Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Старков Ю.Г.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России

Вагапов А.И.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России

Замолодчиков Р.Д.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России

Джантуханова С.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России

Авдеева Д.Д.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России

Внутрипротоковая радиочастотная абляция под контролем эндосонографии и холангиоскопии при резидуальной аденоме большого сосочка двенадцатиперстной кишки с внутрипротоковым компонентом. Обзор литературы

Авторы:

Старков Ю.Г., Вагапов А.И., Замолодчиков Р.Д., Джантуханова С.В., Авдеева Д.Д.

Подробнее об авторах

Просмотров: 907

Загрузок: 7


Как цитировать:

Старков Ю.Г., Вагапов А.И., Замолодчиков Р.Д., Джантуханова С.В., Авдеева Д.Д. Внутрипротоковая радиочастотная абляция под контролем эндосонографии и холангиоскопии при резидуальной аденоме большого сосочка двенадцатиперстной кишки с внутрипротоковым компонентом. Обзор литературы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2024;(5):138‑145.
Starkov YuG, Vagapov AI, Zamolodchikov RD, Dzhantukhanova SV, Avdeeva DD. Intraductal radiofrequency ablation under endosonography and cholangioscopy for residual adenoma of the major duodenal papilla with intraductal component. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2024;(5):138‑145. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/hirurgia2024051138

Рекомендуем статьи по данной теме:
Осо­бен­нос­ти эн­дос­ко­пи­чес­ких рет­рог­рад­ных опе­ра­ций на би­ли­ар­ном трак­те у па­ци­ен­тов с хи­рур­ги­чес­ки из­ме­нен­ной ана­то­ми­ей (сос­то­яние пос­ле гас­трэк­то­мии, ре­зек­ции же­луд­ка по Биль­рот-II или пан­кре­ато­ду­оде­наль­ной ре­зек­ции). Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2025;(2):37-43
Пер­вый опыт внут­рип­ро­то­ко­вой ра­ди­очас­тот­ной аб­ля­ции при круп­ной аде­но­ме боль­шо­го со­соч­ка две­над­ца­ти­перстной киш­ки с про­тя­жен­ным ин­тра­дук­таль­ным рас­простра­не­ни­ем. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2024;(3):34-40
Це­ле­со­об­раз­ность этап­ной так­ти­ки ле­че­ния боль­ных со «слож­ным» хо­ле­до­хо­ли­ти­азом. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2024;(5):30-38

Введение

Несмотря на доброкачественный характер аденом большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), высокая частота малигнизации, достигающая, по данным мировой литературы, 30—40%, определяет показания к их удалению. С развитием современной оперативной эндоскопии и накоплением необходимого опыта в лечении опухолей БСДК подходы к операциям претерпели изменения с приоритетом использования эндоскопических методов [1, 2]. Данный тренд актуализировал вопрос разработки классификации новообразований БСДК, позволяющей выбирать тот или иной вид эндоскопического или хирургического вмешательства.

Применение недавно предложенной нами эндоскопической классификации новообразований БСДК [3], учитывающей характер экстрапапиллярного и интрадуктального распространения аденом, позволяет индивидуально для каждого пациента определить метод и объем оперативного вмешательства [3, 14]. Однако аденомы БСДК с наличием внутрипротокового распространения на общий желчный и главный панкреатический протоки на протяжении более 10 мм представляют существенные технические трудности при эндоскопическом удалении (тип III и IV с распространением на общий желчный проток (ОЖП) и главный панкреатический проток (ГПП) более 10 мм, см. табл. 1). В таких наблюдениях долгое время хирургические операции рассматривались как единственно возможный способ лечения, несмотря на высокую частоту послеоперационных осложнений и летальности — до 45 и 10% соответственно [4—7].

