Введение

Эволюцию методов хирургического лечения острого панкреатита можно условно разделить на два периода. В течение первого преобладали традиционные (открытые) способы оперативного вмешательства, которые имели классические признаки хирургической операции: оперативный доступ (лапаротомия), оперативный прием (вскрытие сальниковой сумки, удаление экссудата и некротической ткани) и завершение операции (дренирование и послойное ушивание раны) [1]. Второй период начинается с 1998 г. и характеризуется разработкой минимально инвазивных технологий [2]. Развитие новых методов стало перспективным направлением в лечении пациентов с панкреонекрозом, что связано с лучшими результатами по сравнению с традиционными (открытыми) методиками [3, 4], и привело к тенденции их использования в качестве основного способа хирургического лечения [5, 6]. Однако в связи с отсутствием общепринятой классификации происходит не совсем корректное использование термина «мини-инвазивные методы» и сравнение методик оперативного лечения, которые в ряде случаев представляют собой либо комбинированные с открытыми способами [7], либо открытые методики через небольшой доступ [6, 8, 9].

Задачей обзора литературы явилось уточнение критериев, характерных для минимально инвазивных вмешательств, сравнение их с открытыми методиками лечения с позиции классических этапов оперативного вмешательства и разработка классификации.

Открытые методы хирургического лечения панкреонекроза

Одной из первых работ, посвященных хирургическому лечению острого панкреатита, стала публикация N. Senn в 1886 г. [1], в которой автор описал оперативное вмешательство при панкреонекрозе через лапаротомный доступ, что послужило развитию открытой хирургии этого заболевания и долгое время являлось «золотым стандартом» [10, 11]. В последующем наибольшее распространение получили нижеприведенные открытые методики хирургического лечения.

Открытая некрсеквестрэктомия с ушиванием передней брюшной стенки (Warshaw procedure). Суть способа: производят верхнесрединную лапаротомию со вскрытием сальниковой сумки и удалением секвестров в пределах здоровых тканей. Оперативное вмешательство завершают установкой дренажей Пенроуза с последующим послойным ушиванием лапаротомной раны. Основным недостатком предложенного способа является то, что удаление секвестров не всегда возможно произвести за одно вмешательство, что требует повторных операций. С учетом этого предложена открытая некрсеквестрэктомия без ушивания лапаротомной раны — лапаростомия (Open parcing). Способ отличается тем, что после удаления некротической ткани и санации сальниковой сумки осуществляют ее дренирование через контрапертуры в боковых областях. Лапаротомную рану не ушивают, оставляя брюшную полость открытой. Через сформированную лапаростому осуществляют контроль течения патологического процесса и проводят повторные вмешательства. Недостатками данного способа являются высокая частота возникновения кишечных свищей, проблемы с ушиванием послеопрационной раны из-за ретракции ее краев, образование послеоперационной вентральной грыжи.

Открытая некрсеквестрэктомия с постоянным послеоперационным лаважем забрюшинного пространства (Ulm procedure). Данная методика состоит в том, что осуществляется комбинированное дренирование сальниковой сумки несколькими дренажами малого диаметра (20—24 Fr) и одним дренажом большего диаметра (28—38 Fr). В послеоперационном периоде осуществляют постоянное промывание сальниковой сумки через дренажи меньшего диаметра с эвакуацией жидкости через широкопросветный дренаж. Основной проблемой предложенного способа является нарушение функционирования дренажей вследствие их обтурации крупными фрагментами секвестров. В связи с вышеуказанным недостатком была предложена методика открытой некрсеквестрэктомии с релапаротомиями (Zipper technology). Отличительной особенностью данного варианта хирургического лечения является то, что осуществляют временное закрытие передней брюшной стенки для проведения в последующем санаций сальниковой сумки и забрюшинного пространства в двух вариантах: программированная санация (запланированные релапаротомии для контроля патологического процесса и этапной некрсеквестрэктомии) и в режиме «по требованию» (при ухудшении состояния пациента или подозрении на неполноценно санированный источник) [12].

