Введение

Несмотря на доброкачественный характер аденом большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), высокая частота малигнизации, достигающая, по данным мировой литературы, 30—40%, определяет показания к их удалению. С развитием современной оперативной эндоскопии и накоплением необходимого опыта в лечении опухолей БСДК подходы к операциям претерпели изменения с приоритетом использования эндоскопических методов [1, 2]. Данный тренд актуализировал вопрос разработки классификации новообразований БСДК, позволяющей выбирать тот или иной вид эндоскопического или хирургического вмешательства.

Применение недавно предложенной нами эндоскопической классификации новообразований БСДК [3], учитывающей характер экстрапапиллярного и интрадуктального распространения аденом, позволяет индивидуально для каждого пациента определить метод и объем оперативного вмешательства [3, 14]. Однако аденомы БСДК с наличием внутрипротокового распространения на общий желчный и главный панкреатический протоки на протяжении более 10 мм представляют существенные технические трудности при эндоскопическом удалении (тип III и IV с распространением на общий желчный проток (ОЖП) и главный панкреатический проток (ГПП) более 10 мм, см. табл. 1). В таких наблюдениях долгое время хирургические операции рассматривались как единственно возможный способ лечения, несмотря на высокую частоту послеоперационных осложнений и летальности — до 45 и 10% соответственно [4—7].

Таблица 1. Эндоскопическая классификация новообразований БСДК

С разработкой катетера Habib EndoHPB (EMcision Ltd, Великобритания), позволяющего выполнять внутрипротоковую радиочастотную абляцию (РЧА) интрадуктальных аденоматозных разрастаний, стало возможным пересмотреть устоявшиеся критерии отбора пациентов с новообразованиями БСДК для эндоскопического лечения [8—11, 15].

В данной работе мы приводим первый успешный опыт использования метода внутрипротоковой РЧА под контролем эндосонографии и холангиоскопии в лечении пациента с резидуальными аденоматозными разрастаниями в зоне ранее выполненной папиллэктомии, распространяющимися на стенки общего желчного протока.

Клинический случай

Пацииент, 72 года, поступил в хирургическое эндоскопическое отделение с жалобами на периодический дискомфорт в правом подреберье. Из анамнеза было известно, что пациенту в 2015 г. выполнено удаление аденомы БСДК методом эндоскопической папиллэктомии. В 2021 г. при контрольной дуоденоскопии обнаружены резидуальные аденоматозные разрастания в области устья ОЖП, в связи с чем было выполнено эндоскопическое удаление данных разрастаний методом петлевой резекции. Однако при контрольном обследовании в 2022 г. в зоне папиллэктомии повторно отмечены резидуальные аденоматозные разрастания.

В ходе дообследования в нашем Центре по данным дуоденоскопии и эндосонографии на стенках терминального отдела ОЖП на протяжении 13 мм отмечены внутрипротоковые резидуальные аденоматозные разрастания без признаков инвазии в подлежащие слои (рис. 1). Согласно классификационному типированию, данная опухоль соответствовала III типу (ID CBD 13 мм). При гистологическом исследовании полученный в результате биопсии новообразования материал был представлен тубуло-виллезной аденомой с дисплазией низкой степени.

Рис. 1. Резидуальные аденоматозные разрастания в устье ОЖП.

а — эндофотогоафия при дуоденоскопии; б — эндосонограмма: опухоль III типа с внутрипротоковыми резидуальными аденоматозными разрастаниями в ОЖП протяженностью около 13 мм (стрелки).