Таблица 1. Эндоскопическая классификация новообразований БСДК

Тип

Характеристика новообразования

I тип (EP)

Экстрапапиллярный рост опухоли без распространения на стенки ДПК

II тип (EP+D)

Экстрапапиллярный рост опухоли с распространением на стенки ДПК

SP

Супрапапиллярное распространение проксимально от БСДК

IP

Инфрапапиллярное распространение дистально от БСДК

LPR

Латеропапиллярное распространение вправо от БСДК

LPL

Латеропапиллярное распространение влево от БСДК

PD

Распространение аденомы на стенки пара- или перипапиллярного дивертикула

MI

Инвазия новообразованием мышечной стенки ДПК

III тип (ID)

Интрадуктальный рост опухоли

CBD

Опухоль распространяется на терминальный отдел ОЖП

MPD

Опухоль распространяется на терминальный отдел ГПП

IA

Интрампулярная опухоль

CBD+MPD

Опухоль распространяется на терминальные отделы ОЖП и ГПП

IV тип (EP+ID)

Опухоль со смешанным экстрапапиллярным и интрадуктальным ростом

С разработкой катетера Habib EndoHPB (EMcision Ltd, Великобритания), позволяющего выполнять внутрипротоковую радиочастотную абляцию (РЧА) интрадуктальных аденоматозных разрастаний, стало возможным пересмотреть устоявшиеся критерии отбора пациентов с новообразованиями БСДК для эндоскопического лечения [8—11, 15].

В данной работе мы приводим первый успешный опыт использования метода внутрипротоковой РЧА под контролем эндосонографии и холангиоскопии в лечении пациента с резидуальными аденоматозными разрастаниями в зоне ранее выполненной папиллэктомии, распространяющимися на стенки общего желчного протока.

Клинический случай

Пацииент, 72 года, поступил в хирургическое эндоскопическое отделение с жалобами на периодический дискомфорт в правом подреберье. Из анамнеза было известно, что пациенту в 2015 г. выполнено удаление аденомы БСДК методом эндоскопической папиллэктомии. В 2021 г. при контрольной дуоденоскопии обнаружены резидуальные аденоматозные разрастания в области устья ОЖП, в связи с чем было выполнено эндоскопическое удаление данных разрастаний методом петлевой резекции. Однако при контрольном обследовании в 2022 г. в зоне папиллэктомии повторно отмечены резидуальные аденоматозные разрастания.

В ходе дообследования в нашем Центре по данным дуоденоскопии и эндосонографии на стенках терминального отдела ОЖП на протяжении 13 мм отмечены внутрипротоковые резидуальные аденоматозные разрастания без признаков инвазии в подлежащие слои (рис. 1). Согласно классификационному типированию, данная опухоль соответствовала III типу (ID CBD 13 мм). При гистологическом исследовании полученный в результате биопсии новообразования материал был представлен тубуло-виллезной аденомой с дисплазией низкой степени.

Рис. 1. Резидуальные аденоматозные разрастания в устье ОЖП.

а — эндофотогоафия при дуоденоскопии; б — эндосонограмма: опухоль III типа с внутрипротоковыми резидуальными аденоматозными разрастаниями в ОЖП протяженностью около 13 мм (стрелки).

