Склифосовским старшему врачу ТГЗБ как лицо, способное самостоятельно заведовать хирургическим отделением больницы [4, 5]. С 15 мая 1893 г. 36-летний А.Ф. Каблуков возглавил Александровскую лечебницу, куда была перенесена вся серьезная хирургическая деятельность больницы.

Большинство его достижений оказались забыты, однако в современной научной литературе присутствуют единичные упоминания о самой знаменитой холецистэктомии, проведенной А.Ф. Каблуковым. Интересно, что на сегодня мнения об этой операции разделились. В некоторых публикациях Каблуков просто упоминается в числе первых четырех человек, выполнивших операцию холецистэктомии в России [6—8]. Другие авторы указывают ее как «первую успешную, описанную в отечественной литературе» [9—11]. Сам же Каблуков считал ее четвертой, проведенной в России [12].

В 1896 г. на заседании Общества симферопольских врачей А.Ф. Каблуков сделал свой знаменитый доклад. В предисловии он указал: «Бедность русского казуистического материала по этому отделу хирургии резко бросается в глаза; тогда как в иностранной литературе по хирургии желчных путей обнародованы уже сотни операций, произведенных по различным показаниям и различным методам, у нас, в России, едва ли насчитывается около полутора десятка случаев, пользованных оперативным путем» [13]. Каблуков отметил, что изначально предложивший эту операцию немецкий хирург Карл Лангенбух сам выполнил всего 28 операций, и 5 из них со смертельным исходом, а всего в мире другими хирургами было задокументировано лишь 87 операций, в ходе которых каждый 7-й больной скончался. По словам Каблукова, «операции на желчных путях в России не пользуются популярностью... В частности же относительно холецистэктомии в русской медицинской литературе мне удалось найти обнародованными только 3 случая производства этой операции» [13]. Первым случаем Каблуков указывает операцию, проведенную в 1886 г. Коссинским по поводу эмпиемы и камней желчного пузыря, со смертельным исходом спустя 40 часов из-за гнойного перитонита, вторым — проведенную в 1899 г. Матляковским вследствие свища после холецистотомии «при камнях и эмпиеме». По словам Каблукова, «обе операции были описаны в польской литературе и занесены в статистику русских операций в работе М. Васильева» [13]. Третий случай, найденный Каблуковым в литературе, был сообщен доктором А.Р. Веннером на заседании Московского акушерско-гинекологического общества в 1893 г. про больную с «закупоркой желчного протока камнем с последующим растяжением пузыря» [13]. Ей была произведена «двухмоментная, с промежутком в 5 дней, холецистотомия, но камень был извлечен лишь через 2 месяца, при холецистэктомии» [13]. Александр Федорович считал, что «этот метод среди других оперативных методов лечения желчно-каменной болезни еще по настоящее время представляет собой спорный и невыясненный окончательно пункт, поэтому всякий новый случай, занесенный в литературу хотя бы и в качестве статистического материала в целях выяснения истины должен иметь известное значение и интерес» [13]. Каблуков указывал, что «мнения авторов о целесообразности иссечения желчного пузыря при наличности в нем камней диаметрально расходятся. Одни из них, во главе с Langenbuch’ом, инициатором и горячим защитником этой операции, на основании своей казуистики и продолжительного наблюдения над оперированными считают операцию радикальной и физиологически безвредной для организма; другие, во главе с L. Tait’ом и Bardenheuer’ом, доказывают, что холецистэктомия анатомически, разумеется, выполнима, но с физиологической точки зрения лишена смысла и никоим образом не может быть признана коренной» [13].