Существуют некоторые модификации вышеуказанных способов. Так, H.G. Beger и соавт. [13] одни из первых в своей работе применяли поперечный подреберный доступ с целью обеспечения лучшего доступа ко всем отделам поджелудочной железы, В.М. Бенсман и соавт. [14] также предлагали осуществлять поперечный доступ с последующим вскрытием сальниковой сумки через желудочно-ободочную связку, края которой подшивали к коже, формируя поперечную оментобурсопанкреостому. Е.А. Цеймах и соавт. [15] в своей работе применяли лапаротомные и люмботомные доступы и их комбинацию.

Сторонники открытой (традиционной) хирургии придерживаются мнения, что формирование лапаротомных доступов к поджелудочной железе позволяет производить полноценное удаление некротической ткани в течение оперативного вмешательства под визуальным контролем [16]. Однако следует отметить, что формирование и «созревание» секвестров — процесс динамический, который требует неоднократных повторных вмешательств. Так, по данным H.L. Husu и соавт. [16], 38 (44,7%) из 85 пациентов с панкреонекрозом потребовались повторные операции. Е.А. Цеймах и соавт. [15] показали, что в группе из 105 человек повторные вмешательства (2—3 и более) для удаления некротической ткани выполнены у 74 (70,5%) пациентов. В настоящее время независимо от методики хирургического вмешательства сложился единый подход к цели его выполнения: адекватное дренирование патологических очагов в сочетании с полноценным удалением некротической ткани на стадии сформировавшихся секвестров; некрэктомия до появления демаркации не производится, так как сопровождается значительным количеством интраперационных и послеоперационных осложнений [12—16].

Таким образом, признаки традиционных (открытых) методов лечения можно сформулировать следующим образом. Осуществляется инцизионный (incisio — разрез) трансперитонеальный доступ посредством послойной диссекции тканей. Манипуляции на поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке производят с условием нарушения анатомической целостности сальниковой сумки и забрюшинного пространства, что может способствовать контакту инфицированного содержимого с интактной брюшной полостью. Хирургическое пособие осуществляется под визуальным контролем с использованием обычного набора хирургического инструментария и стандартных мануальных приемов, что не требует применения высокотехнологичного оборудования и специальной подготовки оперирующего хирурга. Контроль течения патологического процесса (source control) в большинстве случаев осуществляется путем осмотра во время перевязок через оментобурсопанкреостому, лапаростому или при проведении релапаротомий, которые плохо переносятся тяжелыми и ослабленными пациентами.

Открытые методики лечения панкреонекроза с использованием минимального доступа

Стремление авторов уменьшить хирургическую агрессию, связанную с большими лапаротомными доступами, ограничивающими подвижность и требующими длительного обезболивания, послужило причиной использования при панкреонекрозе набора инструментов для операций из малого доступа «Мини-Ассистент» [8, 9], а также разработки методики панкреонекрозэктомии через небольшой разрез [6].

Методика хирургического лечения панкреонекроза с использованием набора для операций из малого доступа «Мини-Ассистент». Методика предполагает создание традиционного лапаротомного доступа длиной 3—5 см. Устанавливается стальное кольцо, для создания жесткой конструкции к нему фиксируют зеркала, которые формируют рану в виде конуса, и производят хирургические вмешательства, используя фактически стандартные инструменты, имеющие изгибы согласно геометрии раны [8].

Особенности применяемой методики: доступ к зоне внимания является инцизионным трансперитонеальным, посредством послойной диссекции тканей; манипуляции на поджелудочной железе производят с условием нарушения анатомической целостности сальниковой сумки, что может способствовать контакту инфицированного содержимого забрюшинного пространства с интактной брюшной полостью; хирургическое пособие осуществляется под визуальным контролем; контроль течения патологического процесса осуществляется при помощи программированных санаций через оментобурсостому.