Учитывая внутрипротоковый характер аденоматозных разрастаний, визуальная оценка воздействия абляции на ткани опухоли была затруднена, в связи с чем мы приняли решение выполнить внутрипротоковую РЧА под контролем эндосонографии с последующим осмотром зоны воздействия в ходе транспапиллярной холангиоскопии. Для обеспечения доступа в просвет ОЖП первым этапом в ходе эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии мы выполнили папиллосфинктеротомию (рис. 2). Далее, после смены дуоденоскопа на эхоэндоскоп, последующие манипуляции выполнялись под контролем эндосонографии. В просвет ОЖП по гидрофильной струне-проводнику проведен биполярный РЧА-катетер, под одномоментным эндосонографическим и рентгеноскопическим контролем катетер позиционирован в области внутрипротоковых разрастаний на стенках ОЖП, и выполнена абляция аденоматозных разрастаний в 3 этапа общей продолжительностью 140 секунд с мощностью энергии 9 Вт (рис. 3). В ходе абляции по данным эндосонографии отмечены признаки термического воздействия на ткани опухоли в виде образования гиперэхогенных пузырьков газа по периметру РЧА-катетера. После извлечения катетера остатки аблированной ткани удалены литоэкстракционным баллоном (рис. 4). Далее для оценки полноты РЧА выполнена транспапиллярная холангиоскопия, при которой визуализирована зона воздействия абляции в виде циркулярного некроза аденоматозных тканей ОЖП, а также участки некрэктомии, оставшиеся после ревизии литоэкстракционным баллоном. Вмешательство завершено установкой пластикового стента в просвет ОЖП с целью предотвращения развития рубцовой стриктуры в зоне абляции. Кроме того, выполнено стентирование ГПП с целью профилактики постманипуляционного панкреатита (рис. 5).

Рис. 2. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

а — эндофотография в ходе дуоденоскопии; б — позиционирование луковидного папиллотома в просвете ОЖП (рентгенограмма).

Рис. 3. Процесс внутрипротоковой радиочастотной абляции.

а — эндосонограмма (стрелками указана зона абляции); б — рентгенограмма органов брюшной полости на этапе позиционирования катетера для РЧА в просвете ОЖП под контролем рентгеноскопии (стрелками указаны два электрода на дистальном конце катетера).

Рис. 4. Ревизия литоэкстракционным баллоном с целью удаления остатков аблированной ткани (эндофотография).

Рис. 5. Рентгенограммы органов брюшной полости на этапе стентирования протоков.

а — установка пластикового стента в ГПП; б — установка стента в ОЖП.

Результаты

Длительность вмешательства составила 116 мин. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан на 5-е сутки.

При контрольном осмотре через 4 мес по данным дуоденоскопии и эндосонографии признаков резидуальных аденоматозных разрастаний в просвете ОЖП не получено, выполнено удаление стентов.

При динамическом наблюдении в отдаленном периоде спустя 10 мес после выполненной внутрипротоковой РЧА по данным инструментальных методов исследования (магнитно-резонансная томография, эндосонография билиарного тракта) признаков рецидива опухоли не отмечено.

Обзор литературы

Аденоматозные разрастания в области БСДК встречаются довольно редко и составляют от 0,06 до 0,21% случаев эпителиальных новообразований пищеварительного тракта [17—20]. Однако в последние годы отмечается тенденция к росту числа больных с аденомами БСДК, что, по всей видимости, связано с расширением эндоскопических скрининговых обследований [21, 22].

По причине высокого риска малигнизации все аденомы БСДК, вне зависимости от морфологического строения, подлежат удалению. Характер оперативного вмешательства при новообразованиях БСДК в значительной степени определяется такими характеристиками опухоли, как ее размеры, наличие и отсутствие распространения на стенки ДПК или терминальные отдела ОЖП и ГПП. Спектр оперативных вмешательств варьирует от минимально инвазивных внутрипросветных эндоскопических методик лечения до крупных резекционных хирургических вмешательств [1, 3, 14].

До эпохи внедрения внутрипросветных эндоскопических вмешательств панкреатодуоденальная резекция и трансдуоденальная папиллэктомия считались оптимальными методами хирургического лечения пациентов с аденомами БСДК, однако послеоперационная летальность при данных операциях достигала 8—10%, а частота осложнений аденом составляла от 25 до 45% [23, 24]. В связи с развитием эндоскопических технологий в последние годы внутрипросветные вмешательства все чаще рассматривается в качестве альтернативы хирургическому лечению, даже при крупных новообразованиях БСДК [12, 25]. Расширение применения эндосонографии позволило проводить детальную оценку характера и степени распространения опухоли на желчные и панкреатические протоки [12]. Вместе с тем внедрение в клиническую практику недавно разработанного эндоскопического типирования аденом БСДК позволило четко определять возможность эффективного применения эндоскопических вмешательств при удалении новообразований папиллярной зоны [3, 14].

