Традиционные клапаносохраняющие варианты хирургического лечения дилатации корня аорты в сочетании с недостаточностью аортального клапана включают ремоделирование (Yacoub) или реимплантацию корня аорты в сосудистый протез (David) [1, 2]. На сегодняшний день накоплен достаточный объем данных, демонстрирующих отличные результаты этих процедур. Однако надо отметить, что технически сложные реконструктивные вмешательства на корне аорты, подобно любым методикам такого рода, сопряжены со специфическими особенностями, осложнениями и длительной кривой обучения. В итоге многие хирурги по-прежнему предпочитают простые и надежные протезирующие вмешательства (Bentall—DeBono) у больных с аневризмой корня аорты и недостаточностью аортального клапана.

В стремлении снизить сложность клапаносохраняющей операции P. Hess и соавт. [3] описали новую методику «наружного» ремоделирования корня аорты с сохранением аортального клапана (Florida Sleeve). Наблюдение за 18 пациентами показало отличные клинические и эхокардиографические результаты в краткосрочной и среднесрочной перспективе [4]. Самым важным преимуществом методики Florida Sleeve является техническая простота: не требуется реимплантация устьев коронарных артерий, меньше нагрузка на швы корня аорты и риск кровотечения. Следовательно, этот метод обычно требует менее продолжительного пережатия аорты, искусственного кровообращения и операции в целом. Поэтому такой подход может быть более воспроизводимым по сравнению с технически более сложными традиционными реконструкциями корня аорты и аортального клапана.

В доступной литературе очень ограниченно представлена информация об отдаленных результатах использования подобной методики реконструкции корня аорты. В данном сообщении мы описываем 10-летний результат клапаносохраняющего хирургического лечения по методике Florida Sleeve у больного с соединительнотканной дисплазией и аневризмой корня аорты.

Пациент Л., 46 лет, в 2013 г. перенес экзопротезирование корня аорты по методике Florida Sleeve и протезирование восходящей аорты синтетическим протезом 32 мм.

При поступлении беспокоили одышка и ноющая боль в левой половине грудной клетки при умеренной физической нагрузке.

По данным эхокардиографии констатирована аневризма корня аорты до 5,8 см с недостаточностью аортального клапана 1 ст. Незначительный кальциноз створок аортального клапана. Диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка I типа. Глобальная систолическая функция левого желудочка в норме (фракция изгнания 58%). Митральная недостаточность 1 ст. Умеренное расширение полости правого предсердия. Трикуспидальная недостаточность 1 ст. Данных за перикардиальный и плевральный выпот не было.

По данным КТ-ангиографии: диаметр аорты на уровне фиброзного кольца 30×23 мм, синусы Вальсальвы до 53 мм, синотубулярное соединение 46 мм, восходящая аорта 32 мм, проксимальная дуга до 31 мм, нисходящая аорта ниже перешейка максимальным диаметром до 28 мм (рис. 1).

Рис. 1. КТ ангиография до операции.

а — 3D-реконструкция, б — аксиальный срез на уровне синусов Вальсальвы.

По данным коронарографии от 2013 г., гемодинамически значимого поражения коронарного русла не было.

Учитывая молодой возраст пациента, отсутствие органического поражения аортального клапана и наличие изолированной аневризмы корня аорты без аортальной недостаточности, больному было выполнено клапаносохраняющее экзопротезирование корня аорты по методике Florida Sleeve синтетическим протезом Gelweave Vascutek Valsalva Graft 32 мм с клиновидной резекцией некоронарного синуса в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии.

По данным интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии: восходящая аорта на уровне синусов Вальсальвы 54 мм, восходящая аорта на уровне синотубулярного гребня 39 мм, тубулярный отдел 32 мм, фиброзное кольцо аортального клапана 25 мм, аортальная недостаточность 1 ст. с центральной струей регургитации.