Согласно истории болезни, пациенткой была А.А., 45 лет, мещанка Симферополя. Первого июня 1895 г. она поступила в хирургическое отделение с жалобой на постоянные тупые боли в правой подреберной области, которые временами переходили в сильнейшие колики. Печень была увеличена и на 2 пальца выступала ниже реберной дуги, при пальпировании определялась «бугристая, очень твердая опухоль, продолговато-овальной формы, величиною в небольшой мандарин» [13]. Больная страдала уже более 10 лет, и за 5 лет до обращения к Каблукову у нее были «заподозрены камни желчного пузыря и прописаны воды Виши и йодистый калий» [13], которые больная принимала в течение трех последующих лет с небольшими перерывами. Но и на этом фоне наблюдался случай желтухи с рвотой. В Александровской лечебнице ей были предложены операция и подготовительное лечение — ванны, за 2 дня перед операцией прием слабительного и клизмы. 7 июля 1895 г. под хлороформом было произведено чревосечение. Разрез около 12 см проведен от края прямой мышцы живота вниз и кнаружи, параллельно правой реберной дуге, отступая от нее книзу на 4 см. Как вспоминал хирург: «Глазам представился нижний сегмент увеличенной доли печени с закругленным и довольно плотным краем. В сглаженной вырезке заметна опухоль с слегка неровной поверхностью величиной в небольшой мандарин, принадлежавшая желчному пузырю. Опухоль верхним своим краем совершенно слилась с печенью и составляла с нею как будто одно целое... К нижнему краю опухоли плотно припаяна своим правым изгибом поперечно-ободочная кишка и часть большого сальника; с боков существуют многочисленные воспалительные перемычки и наслойки... Поэтому приступлено было к разделению связей пузыря с соседними органами: воспалительные перемычки отделены были тупым путем, приросший сальник перевязан в двух местах и отсечен от пузыря. Наибольшие трудности представляло отсепарирование поперечно-ободочной кишки, приросшей к желчному пузырю и как бы втянутой в его стенку; при самых осторожных попытках отделить тупо кишку пузырь разорвался поперек, но ни желчи, ни вообще какой-либо жидкости из него не вытекло ни капли. В разорванном отверстии ясно был виден камень, выпиравший наружу через разрыв. Камень легко был извлечен пальцами, а вслед за ним таким же образом был удален и другой камень, лежавший в полости пузыря. По опорожнении выяснилось, что пузырь был атрофирован, сморщен, стенки его настолько оказались истонченными, рыхлыми и ломкими, что при самом легком и осторожном потягивании рвались. Таким образом, о фиксации пузыря к брюшной стенке нечего было и думать... Изначально отделили приросшую к нему поперечно-ободочную кишку, освободив нижний сегмент его. Изолирование и отсепаровка пузырного протока производилась пинцетом и желобоватым зондом; для большей уверенности в том, что оперируешь действительно по ductus cysticus, были слегка отсепарированы и остальные протоки, при этом оказалось, что ductus hepaticus et choledochus заметно увеличены, расширены, в особенности d. choledochus, объем которого был почти равен мизинцу; пузырный проток, незначительно утолщенный и не спаянный с окружающей клетчаткой, легко был выделен при помощи иглы Deschamp’a, надежно перевязан двумя шелковыми лигатурами, среди которых и перерезан. Отсеченный брюшной конец обеззаражен, перерезанные стенки завернуты внутрь и зашиты, после чего культя протока опущена в брюшную полость. Теперь оставалось отделить в желчно-пузырной ямке верхнюю поверхность пузыря; ввиду плотной здесь спайки пузыря с печенью отделение это произведено одним ударом ножа, причем разрезом унесена была и часть печеночного края... На поверхность печени наброшены 12 шелковых узловатых швов, которыми края печеночной раны стянуты до полного их сближения и кровотечение таким образом было остановлено... Полость живота протерта от излившейся крови асептическими марлевыми салфетками. Сверху на рану наложена давящая асептическая повязка» [13]. Продолжительность операции составила 1 ч 10 мин, наркоз прошел спокойно. После чего больную уложили в постель с согнутыми и приведенными к туловищу ногами, на ночь больной был впрыснут морфий. На следующий день отмечались жалобы на сильную боль в правом боку, правой половине спины и правой ноге, четырехкратная рвота зеленью. Назначено глотание кусочков льда, а через день — питательные клизмы. Каблуков регулярно проводил исследование мочи на желчные пигменты. На 4-й день наблюдались высыпания в виде выпуклых пятен, больная была «словно в забытьи», наблюдались галлюцинации и сильнейший зуд во всем теле. К вечеру пациентка выпила стакан холодного бульона. На 5-й день рвоты уже не было, больная охотно пила молоко, бульон, чай, но внезапно на 10-й день снова появилась сыпь и примесь крови в кале, из-за чего назначены порошки 3 bismuti salicyl gr, extr. Opii aq. gr 1/6. Лишь с 20-го дня после операции состояние стало улучшаться, к 30 июля больная уже гуляла во дворе больницы. Два извлеченных при операции камня сероватого цвета, один величиной с небольшой лесной орех, со сферической поверхностью, а другой шарообразный, размером с горошину, Каблуков продемонстрировал Обществу симферопольских врачей. Камни были правильной овальной формы, снаружи имели металлически-блестящий черный цвет, а на поверхности излома были блестящего желтоватого цвета с темным пятном в центре. За доклад Общество симферопольских врачей выразило Каблукову благодарность [13].