Эндоскопическое лечение при опухолях БСДК впервые охарактеризовано в 1983 г. Suzuki и соавт. [16, 26]. Первое исследование, описывающее внутрипросветные эндоскопические вмешательства при аденомах БСДК, включающее 25 наблюдений, опубликовано в 1993 г. K.F. Binmoeller и соавт. Авторами уже в те годы отмечалась тенденция к снижению уровня осложнений и летальности при выполнении эндоскопического удаления аденом БСДК по сравнению с ПДР и трансдуоденальной папиллэктомией [16].

В ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России эндоскопические внутрипросветные вмешательства в лечении пациентов с аденомами БСДК успешно применяются в течение последних 20 лет. Спектр внутрипросветных операций при аденомах БСДК включает удаление опухоли методом резекции БСДК, папиллэктомию, резекцию слизистой (EMR), диссекцию в подслизистом слое (ESD), а также высокочастотную электрохирургическую или радиочастотную абляцию внутрипротоковых аденоматозных разрастаний [1, 3, 14]. Данные вмешательства характеризуются такими преимуществами, как органосберегающий характер, малотравматичность, непродолжительное время операции и короткие сроки пребывания в стационаре, а также быстрая послеоперационная реабилитация.

Следует отметить, что в случае протяженного внутрипротокового распространения более 10 мм (тип III CBD >10 мм и тип IV CBD >10 мм по эндоскопическому типированию) применение эндоскопических методов лечения сопровождается техническими трудностями. Ранее в качестве основного метода лечения в таких случаях рассматривались открытые резекционные вмешательства [1]. Однако с внедрением технологии внутрипротоковой РЧА эндоскопические методики получили возможность рассматриваться в качестве альтернативы хирургическим методам лечения даже при протяженном вовлечении протоков [8—11, 15].

В настоящее время в Российской Федерации доступны два катетера для выполнения внутрипротоковой РЧА. Катетер Habib EndoHPB (Boston Scientific, США) — одноразовое биполярное устройство, диаметром 8 Fr (2,6 мм). Катетер совместим с большинством электрохирургических генераторов. Кроме того, на отечественном рынке доступен катетер ELRA (EndoLuminal Radio Frequency Ablation, Taewoong Medical, Республика Корея) диаметром 7 Fr (2,3 мм). Катетер совместим с генератором Taewoong Medical, особенностью которого является возможность «обратной связи» (контроль температуры и импеданса).

Согласно данным литературы, методика внутрипротоковой РЧА считается эффективным и безопасным методом лечения. Среди нечасто встречающихся осложнений авторы публикаций отмечают холангит, панкреатит и рубцовые стриктуры ОЖП и ГПП в зоне абляции [8—11]. Так, в исследовании, опубликованном Y. Choi и соавт. [13], включены 49 пациентов после эндоскопического удаления аденом БСДК, у 10 из которых при динамическом наблюдении были выявлены резидуальные внутрипротоковые аденоматозные разрастания со средней протяженностью распространения на стенки ОЖП и ГПП 9 и 5 мм соответственно. Всем пациентам выполнена внутрипротоковая РЧА. В среднем выполнен 1 сеанс РЧА со средней продолжительностью в просвете ОЖП — 65 с, в просвете ГПП — 30 с. При контрольном исследовании у 9 из 10 пациентов отсутствовала резидуальная аденоматозная ткань. Частота осложнений составила 30% [13].