Недостатки методики: небольшой доступ создает ограниченную визуализацию, особенно у пациентов с ожирением; при возможных интраоперационных осложнениях, требующих введения в рану нескольких инструментов, затрудняется визуализация зоны интереса, а также становится проблематичным выполнение хирургических манипуляций; создание доступа такого размера не позволяет ассистенту полноценно участвовать в ходе операции вследствие небольшого угла визуализации.

Методика панкреонекрозэктомии через небольшой разрез (small incision pancreatic necrosectomy — SIPN). Способ SIPN применяют следующим образом: осуществляют открытый послойный доступ до 5 см при двустороннем распространении процесса в параколон по средней подмышечной линии, ориентируясь по результатам КТ, производят открытую некрэктомию с последующим дренированием несколькими трубками и активным промыванием полости патологического процесса в послеоперационном периоде (через один дренаж при повышенном давлении вводят изотонический раствор, через другой производят аспирацию) [6]. Способ также имеет характерные признаки открытых методов лечения: доступ к зоне деструкции тканей является инцизионным. Хирургическое пособие осуществляется под визуальным контролем, используется стандартный набор хирургических инструментов. Контроль течения патологического процесса осуществляется с помощью УЗ- и КТ- контроля и при выполнении этапных санаций. Для SIPN характерны недостатки вышеописанной методики (операции из малого доступа «Мини-Ассистент»), к тому же отсутствует возможность осмотра пораженных отделов поджелудочной железы при хирургических вмешательствах.

Минимально инвазивные вмешательства

Мини-инвазивные вмешательства без использования оптических систем

Дальнейшая разработка хирургических технологий, направленных на снижение хирургической агрессии, привела в 1998 г. к созданию методики чрескожных дренирующих вмешательств под контролем КТ (percutaneous catheter drainage — PCD) — P.C. Freeny и соавт. [2]. Сущность методики PCD заключается в следующем: под УЗ- или КТ-контролем иглой с мандреном производят пункцию жидкостного скопления через забрюшинное пространство слева по методике Сельдингера с введением через просвет иглы проводника; при необходимости производят бужирование раневого канала с последующим низведением и моделированием дренажа диаметром от 6 до 32 Fr в полости, через который в послеоперационном периоде осуществляют промывание растворами антисептиков [17]. Доступ при данном способе осуществляется через забрюшинное пространство без разреза, путем пункции (punctio — прокол), что позволяет в ряде случаев проводить вмешательство под местной анестезией. Хирургические манипуляции осуществляют без нарушения целостности сальниковой сумки, исключая тем самым контакт инфицированного содержимого с брюшной полостью. Санацию осуществляют посредством пассивного размывания некротической ткани через дренажи. Контроль течения патологического процесса производят с помощью инструментального КТ- и УЗ-мониторинга, что уменьшает операционную травму и является менее инвазивным способом.

Несмотря на определенные преимущества разработанной методики, доля успешно вылеченных пациентов только при ее использовании имеет довольно значительный разброс (от 33% до 100%) [18—20], что может быть объяснено основным ее недостатком — отсутствием возможности активного удаления некротической ткани под визуальным контролем [21].

Мини-инвазивные вмешательства с использованием оптических систем

Для устранения вышеописанных недостатков предложены методики, которые позволяют производить вмешательства, направленные на активное удаление некротической ткани под контролем оптических систем.

