Введение

Диафрагмальные грыжи — это неоднородная группа заболеваний, различные виды которой могут существенно отличаться друг от друга клиническими проявлениями и способами лечения. В зависимости от размера и локализации грыжевых ворот, а также ущемленных органов, течение заболевания варьирует от бессимптомных форм до выраженной клинической картины.

Травматическая диафрагмальная грыжа характеризуется перемещением органов брюшной полости в грудную полость через патологическое отверстие в диафрагме, возникшее в результате травмы (в том числе вследствие хирургического вмешательства). Частота развития травматических диафрагмальных грыж достигает 2—3%. Они составляют 13% от всех диафрагмальных грыж [1]. Первое упоминание о травматической диафрагмальной грыже принадлежит А. Паре, который в 1594 г. подробно описал два случая травматической диафрагмальной грыжи. В России первое сообщение о травматической диафрагмальной грыже опубликовано в 1852 г. в статье И.В. Буяльского [2]. Послеоперационные повреждения диафрагмы, вследствие которых могут развиться соответствующие грыжи, чаще всего возникают у больных после ее резекции или диафрагмотомии при обширных хирургических вмешательствах, либо после вовлечения диафрагмы в патологический процесс при онкологических заболеваниях. По данным литературы, перемещение органов брюшной полости через отверстие в поврежденной диафрагме (если это не предусмотрено самим хирургическим вмешательством) происходит в ближайшее время после травмы или через тот или иной промежуток времени после нее, иногда даже через многие годы. Большинство случаев диагностированных диафрагмальных грыж возникает в период между первым и четвертыми годами после травмы [3—6].

Протективное действие печени приводит к тому, что левосторонние травматические грыжи встречаются значительно чаще правосторонних, в соотношении 3:1. При этом правосторонние грыжи в большинстве случаев сопровождаются массивными повреждениями органов брюшной и/или грудной полостей, в то время как левосторонние травматические грыжи могут быть изолированными [7—8]. Приводим клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Пациент К., 69 лет, наблюдается в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии» Минздрава России с 2019 г., когда по поводу III стадии (T3N1M0) кардиоэзофагеального рака было проведено комбинированное лечение. В период с 24.06.19 по 19.07.19 проведен курс химиолучевого лечения, затем 26.08.19 — хирургическое вмешательство: из комбинированного доступа (срединная лапаротомия и торакотомия в 5 межреберье справа) в сочетании с тотальной сагиттальной диафрагмотомией по Савиных выполнена проксимальная резекция желудка, резекция абдоминального, нижне- и среднегрудного отделов пищевода с внутриплевральной пластикой желудочным стеблем (по Льюису). Гистологическое заключение: в кардиоэзофагеальном переходе умеренно-дифференцированная плоскоклеточная карцинома с ороговением и прорастанием до адвентициальной оболочки с признаками периневральной инвазии. Затем провели 6 курсов адъювантной полихимиотерапии по схеме FOLFOX-6. При последующем регулярном диспансерном наблюдении данных за рецидив и прогрессирование онкологического процесса выявлено не было (рис. 1, а, б).

Рис. 1. Компьютерные томограммы (аксиальная реконструкция) органов грудной клетки и брюшной полости (а, б) от 08.07.22.

Через 3 года после операции 05.08.22 на фоне общего удовлетворительного состояния после значительной физической нагрузки появились резко выраженные боли в грудной клетке и подреберье слева, возникло чувство нехватки воздуха. Поступил в клинику Ростовского НМИЦ онкологии через 2-е суток после возникновения вышеописанных симптомов. При поступлении пациента состояние его оценивалось как тяжелое, сохранялся резко выраженный болевой синдром, частота дыхательных движений — 22 в 1 мин, артериальное давление — 85/50, частота сердечных сокращеий — 88 в 1 мин, пульс слабого наполнения, температура тела — 37,8. Отмечено значительное уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки, при перкуссии определялось притупление в нижних отделах грудной клетки слева, при аускультации дыхательные шумы слева не выслушивались. По данным компьютерной томографии органов грудной клетки определено, что левое легкое полностью коллабированно воздухом и жидкостью. Легочная ткань не визуализируется. Определен тотальный гидропневматоракс слева (рис. 2, а, б).

Рис. 2. Компьютерные томограммы (аксиальная реконструкция) органов грудной клетки и брюшной полости (а, б) от 05.08.22.

С диагностической целью под контролем ультразвукового исследования была выполнена пункция и дренирование левой плевральной полости во 2 межреберье слева по средне-ключичной линии. Получено одномоментно до 500 мл газа, затем в течение 1 ч дальнейшего наблюдения по плевральному дренажу отмечено выделение жидкости с примесью кишечного содержимого до 200 мл.