Схожие результаты получены в еще одном ретроспективном исследовании, включившем 14 пациентов с аденомами БСДК с внутрипротоковым распространением опухоли. Всем 14 пациентам эндоскопическое удаление новообразований БСДК дополнялось внутрипротоковой РЧА с последующей установкой пластиковых стентов в протоки для профилактики постманипуляционного панкреатита и формирования рубцовых стриктур. Пациенты прошли в среднем 1 сеанс РЧА со средней мощностью энергии в ОЖП — 10 Вт (диапазон 7—10), ГПП — 7 Вт (диапазон 7—8), при средней продолжительности в ОЖП — 90 с (диапазон 60—140), ГПП — 90 с во всех случаях. При контрольном исследовании у 12 из 14 пациентов отсутствовала резидуальная аденоматозная ткань. Уровень осложнений составил 43% [8].

В 2021 г. A. Tringali и соавт. опубликовал исследование, включающее 31 пациента с аденомами БСДК, у 9 из которых были отмечены внутрипротоковые аденоматозные разрастания. Внутрипротоковые аденоматозные разрастания в просвете ОЖП были отмечены в 8 наблюдениях, тогда как у 1 пациента выявлено вовлечение одновременно терминальных отделов обоих протоков. В 8 из 9 наблюдениях морфологическое исследование было представлено аденомой БСДК, а у оставшегося больного представлено аденокарциномой ограниченной собственной пластинкой слизистой. Всем пациентам в среднем через 1,5 мес после удаления экстрапапиллярного компонента опухоли выполнена внутрипротоковая РЧА. Технический успех составил 100%. После внутрипротоковой РЧА всем больным выполнялась установка пластикового стента в ГПП. Клинический успех в среднем через 20 мес был достигнут у 6 (66,7%) пациентов. Оставшимся пациентам выполнен второй сеанс внутрипротоковой РЧА, а пациент с аденокарциномой был направлен на резекционное хирургическое лечение [15].

В конце 2022 г. S.H. Cho и соавт. провели оценку ближайших и отдаленных результатов эндоскопической внутрипротоковой РЧА при аденомах БСДК с интрадуктальным компонентом. В работу включены 29 пациентов со средней протяженностью внутрипротокового распространения опухоли 9 мм: 14 пациентов с вовлечением ОЖП, 1 — ГПП и 14 — ОЖП и ГПП. Всем боьным после эндоскопической папиллэктомии выполнялась внутрипротоковая РЧА для деструкции интрадуктального компонента опухоли с последующей установкой стентов в протоки с целью профилактики постманипуляционного панкреатита и формирования рубцовой стриктуры. В среднем был выполнен 1 сеанс внутрипротоковой РЧА (диапазон 1—3). Технический успех был достигнут у всех пациентов. Через 2—3 мес после вмешательства оценивался краткосрочный клинический успех, который достигал 93%, а при длительном динамическом наблюдении долгосрочный успех составлял 75%. Осложнения выявлены у 7 пациентов [11].

В то же время авторы исследований отмечают, что опубликованные результаты применения внутрипротоковой РЧА представлены на ограниченных сериях наблюдений, последующая оценка ближайших и отдаленных результатов данной методики нуждается в проведении дальнейших крупных исследований.

Заключение

Таким образом, применение внутрипротоковой РЧА под контролем эндосонографии и транспапиллярной холангиоскопии в лечении пациента с протяженными резидуальными аденоматозными разрастаниями в просвете ОЖП позволило избежать высокотравматичного оперативного вмешательства и получить хороший клинический эффект. Применение эндосонографического контроля и транспапиллярной холангиоскопии в ходе РЧА дало возможность мониторировать абляционное воздействие на ткани опухоли в просвете желчного протока с оценкой полноты деструкции опухоли. Короткий послеоперационный период обусловил быстрое возвращение пациента к привычному образу жизни без необходимости в длительной реабилитации.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Старков Ю.Г., Замолодчиков Р.Д.

Сбор и обработка материала — Вагапов А.И., Джантуханова С.В., Авдеева Д.Д.

Написание текста — Вагапов А.И., Замолодчиков Р.Д.

Редактирование — Старков Ю.Г., Вагапов А.И., Замолодчиков Р.Д., Джантуханова С.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.