Видеоконтроль с помощью ригидных оптических систем

C.R. Carter и соавт. для повышения эффективности удаления некротической ткани разработали методику малоинвазивной панкреонекрэктомии (minimally invasive pancreatic necrosectomy — MIPN), в которой используются ригидные оптические системы, а именно нефроскоп [22]. Способ MIPN заключается в следующем: под контролем КТ производят дренирование зоны патологического процесса по методике Сельдингера, пациента переводят в операционную, где под рентгенологическим контролем заменяют дренаж жестким проводником, по которому бужируют пункционный канал до 30 Fr; далее по нему вводят жесткий нефроскоп, с помощью которого под визуальным контролем биописийными щипцами производят фрагментацию и удаление некротической ткани; вмешательство заканчивают дренированием остаточной полости дренажом 28 Fr с подшитым к нему зондом диаметром 10 Fr для промывания после операции [22, 23]. Одним из основных недостатков использования нефроскопа в ходе применения методики является его невысокая разрешающая способность передачи изображения; также применение для некрсеквестрэктомии биопсийных щипцов не всегда позволяет полноценно санировать патологическую полость за одну операцию и увеличивает время вмешательства [23].

Для улучшения визуализации и повышения эффективности санации некротической ткани предложены методики с использованием лапаросокопа и стандартного набора инструментов для выполнения лапароскопических операций.

A. Šileikis и соавт. в 2010 г. предложили оригинальную методику лапароскопической санации при панкреонекрозе. Она заключается в следующем: первый троакар 10 мм вводят в левое забрюшинное пространство по средней подмышечной линии под УЗ-визуализацией, далее под контролем лапароскопа устанавливают дополнительные порты для инструментария по передней и задней подмышечной линии; осуществляют санацию забрюшинного пространства с его последующим дренированием и промыванием, при необходимости процедуру повторяют. Одним из основных недостатков предложенного способа является его зависимость от количества выпота в забрюшинном пространстве, при незначительном объеме которого применение методики становится невозможным [24].

Модификацию вышеописанного метода описали в 2019 г. Y. Hu и соавт. Авторы поделились опытом применения лапароскопического способа санации забрюшинного пространства с использованием однопортового доступа (single-incision access port retroperitoneoscopic debridement — SIAPRD). Сущность SIAPRD заключается в следующем: в левой боковой области иглой Вереша производят пункцию забрюшинного пространства, создают карбоксиретроперитонеум, устанавливают 12-миллиметровый многоканальный порт, через который вводят 2 троакара 5 мм для оптики и рабочего инструментария, и осуществляют удаление всех некротических тканей в забрюшинном пространстве с последующим дренированием [6].

Видеоконтроль с помощью гибких оптических систем

Следующим этапом развития минимально инвазивных методов лечения стало использование для визуализации и проведения секвестрэктомии гибких оптических систем, позволяющих производить вмешательства в полостях сложной и неправильной конфигурации.

Транслюминальная методика дренирования и некрсеквестрэктомии заключается в использовании гибких оптических систем, а именно гастроскопа, через инструментальный канал которого осуществляют дренирование сальниковой сумки и последующую эндоскопическую некрэктомию (direct endoscopic necrosectomy — DEN) [25]. Сущность метода состоит в следующем. Перед проведением вмешательства осуществляют эндоскопическое УЗИ для выбора наиболее безопасной точки доступа к зоне патологического процесса поджелудочной железы [26—29]. Следующий этап дренирования отличается видом используемого стента: пластиковый стент (double pigtail plastic stent — DPPS), металлический стент (lumen apposing metal stent — LAMS), стент с электрокоагуляцией пункционного канала (electrocautery-LAMS — EC-LAMS) [30—32]. Если в течение 48—72 ч не наступил клинический ответ после проведенного трансмурального дренирования, через просвет стента в полость вводят гибкий эндоскоп и выполняют удаление секвестров биопсийными щипцами, корзинкой Дормиа или петлей через инструментальный канал. Эту манипуляцию чередуют с промыванием полости [33].

Вышеперечисленные способы мини-инвазивного хирургического лечения объединены в одну группу, так как имеют сходные технологические черты:

1) доступ осуществляется посредством пункции под контролем УЗИ или КТ;

2) траектория доступа проходит, как правило, через забрюшинное пространство;

3) технология подразумевает отсутствие нарушения целостности анатомических структур;

4) манипуляции, направленные на удаление некротической ткани, производят специальным инструментарием;

5) визуальный контроль оперативного вмешательства, а также течения патологического процесса осуществляют, как правило, с помощью оптических систем;

6) завершение операции не требует послойного восстановления раневого дефекта.

