Заворот тонкой кишки, обусловленный гигантской липомой брыжейки

Липома — это самая распространенная доброкачественная опухоль, состоящая из зрелых адипоцитов [1]. Липомы могут иметь различную локализацию и развиваться практически во всех органах [1, 2]. Одной из наиболее редких локализаций липом является брыжейка тонкой кишки [2—4]. Наиболее частой локализацией липом в тонкой кишке является подвздошная кишка (54%), за ней следуют двенадцатиперстная кишка (32%) и тощая кишка (14%) [5, 6]. Как правило, липомы брыжейки тонкой кишки протекают бессимптомно и диагностируются случайно, поскольку они в большинстве случаев не приводят к нарушению пассажа по кишке и не инфильтрируют окружающие ткани [2, 4, 7, 8]. В англоязычной литературе описано лишь несколько десятков наблюдений липом данной локализации, которые сопровождались теми или иными клиническими проявлениями [4, 6, 8]. По мере роста и увеличения размеров они могут иногда вызывать боль в животе и очень редко приводить к таким осложнениям, как заворот тонкой кишки и острая тонкокишечная непроходимость [2, 4]. В этом случае наиболее предпочтительным методом лечения, особенно при крупных липомах, является удаление липомы с резекцией сегмента тонкой кишки единым блоком и формированием анастомоза [2, 4, 7].

Больной Д., 1944 года рождения, 30.01.23 был госпитализирован в хирургическое отделение №1 ГБУЗ «Республиканская клиническая больница скорой медицинской помощи» Минздрава России с жалобами на боль в животе, тошноту, многократную рвоту застойным содержимым, выраженную общую слабость. За сутки до госпитализации у больного появились и со временем усилились вышеуказанные жалобы.

Из сопутствующих заболеваний в анамнезе у пациента ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз HI. Хроническое нарушение мозгового кровообращения II стадии, снижение когнитивных функций. Оперативных вмешательств на органах брюшной полости у больного ранее не было. При поступлении состояние пациента тяжелое, кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, периферических отеков нет. Над легкими ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхательных движений — 19 в мин. Артериальное давление — 85/65 мм рт.ст. Пульс — 98 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, умеренно вздут, больше в верхних отделах, при пальпации умеренно болезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтические шумы выслушиваются. В мезогастрии слева от пупка при глубокой пальпации нечетко определялось объемное образование с ровными контурами размерами 12 на 10 см, малоподвижное. Больному была произведена обзорная рентгенография органов брюшной полости, на которой определялось умеренное вздутие петель тонкой кишки с единичными горизонтальными уровнями. На ультразвуковом исследовании визуализация органов брюшной полости затруднена из-за расширения петель тонкой кишки, определялась маятникообразная перистальтика, в петлях тонкой кишки анэхогенное содержимое. В мезогастрии слева визуализировалось объемное образование овальной формы с ровными контурами размерами 15 на 12 см, предположительно исходящее из брыжейки тонкой кишки. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки очаговых и инфильтративных образований не выявлено. Корни легких малоструктурные. Синусы и диафрагма без особенностей. На электрокардиографии частые суправентрикулярные экстрасистолы. Нарушение процессов реполяризации по типу субэпикардиальной ишемии в области передней стенки левого желудочка. Вольтаж снижен. Частота сердечных сокращений — 95 в минуту. Общий анализ крови при поступлении: гемоглобин — 112 г/л, эритроциты — 3,4∙10¹²/л, тромбоциты — 435∙10⁹/л, лейкоциты — 13,5∙10⁹/л, Ht — 32,4%. В биохимическом анализе крови: общий белок — 71,1 г/л, АЛТ — 30,6 ед/л, АСТ — 14,3 ед/л, билирубин — 12,4 мкмоль/л, глюкоза — 8,6 ммоль/л, мочевина — 17,4 ммоль/л, креатинин — 176 мкмоль/л, альфа-амилаза — 64 ед/л. Коагулограмма: активированное частичное тромбопластиновое время — 29,7 с, протромбиновый индекс — 87%, международное нормализованное отношение — 0,8 усл. ед., фибриноген — 4,6 г/л. Общий анализ мочи: уд. вес — 1032 г/л, белок — 0,6 г/л, лейкоциты — 10—12 в поле зрения. После установки назогастрального зонда одномоментно выделилось около 800 мл застойного желудочного содержимого с примесью тонкокишечного содержимого.

Больному совместно с анестезиологом и терапевтом назначена консервативная, корригирующая терапия как этап предоперационной подготовки. Спустя 3 ч на фоне проводимой декомпрессионной, инфузионной дезинтоксикационной терапии состояние больного стабилизировалось, после чего ему была выполнена срединная лапаротомия. При ревизии в брюшной полости скудный прозрачный серозный выпот до 50—60 мл, в верхних отделах брюшной полости, в области печени и желудка умеренный спаечный процесс. На расстоянии около 1,6 м от связки Трейтца определяется объемное опухолевидное образование желтоватого цвета, мягкоэластической консистенции, состоящее из двух крупных долей овальной формы, одна доля размерами 15×12 см, вторая — 7×8 см, исходящее из брыжейки тонкой кишки с частичным вовлечением кишечной стенки, охватывающее участок тощей кишки, протяженностью до 7—8 см. Данное опухолевидное образование деформирует вышеописанный участок тонкой кишки, вызывая неполный заворот вокруг своей оси (до 180°), тем самым нарушая пассаж кишечного содержимого. Проксимальнее этого участка тонкая кишка умеренно расширена (до 3,5 см), содержит в своем просвете жидкость; дистальнее — обычного диаметра (2 см). При ревизии других патологических изменений в брюшной полости не выявлено. Петля тонкой кишки с брыжеечной липомой расправлена, жизнеспособность ее сохранена (рис. 1).

Рис. 1. Интраоперационное изображение липомы брыжейки тонкой кишки.

Далее произведена резекция единым блоком сегмента тонкой кишки с брыжейкой и липомой в пределах здоровых тканей. После чего сформирован тонкокишечный анастомоз бок в бок. Брюшная полость санирована растворами антисептиков и дренирована. Лапаротомная рана послойно ушита.

Макропрепарат (резецированный сегмент тонкой кишки с липомой брыжейки) представлен на рис. 2.

Рис. 2. Резецированный сегмент тонкой кишки с липомой брыжейки (послеоперационная фотография).

При гистологическом исследовании выявлена опухоль из белесоватой жировой ткани, состоящая из полигональных опухолевых клеток, напоминающих нормальные адипоциты, ядра смещены на периферию. Имеются очаговые некрозы и воспалительная инфильтрация (рис. 3).

Рис. 3. Микрофотография липомы брыжейки (окраска гематоксилином и эозином. Увеличение ×100).

Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 10-е сутки, рана зажила первичным натяжением, больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, липома брыжейки тонкой кишки является редким заболеванием, о чем свидетельствуют данные литературы. Несмотря на то, что это доброкачественные новообразования, и протекают они у большинства больных бессимптомно, в некоторых случаях, особенно по достижению крупных размеров, они могут приводить к серьезным осложнениям, таким как заворот тонкой кишки и острая тонкокишечная непроходимость, что, в свою очередь, требует экстренного хирургического лечения, заключающегося, как правило, в резекции сегмента тонкой кишки с мезентериальной липомой единым блоком.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.