Учитывая внутрипротоковый характер аденоматозных разрастаний, визуальная оценка воздействия абляции на ткани опухоли была затруднена, в связи с чем мы приняли решение выполнить внутрипротоковую РЧА под контролем эндосонографии с последующим осмотром зоны воздействия в ходе транспапиллярной холангиоскопии. Для обеспечения доступа в просвет ОЖП первым этапом в ходе эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии мы выполнили папиллосфинктеротомию (рис. 2). Далее, после смены дуоденоскопа на эхоэндоскоп, последующие манипуляции выполнялись под контролем эндосонографии. В просвет ОЖП по гидрофильной струне-проводнику проведен биполярный РЧА-катетер, под одномоментным эндосонографическим и рентгеноскопическим контролем катетер позиционирован в области внутрипротоковых разрастаний на стенках ОЖП, и выполнена абляция аденоматозных разрастаний в 3 этапа общей продолжительностью 140 секунд с мощностью энергии 9 Вт (рис. 3). В ходе абляции по данным эндосонографии отмечены признаки термического воздействия на ткани опухоли в виде образования гиперэхогенных пузырьков газа по периметру РЧА-катетера. После извлечения катетера остатки аблированной ткани удалены литоэкстракционным баллоном (рис. 4). Далее для оценки полноты РЧА выполнена транспапиллярная холангиоскопия, при которой визуализирована зона воздействия абляции в виде циркулярного некроза аденоматозных тканей ОЖП, а также участки некрэктомии, оставшиеся после ревизии литоэкстракционным баллоном. Вмешательство завершено установкой пластикового стента в просвет ОЖП с целью предотвращения развития рубцовой стриктуры в зоне абляции. Кроме того, выполнено стентирование ГПП с целью профилактики постманипуляционного панкреатита (рис. 5).

Рис. 2. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

а — эндофотография в ходе дуоденоскопии; б — позиционирование луковидного папиллотома в просвете ОЖП (рентгенограмма).

Рис. 3. Процесс внутрипротоковой радиочастотной абляции.

а — эндосонограмма (стрелками указана зона абляции); б — рентгенограмма органов брюшной полости на этапе позиционирования катетера для РЧА в просвете ОЖП под контролем рентгеноскопии (стрелками указаны два электрода на дистальном конце катетера).

Рис. 4. Ревизия литоэкстракционным баллоном с целью удаления остатков аблированной ткани (эндофотография).

Рис. 5. Рентгенограммы органов брюшной полости на этапе стентирования протоков.

а — установка пластикового стента в ГПП; б — установка стента в ОЖП.

Результаты

Длительность вмешательства составила 116 мин. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан на 5-е сутки.

При контрольном осмотре через 4 мес по данным дуоденоскопии и эндосонографии признаков резидуальных аденоматозных разрастаний в просвете ОЖП не получено, выполнено удаление стентов.

При динамическом наблюдении в отдаленном периоде спустя 10 мес после выполненной внутрипротоковой РЧА по данным инструментальных методов исследования (магнитно-резонансная томография, эндосонография билиарного тракта) признаков рецидива опухоли не отмечено.

Обзор литературы

Аденоматозные разрастания в области БСДК встречаются довольно редко и составляют от 0,06 до 0,21% случаев эпителиальных новообразований пищеварительного тракта [17—20]. Однако в последние годы отмечается тенденция к росту числа больных с аденомами БСДК, что, по всей видимости, связано с расширением эндоскопических скрининговых обследований [21, 22].

По причине высокого риска малигнизации все аденомы БСДК, вне зависимости от морфологического строения, подлежат удалению. Характер оперативного вмешательства при новообразованиях БСДК в значительной степени определяется такими характеристиками опухоли, как ее размеры, наличие и отсутствие распространения на стенки ДПК или терминальные отдела ОЖП и ГПП. Спектр оперативных вмешательств варьирует от минимально инвазивных внутрипросветных эндоскопических методик лечения до крупных резекционных хирургических вмешательств [1, 3, 14].

До эпохи внедрения внутрипросветных эндоскопических вмешательств панкреатодуоденальная резекция и трансдуоденальная папиллэктомия считались оптимальными методами хирургического лечения пациентов с аденомами БСДК, однако послеоперационная летальность при данных операциях достигала 8—10%, а частота осложнений аденом составляла от 25 до 45% [23, 24]. В связи с развитием эндоскопических технологий в последние годы внутрипросветные вмешательства все чаще рассматривается в качестве альтернативы хирургическому лечению, даже при крупных новообразованиях БСДК [12, 25]. Расширение применения эндосонографии позволило проводить детальную оценку характера и степени распространения опухоли на желчные и панкреатические протоки [12]. Вместе с тем внедрение в клиническую практику недавно разработанного эндоскопического типирования аденом БСДК позволило четко определять возможность эффективного применения эндоскопических вмешательств при удалении новообразований папиллярной зоны [3, 14].

