Введение

Цилиндрома (аденокистозная карцинома) мягкого неба нередко метастазирует в костный каркас грудной стенки и ребра [1]. Зачастую подобное поражение выявляется при наличии массивной опухоли, чаще — саркомах грудной стенки [2]. И несмотря на целесообразность хирургического лечения единичной метастатической опухоли, хирурги часто сталкиваются с серьезными трудностями. И это, как правило, не невозможность резекции пораженных опухолью структур, а образующиеся в результате операции большие костные дефекты, которые требуют замещения и реконструкции для поддержания каркасности грудной клетки, без чего неизбежно развитие сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности [3, 4]. И несмотря на достижения современных технологий для замещения дефектов грудной клетки, частота развития осложнений после подобных операций составляет 37—46% [5]. Нередко для устранения подобных дефектов грудной используется реконструкция передней стенки грудной клетки с использованием большого сальника — оментопластика (пластика грудины путем перемещения пряди большого сальника на питающей ножке в переднее средостение и его фиксации там). Применяется также комбинация оментопластики и миопластики на фиксированной сосудистой ножке. Все эти реконструктивные операции имеют ряд недостатков, таких как невозможность выделения достаточного размера лоскута в случае выраженной астеничности пациента [6], обеспечение недостаточной стабилизации фрагментов грудины и, соответственно, всего скелета грудной стенки [7]. При этом имеется высокий риск дислокации пряди большого сальника в брюшную полость, возникновения послеоперационных вентральных грыж, вклинение кишечника или желудка в грудную полость [8].

Клинический случай

Пятнадцатого марта 2021 г. в клинику поступила пациентка Ж., 1971 года рождения, с жалобами на слабость, сухой кашель, одышку при физической нагрузке. Из анамнеза известно, что в 2008 г. перенесла хирургическое лечение по поводу рака мягкого неба pT2N0M0, II ст. При гистологическом исследовании обнаружена аденокистозная карцинома (цилиндрома). При дообследовании в момент госпитализации по данным мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки (ОГК) выявлено массивное опухолевое образование левой половины грудной клетки (рис. 1), вовлекающей в процесс III—V ребра и верхнюю долю левого легкого (размером 11×8×3 см).

Рис. 1. Компьютерная томограмма органов грудной клетки корональная реконструкция до оперативного вмешательства.

Перспективы лечения пациентки были обсуждены на онкологическом консилиуме. С учетом массивного поражения костного каркаса грудной клетки, сомнительных перспектив лучевой и химиолучевой терапии, нарастающих явлений дыхательной недостаточности было принято решение выполнить хирургическое лечение.

По данным предоперационной компьютерной томографии (КТ) нами было выполнено 3D-моделирование для создания имплантатов необходимых размеров (рис. 2).

Рис. 2. 3D-моделирование на основе компьютерных томограмм органов грудной клетки для подбора титановых имплантов.

На основе 3D-моделирования были сделаны 3 титановых ребра для закрытия обширного раневого дефекта и восстановления каркасной функции грудной клетки.

В качестве хирургического доступа мы использовали левостороннюю торакотомию. При ревизии было обнаружено образование плотной консистенции, прорастающее внутреннюю поверхность III—V ребра и верхнюю долю левого легкого. В пределах здоровых тканей была выполнена резекция III—V ребра и атипичная резекция верхней доли левого легкого (рис. 3). Для изоляции плевральной полости от окружающих тканей и имплантатов мы использовали лоскут ксеноперикарда, зафиксировав его к париетальной плевре непрерывным обвивным швом (см. рис. 3). Далее для восстановления каркасной функции грудной клетки и уменьшения объема металлоконструкции мы имплантировали 2 титановых ребра, зафиксировав первым проксимальный и дистальный концы III ребра винтами, далее вторым были фиксированы проксимальный конец IV реберного хряща с дистальным концом V реберного хряща (см. рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационная фотография после удаления образования с участком грудной клетки, изоляции грудной клетки ксеноперикардиальной заплатой и фиксации титановых имплантатов.

Рис. 4. Макропрепарат (послеоперационная фотография).

Пациентка была выписана на 10-е сутки после операции без проявлений нестабильности грудной клетки, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. От предложенного химиолучевого лечения она отказалась.

По результатам КТ ОГК через 2 года данных за рецидив не получено (рис. 5).

Рис. 5. Компьютерная томограмма органов грудной клетки, корональная реконструкция через 2 года после операции.

Обсуждение

Резекция опухолей грудной клетки нередко сопровождается удалением большого объема костных структур и мягких тканей, что, в свою очередь, приводит к необходимости использования ауто- и ксенотканей. Другими наиболее частыми осложнениями при нестабильности грудной клетки являются наджелудочковые нарушения ритма и раневые осложнения [9—11]. Мы считаем привлекательным методом изоляции и восстановление герметичности плевральной полости путем использования ксеноперикардиальных заплат.

При злокачественных опухолях с массивным поражением костного каркаса грудной стенки хирургический метод лечения в самостоятельном или комбинированном варианте обеспечивает возможность излечения подобных пациентов [12]. В своей работе К.Г. Жестков и соавт. описали важность восстановления целостности каркаса грудной клетки при травме груди [13]. В работе А.С. Кудрявцев и соавт. доложили об успешном лечении пациента 54 лет с саркомой грудины, ребер и инвазией в перикард, где использовали для пластики перикарда мембранную пластину, закрыли раневой дефект и восстановили каркасную функцию грудной клетки с использованием никелид-титановых пластин [14]. По мнению А.А. Курильчика и соавт., дефекты в переднебоковой области после удаления трех и более ребер требуют реконструкции [15].

Заключение

Таким образом, обеспечение изоляции плевральной полости путем наложения ксеноперикардиальных заплат, а также использование заранее подготовленных с помощью предоперационного 3D-моделирования на основе КТ титановых имплантов удовлетворяет всем требованиям в сохранении каркасности и герметичности грудной клетки, а также положительно сказывается на течении послеоперационного периода пациента и его выздоровлении. Вышеописанный метод замещения дефектов грудной клетки является высокоэффективным.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.