На этом Александр Федорович Каблуков не оставил изысканий в билиарной хирургии. Спустя 7 лет, 18 сентября 1903 г., он делает новый доклад на заседании Общества симферопольских врачей «К хирургии на желчных путях: случай иссечения желчного пузыря одновременно с сечением общежелчного протока при желчно-каменной болезни (cholecystectomia + choledochotomia)». В начале доклада он характеризует современное состояние этого направления хирургической деятельности: «Учение о желчекаменной болезни, представляя собой одну из самых интересных и блестящих страниц в хирургической патологии, за последние годы быстро выдвинулось вперед и сделало крупные успехи. Благодаря заслугам хирургов в разработке оперативной техники на желчных путях теперь для активного хирургического вмешательства сделался доступным не только желчный пузырь, но стали подлежать операциям и нежные, тонкие трубки желченосных путей, несущих желчь из желчного пузыря и печени в кишечник. И потому в современной желчной хирургии, смотря по особенностям и локализации заболевания, имеется уже целый ряд прочно построенных и разумно обоснованных оперативных методов, отличающихся тонкостью, смелостью и целесообразностью своего замысла и своих технических приемов. Но наряду с этим необходимо отметить и тот факт, что рост желчной хирургии далеко не везде и не во всех странах одинаков: тогда как в Германии хирургия желчных путей достигла кульминационной точки своего развития, позволяющего даже отдельным клиникам насчитывать по сотне и более произведенных на желчных путях операций, Россия и Франция, в противоположность Германии, располагают очень скудным материалом...» [14]. Каблуков вспоминает, что проф. Дьяконов в статьях о желчнокаменной болезни указывал среди русских операций до конца 1902 г. всего 52 опубликованных случая. «В самом деле, было бы странно думать, что русская хирургия, отличающаяся таким могучим подъемом в области полостных операций, почему-то повсеместно, по всей своей шири, в лице ее лучших представителей по хирургии, ее лучших клиник и больниц, оказалась в области желчной хирургии не на высоте своего положения, будучи не в меру и везде удивительно согласно консервативной и отсталой» [14]. Он предполагал, что в России желчнокаменная болезнь редко встречается в крайних формах (при вскрытиях в ТГЗБ за 10 лет (1893—1903) она найдена только у 0,07% пациентов), кроме того, она часто лечится сначала терапией (каломель, салицилаты, минеральные воды и режим), а в хирургию такие больные поступают уже в серьезной стадии, да и диагностика ее все еще не была усовершенствована на то время. «Таким образом, на границе терапевтического и хирургического лечения желчекаменной болезни стоит доселе не разгаданный еще заколдованный круг, из которого выйти пока не представляется возможным» [14]. После этого хирург представляет рассказ о своей недавней операции — о «новом иссечении пузыря» и «сечении общежелчного протока по поводу засевшего в нем крупного камня» [14]: «В пополнение скудной по хирургии желчных путей русской казуистики я позволю себе сообщить случай желчекаменной болезни, оперированной нами в текущем году при наличности тяжких и упорно длившихся явлений холемии» [14]. Пациенткой была 48-летняя женщина, которая в течение 10 лет страдала болями в области правого подреберья, у нее наблюдались интенсивная желтуха, многократная рвота, истощение и старческий вид. «После удаления пузыря края разреза были соединены герметическим наложением двухъярусного шва из кишечного шелка, причем первый раз шов был наложен по Czerny, а второй раз — по Lembert. Операция была закончена ошпариванием паром из аппарата проф. В.Ф. Снегирева печеночного ложа, откуда был удален желчный пузырь; здесь на протяжении этого ложа печеночная поверхность паренхиматозно кровоточила. Кровотечение прекратилось, а вся поверхность моментально покрылась белым сплошным налетом. Оставлен марлевый выпускник» [14]. В удаленном пузыре нашли 20 камней многоугольной формы с фасетками и ни капли жидкости, а из общего желчного протока удалены были 3 камня размером в крупный желудь и орехи. Общий вес камней составил 24,12 г. Сам Каблуков охарактеризовал эту операцию как «редкий в русской казуистике случай» [14].

Оба доклада [14, 15] в Обществе симферопольских врачей А.Ф. Каблукова, посвященные билиарной хирургии, имели ошеломительный успех, после бурных обсуждений присутствующие наградили докладчика овациями. Автор также опубликовал тексты своих докладов в журнале «Медицинское обозрение» (№3 за 1896 г. и №20 за 1903 г.). Как вспоминал ученик Каблукова Д.А. Благовещенский, Александр Федорович произвел фурор среди интеллигенции всей Таврической губернии, в его операционную стали проситься поприсутствовать врачи для стажировки и передачи опыта.

Таким образом, Александр Федорович Каблуков, основатель хирургической научной школы в Таврической губернии, очень много времени уделял изучению казуистики и особенностей распространения желчнокаменной болезни в России и развитию именно хирургии желчного пузыря и желчных путей, а проведенная им операция холецистэктомии навсегда осталась славной страницей истории отечественной хирургии.

Авторы выражают глубокую благодарность краеведу Марии Вячеславовне Федоровой (г. Санкт-Петербург).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.