Операция выполнена стандартным доступом через продольную срединную стернотомию с бикавальной канюляцией. После пережатия восходящей аорты тотчас проксимальнее брахиоцефального ствола выполнена неселективная кардиоплегия в корень аорты через кардиоплегическую канюлю. На 1 см выше устья правой коронарной артерии выполнена продольная аортотомия с резекцией стенки восходящей аорты. При ревизии аортальный клапан трехстворчатый, минимальное нарушение коаптации по центру за счет умеренной аннулодилатации. Выполнена клиновидная резекция некоронарного синуса с восстановлением его целостности полипропиленовой нитью 6,0. Мобилизация корня аорты до уровня базального кольца аортального клапана. На фиброзное кольцо наложены 6 субаннулярных П-образных швов с фетровыми прокладками полиэстеровой нитью 2,0. Проксимальная часть сосудистого протеза сформирована в соответствии с позицией устьев коронарных артерий. Синтетический протез Gelweave Vascutek Valsalva Graft 32 мм фиксирован узловыми швами с дальнейшим формированием непрерывного обвивного шва полиропиленовой нитью 5,0 с фиксацией стенки аорты и синтетического протеза на уровне неосинотубулярного соединения. Сформирован анастомоз между неосинотубулярным соединением и восходящей аортой непрерывным обвивным швом полиропиленовой нитью 5,0 (рис. 2). После деаэрации снят зажим с аорты. Зона реконструкции герметична. Стандартное завершение операции. Продолжительность ИК составила 93 мин, пережатие аорты — 67 мин.

Рис. 2. Схема экзопротезирования корня аорты по методике Florida Sleeve.

Ранний послеоперационный период протекал гладко. За время наблюдения клинических признаков недостаточности кровообращения, гемодинамически значимых нарушений ритма сердца не возникало. Рана зажила первичным натяжением. Пациент выписан через 7 сут после операции.

При контрольном обследовании в 2023 г. (10 лет после операции) больной ведет активный образ жизни с высокой толерантностью к физической нагрузке. По данным КТ-ангиографии, протез корня и восходящей аорты без особенностей (рис. 3).

Рис. 3. 3D КТ-аортография через 10 лет после операции.

По данным эхокардиографии, аортальной недостаточности нет. Незначительный кальциноз створок аортального клапана. Диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка I типа. Глобальная систолическая функция левого желудочка в норме (фракция изгнания 59%). Митральная недостаточность 1 ст. Трикуспидальная недостаточность 1 ст. Данных за перикардиальный и плевральный выпот нет.

Обсуждение

Протезирующие операции, включающие имплантацию клапаносодержащего кондуита, ассоциированы с более высокой частотой осложнений и смертностью по сравнению с реконструктивными приемами [5]. Операция David была предложена в качестве «золотого стандарта» для пациентов с аневризмой корня аорты [6], однако распространенность клапаносохраняющих процедур во многих центрах не превышает 15%. Из-за достаточной технической сложности реимплантации корня аорты в сосудистый протез M. Ouzounian и соавт. [5] рекомендовали направлять соответствующих пациентов в крупные центры с опытными хирургами для подобных вмешательств. Тем не менее даже в многоцентровом исследовании с участием высококвалифицированных хирургов у 7% пациентов развилась аортальная недостаточность >2 ст. через 1 год после операции [7]. Кроме того, соединительнотканная дисплазия и врожденные пороки сердца, в частности двустворчатый аортальный клапан, являются дополнительными факторами риска несостоятельности после реконструкции.

На наш взгляд, широкое внедрение технологии экзопротезирования корня аорты по методике Florida Sleeve может увеличить количество центров, обеспечивающих реконструктивную хирургию корня аорты, с соответствующими клиническими и социально-экономическими результатами [8]. Экзопротезирование корня аорты по методике Florida Sleeve безопасно и эффективно у больных с расширением корня аорты и умеренной аортальной недостаточностью в исходе аннулоэктазии при условии соответствующего хирургического опыта. Методика сопровождается хорошей долгосрочной выживаемостью пациентов, низкой частотой повторных операций и тяжелой аортальной недостаточности. По сравнению с техниками ремоделирования и реимплантации процедура Florida Sleeve характеризуется относительной технической простотой, более высокой воспроизводимостью и может быть альтернативной клапаносохраняющей процедурой. В публикации от 2023 г. мы также описали модифицированную методику Florida Sleeve с одномоментным экзопротезированием восходящей аорты при ее эктазии [9].

Несмотря на менее сложный технический процесс, связанный с отсутствием необходимости иссечения синусов Вальсальвы и реимплантации устьев коронарных артерий, некоторые авторы подчеркивают ряд потенциальных рисков методики Florida Sleeve, требующих внимания хирурга. В частности, имплантация расширенного корня аорты в относительно более узкий протез может приводить к нарушению анатомической геометрии аортального клапана и корня аорты с формированием значимой аортальной недостаточности ввиду пролапса створок и коронарной мальперфузии. Следует проявлять особую осторожность при адаптации синтетического протеза и его фиксации к нативной стенке аорты. Позиционирование протеза относительно коронарных артерий должно исключать их деформацию и сужение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.