Эндоскопическое лечение при опухолях БСДК впервые охарактеризовано в 1983 г. Suzuki и соавт. [16, 26]. Первое исследование, описывающее внутрипросветные эндоскопические вмешательства при аденомах БСДК, включающее 25 наблюдений, опубликовано в 1993 г. K.F. Binmoeller и соавт. Авторами уже в те годы отмечалась тенденция к снижению уровня осложнений и летальности при выполнении эндоскопического удаления аденом БСДК по сравнению с ПДР и трансдуоденальной папиллэктомией [16].

В ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России эндоскопические внутрипросветные вмешательства в лечении пациентов с аденомами БСДК успешно применяются в течение последних 20 лет. Спектр внутрипросветных операций при аденомах БСДК включает удаление опухоли методом резекции БСДК, папиллэктомию, резекцию слизистой (EMR), диссекцию в подслизистом слое (ESD), а также высокочастотную электрохирургическую или радиочастотную абляцию внутрипротоковых аденоматозных разрастаний [1, 3, 14]. Данные вмешательства характеризуются такими преимуществами, как органосберегающий характер, малотравматичность, непродолжительное время операции и короткие сроки пребывания в стационаре, а также быстрая послеоперационная реабилитация.

Следует отметить, что в случае протяженного внутрипротокового распространения более 10 мм (тип III CBD >10 мм и тип IV CBD >10 мм по эндоскопическому типированию) применение эндоскопических методов лечения сопровождается техническими трудностями. Ранее в качестве основного метода лечения в таких случаях рассматривались открытые резекционные вмешательства [1]. Однако с внедрением технологии внутрипротоковой РЧА эндоскопические методики получили возможность рассматриваться в качестве альтернативы хирургическим методам лечения даже при протяженном вовлечении протоков [8—11, 15].

В настоящее время в Российской Федерации доступны два катетера для выполнения внутрипротоковой РЧА. Катетер Habib EndoHPB (Boston Scientific, США) — одноразовое биполярное устройство, диаметром 8 Fr (2,6 мм). Катетер совместим с большинством электрохирургических генераторов. Кроме того, на отечественном рынке доступен катетер ELRA (EndoLuminal Radio Frequency Ablation, Taewoong Medical, Республика Корея) диаметром 7 Fr (2,3 мм). Катетер совместим с генератором Taewoong Medical, особенностью которого является возможность «обратной связи» (контроль температуры и импеданса).

Согласно данным литературы, методика внутрипротоковой РЧА считается эффективным и безопасным методом лечения. Среди нечасто встречающихся осложнений авторы публикаций отмечают холангит, панкреатит и рубцовые стриктуры ОЖП и ГПП в зоне абляции [8—11]. Так, в исследовании, опубликованном Y. Choi и соавт. [13], включены 49 пациентов после эндоскопического удаления аденом БСДК, у 10 из которых при динамическом наблюдении были выявлены резидуальные внутрипротоковые аденоматозные разрастания со средней протяженностью распространения на стенки ОЖП и ГПП 9 и 5 мм соответственно. Всем пациентам выполнена внутрипротоковая РЧА. В среднем выполнен 1 сеанс РЧА со средней продолжительностью в просвете ОЖП — 65 с, в просвете ГПП — 30 с. При контрольном исследовании у 9 из 10 пациентов отсутствовала резидуальная аденоматозная ткань. Частота осложнений составила 30% [13].