Основными особенностями предложенных методов являются необходимость проведения вмешательств квалифицированными специалистами и применение специального оборудования, а в некоторых случаях и дорогостоящего расходного материала (стенты при транслюминальной методике).

Комбинированные методики

Без использования оптических систем

К данному виду можно отнести модификацию описанной выше методики small incision pancreatic necrosectomy (SIPN) — открытой некрэктомии — с предварительным использованием PCD (наружного дренирования). Она представляет собой сочетание чрескожного пункционно-дренирующего метода с последующим послойным доступом, при котором ход направления дренажа является ориентиром [6].

Видеоконтроль с помощью ригидных оптических систем (лапароскоп)

В 2001 г. K.D. Horvath и соавт. предложили методику видеоассистированной забрюшинной санации (video-assisted retroperitoneal debridement — VARD) некротической ткани при панкреонекрозе [34]. Методика предполагает использование левого забрюшинного пространства для доступа к патологическому очагу и предусматривает этапный подход. На первом этапе используют PCD с оценкой эффективности через 72 ч, при отсутствии улучшения состояния пациента в левом подреберье, по средней подмышечной линии, осуществляют открытый послойный доступ длиной 4—5 см к очагам некроза, используя направление хода дренажа как ориентир. Производят диссекцию и удаление некротической ткани, формируя первичную полость, затем в нее вводят лапароскоп и лапароскопический инструментарий и выполняют дальнейшую некрэктомию под визуальным контролем; вмешательство заканчивают установкой двух широкопросветных дренажей для послеоперационного промывания полости [7].

Анализируя технологию применения VARD, можно сделать вывод, что она разработана как комбинированная методика, которая представляет собой сочетание традиционных (лапаротомных) и минимально инвазивных методов [35], так как осуществляют открытый послойный доступ в 5 см и формируют первичную полость под контролем зрения, используя стандартный набор хирургического инструментария [24].

Для повышения эффективности способов минимально инвазивного лечения G. Trikudanathan и соавт. предложили методику «рандеву», которая заключается в комбинации трансжелудочной и чрескожной техники удаления некротической ткани [36].

Следовательно, оптимальным видом оперативного лечения инфицированного панкреонекроза является хирургическое вмешательство, отвечающее следующим требованиям: малая травматичность, возможность визуального контроля всей области патологического процесса и активного удаления секвестров, достаточный радикализм, непродолжительное время выполнения вмешательства, возможность проведения повторных вмешательств, а также доступность оборудования и расходных материалов и невысокая стоимость лечения.

Всем этим требованиям на настоящем этапе в полной мере не соответствует ни одна из описанных выше методик, но максимально приближаются по характеристикам следующие минимально инвазивные вмешательства: некрсеквестрэктомия с помощью лапароскопического оборудования (SIAPRD), транслюминальная некрсеквестрэктомия с использованием гибких оптических систем, а также комбинированная методика VARD.

Обобщив вышесказанное, виды местного лечения при гнойно-некротическом панкреатите можно представить в виде таблицы.

Виды оперативных вмешательств при гнойно-некротическом панкреатите

Заключение

Существует большое количество различных открытых (традиционных) и минимально инвазивных способов лечения гнойно-некротического панкреатита, которые принципиально различны. Объединение хирургических методик в группу минимально инвазивных по принципу отсутствия использования традиционного лапаротомного доступа является не совсем корректным. В обзоре систематизированы основные методы хирургического лечения гнойно-некротического парапанкреатита, описаны их технологические особенности, что позволяет конкретизировать понятие «минимально инвазивные технологии», а также проводить сопоставимые сравнения результатов лечения в зависимости от вида применяемой методики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.