Пациенту было проведено эндоскопическое исследование. При фиброгастродуоденоскопии в просвете пищевода выявлено большое количество застойной зеленой желчи, слизистая его отечна, полнокровна, с хлопьями белого рыхлого налета. Пищеводно-желудочный анастомоз расположен на расстоянии 31 см от резцов, отечный, полнокровный, признаков несостоятельности его швов не определяется. Культя желудка обычного вида, содержит большое количество застойной желчи, слизистая ее полнокровная, отечная. Привратник и двенадцатиперстная кишка без особенностей. При раздувании пищевода и зоны анастомоза поступления воздуха в плевральный дренаж не отмечено.

С предполагаемым диагнозом перфорации полого органа, перемещенного в плевральную полость, был госпитализирован для экстренного хирургического вмешательства.

Под эндотрахеальным наркозом выполнена релапаротомия. При ревизии: состояние после операции (2019 г.) в объеме лапаротомии, правосторонней торакотомии, сагиттальной диафрагмотомии, резекции пищевода, проксимальной резекции желудка, с одномоментной внутриплевральной пластикой желудочным стеблем. В области диафрагмального отверстия слева от перемещенного в плевральную полость желудка определяется уходящая в левую плевральную полость, фиксированная и ущемленная петля поперечной ободочной кишки, приводящий отдел которой перерастянут и раздут. При попытке выведения ущемленной кишки из левой плевральной полости выделилось до 2500 мл гнойного содержимого с примесью каловых масс. Выполнена широкая поперечная диафрагмотомия слева. Выделен фрагмент ущемленной поперечной ободочной кишки с участком циркуляторного некроза ее стенки протяженностью до 5—6 см и перфоративным отверстием диаметром до 1,0 см в зоне некроза ближе к месту ущемления в дефекте диафрагмы. Состояние расценено как ущемленная послеоперационная диафрагмальная грыжа, осложненная перфорацией ущемленной поперечной ободочной кишки и эмпиемой левой плевральной полости. Выполнена обструктивная резекция поперечной ободочной кишки, санация и дренирование плевральной и брюшной полости. Приводящая кишка выведена в виде одноствольной колостомы в мезогастрии слева. Операционная рана послойно ушита наглухо.

Послеоперационный период протекал тяжело. Проводилась интенсивная инфузионно-трансфузионная, антибактериальная, дезинтоксикационная терапия. Постепенно были купированы процессы гнойного воспаления в плевральной и брюшной полости, состояние пациента улучшилось. При контрольном рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в динамике отмечено постепенное уменьшение воспалительных изменений, в итоге приведшее к формированию адгезивного плеврита слева. Пациент выписан на 21-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение

По данным литературы, среди посттравматических диафрагмальных грыж послеоперационные встречаются от 0,14 до 3,4% всех наблюдений [4, 9]. Послеоперационная диафрагмальная грыжа является еще более редкой, а ее ущемление вообще является казуистикой. Возникновение такой грыжи может быть обусловлено неадекватным устранением дефекта диафрагмы после ее рассечения или повреждения в ходе операции. Описаны случаи возникновения послеоперационной диафрагмальной грыжи после эзофагоэктомии, гастрэктомии, нефрэктомии. Приведенный клинический случай интересен, прежде всего, своей редкостью. В нашем лечебном учреждении за последние 30 лет выполнено более 700 операций по поводу рака пищевода и кардиального отдела желудка, сопровождавшихся диафрагмотомией или резекцией диафрагмы, однако подобных осложнений мы ранее не встречали. Обычно при проведении желудка или его дистального фрагмента вместе с питающей «сосудистой ножкой» в плевральную полость отверстие в диафрагме плотно выполняется перемещенными органами. Выраженный рубцово-спаечный процесс в последующем создает прочное отграничение между брюшной и плевральной полостями [5, 10, 12]. В приведенном наблюдении предшествующее операции Льюиса химиолучевое лечение, а затем проведенная адьювантная многокурсовая химиотерапия, вероятнее всего, вызвали снижение плотности образовавшихся сращений и привели к формированию «слабого» места в диафрагме. Это могло способствовать ее повреждению с образованием дефекта, перемещению петли кишки в плевральную полость с последующим ущемлением и некрозом при резком повышении внутрибрюшного давления вследствие значительной физической нагрузки. Необходимо также отметить сложность трактовки выявленных клинических и рентгенологических изменений в дифференциальной диагностике этого осложнения на дооперационном этапе.

Таким образом, до настоящего времени остается спорным вопрос о тактике ведения пациентов с установленными диафрагмальными грыжами, а также существует разница в оценках относительно преимуществ того или иного хирургического доступа. Однако в случае подозрения на ущемление полого органа в диафрагмальной грыже отдают предпочтение трансабдоминальному доступу, обеспечивающему оптимальную визуализацию и достаточную степень свободы для манипуляций оперирующего хирурга.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.