Схожие результаты получены в еще одном ретроспективном исследовании, включившем 14 пациентов с аденомами БСДК с внутрипротоковым распространением опухоли. Всем 14 пациентам эндоскопическое удаление новообразований БСДК дополнялось внутрипротоковой РЧА с последующей установкой пластиковых стентов в протоки для профилактики постманипуляционного панкреатита и формирования рубцовых стриктур. Пациенты прошли в среднем 1 сеанс РЧА со средней мощностью энергии в ОЖП — 10 Вт (диапазон 7—10), ГПП — 7 Вт (диапазон 7—8), при средней продолжительности в ОЖП — 90 с (диапазон 60—140), ГПП — 90 с во всех случаях. При контрольном исследовании у 12 из 14 пациентов отсутствовала резидуальная аденоматозная ткань. Уровень осложнений составил 43% [8].

В 2021 г. A. Tringali и соавт. опубликовал исследование, включающее 31 пациента с аденомами БСДК, у 9 из которых были отмечены внутрипротоковые аденоматозные разрастания. Внутрипротоковые аденоматозные разрастания в просвете ОЖП были отмечены в 8 наблюдениях, тогда как у 1 пациента выявлено вовлечение одновременно терминальных отделов обоих протоков. В 8 из 9 наблюдениях морфологическое исследование было представлено аденомой БСДК, а у оставшегося больного представлено аденокарциномой ограниченной собственной пластинкой слизистой. Всем пациентам в среднем через 1,5 мес после удаления экстрапапиллярного компонента опухоли выполнена внутрипротоковая РЧА. Технический успех составил 100%. После внутрипротоковой РЧА всем больным выполнялась установка пластикового стента в ГПП. Клинический успех в среднем через 20 мес был достигнут у 6 (66,7%) пациентов. Оставшимся пациентам выполнен второй сеанс внутрипротоковой РЧА, а пациент с аденокарциномой был направлен на резекционное хирургическое лечение [15].

В конце 2022 г. S.H. Cho и соавт. провели оценку ближайших и отдаленных результатов эндоскопической внутрипротоковой РЧА при аденомах БСДК с интрадуктальным компонентом. В работу включены 29 пациентов со средней протяженностью внутрипротокового распространения опухоли 9 мм: 14 пациентов с вовлечением ОЖП, 1 — ГПП и 14 — ОЖП и ГПП. Всем боьным после эндоскопической папиллэктомии выполнялась внутрипротоковая РЧА для деструкции интрадуктального компонента опухоли с последующей установкой стентов в протоки с целью профилактики постманипуляционного панкреатита и формирования рубцовой стриктуры. В среднем был выполнен 1 сеанс внутрипротоковой РЧА (диапазон 1—3). Технический успех был достигнут у всех пациентов. Через 2—3 мес после вмешательства оценивался краткосрочный клинический успех, который достигал 93%, а при длительном динамическом наблюдении долгосрочный успех составлял 75%. Осложнения выявлены у 7 пациентов [11].

В то же время авторы исследований отмечают, что опубликованные результаты применения внутрипротоковой РЧА представлены на ограниченных сериях наблюдений, последующая оценка ближайших и отдаленных результатов данной методики нуждается в проведении дальнейших крупных исследований.

Заключение

Таким образом, применение внутрипротоковой РЧА под контролем эндосонографии и транспапиллярной холангиоскопии в лечении пациента с протяженными резидуальными аденоматозными разрастаниями в просвете ОЖП позволило избежать высокотравматичного оперативного вмешательства и получить хороший клинический эффект. Применение эндосонографического контроля и транспапиллярной холангиоскопии в ходе РЧА дало возможность мониторировать абляционное воздействие на ткани опухоли в просвете желчного протока с оценкой полноты деструкции опухоли. Короткий послеоперационный период обусловил быстрое возвращение пациента к привычному образу жизни без необходимости в длительной реабилитации.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Старков Ю.Г., Замолодчиков Р.Д.

Сбор и обработка материала — Вагапов А.И., Джантуханова С.В., Авдеева Д.Д.

Написание текста — Вагапов А.И., Замолодчиков Р.Д.

Редактирование — Старков Ю.Г., Вагапов А.И., Замолодчиков Р.Д., Джантуханова С.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.