Введение

Одной из наиболее сложных проблем в торакальной хирургии является необходимость лечения пациентов с сочетанными заболеваниями легкого. Чаще всего специфическое поражение (рак или туберкулез легких) развивается на фоне хронических заболеваний органов дыхания (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких) [1, 2]. Рак легкого до сих пор сохраняет лидирующие позиции в структуре заболеваемости и смертности среди всех онкологических заболеваний [3, 4]. Рак легкого у пациентов с туберкулезом встречается в 5—7 раз чаще, чем в общей популяции [5, 6]. При локализованных формах рака и туберкулеза легких предпочтительным является хирургическое лечение [6, 7]. При этом оперативное лечение в объеме пневмонэктомии при обоих заболеваниях может сопровождаться довольно высокой частотой несостоятельности швов культи бронха — 10,8 и 33,3% соответственно [8]. В случае развития данного осложнения при раке легкого необходимо выполнить окклюзию культи бронха, а при несостоятельности на фоне туберкулезного процесса важно не только герметизировать бронх, но и выполнить торакопластику для устранения остаточной полости [9].

Цель исследования — определение алгоритма оптимального лечения пациента с сочетанным заболеванием на основе ретроспективного изучения результатов этапных радикальных и реконструктивно-восстановительных вмешательств.

Клиническое наблюдение

Пациент П., 61 год, поступил в хирургическое торакальное отделение Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина» 15.05.13 в плановом порядке с жалобами на боль в правой половине груди в области дефекта грудной стенки, общую слабость. В 2010 г. у пациента диагностирован центральный рак правого легкого T2NxM0 (плоскоклеточный вариант) и туберкуломы верхней доли правого легкого, МБТ+. 20.01.10 в противотуберкулезном диспансере выполнена операция — правосторонняя пневмонэктомия с медиастинальной лимфодиссекцией. 13.02.10 у пациента в области послеоперационного рубца появился свищ с гнойным отделяемым. При обследовании диагностированы эмпиема плевры и несостоятельность швов культи правого главного бронха. При фибробронхоскопии определены длина культи бронха 10 мм, дефект до 3 мм. Выполнено дренирование остаточной полости, проводилось комплексное местное и системное лечение. 14.05.10 в противотуберкулезном диспансере пациенту выполнена операция — трансстернальная окклюзия культи правого главного бронха, 6-реберная задняя торакопластика. Под эндотрахеальным наркозом в положении пациента лежа на спине выполнена продольная полная стернотомия. Преимущественно острым путем выделена область бифуркации трахеи. Культя правого главного бронха также выделена из сращений. Длина культи 12 мм от карины. Определяется свищевое отверстие диаметром 3 мм в области верхнего края бронха. С помощью аппарата УО-38 прошита культя правого бронха на расстоянии 3 мм от карины. Выполнена ререзекция культи бронха. Дополнительно линия механического шва герметизирована узловыми рассасывающимися швами 3/0 на атравматической игле. Водная проба отрицательная. Наложены металлические лигатуры на грудину. Рана ушита наглухо. С целью устранения остаточной полости выполнена задняя 6-реберная торакопластика. В отдаленном послеоперационном периоде через 10 мес в области операции у пациента развился плеврокожный свищ. Признаков рецидива бронхоплеврального свища не выявлено. 21.10.11 выполнена операция — иссечение свища. В течение 2011—2013 гг. пациент лечился в амбулаторных условиях под наблюдением фтизиатра и онколога. Рана не заживала, развился хронический остеомиелит ребер со свищами. Со временем в области операции сформировался обширный дефект правой половины грудной стенки по типу торакостомы, что побудило пациента обратиться за помощью к торакальному хирургу. При поступлении в хирургическое торакальное отделение Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина состояние пациента удовлетворительное. Признаков системного воспалительного ответа нет. Общий анализ крови: Hb 142 г/л, эр. 4,5∙10¹²/л, л. 5,6∙10⁹/л, тр. 278∙10⁹/л. При осмотре в правой половине грудной стенки определяется дефект размером 15×18×10 см, дном которого является медиастинальная плевра с перикардом. Краями раны являются ребра с признаками остеомиелита (рис. 1). При фибронхоскопии культя бронха состоятельна. При компьютерной томографии органов грудной клетки определяется единственное левое легкое. Правая половина грудной клетки представлена дефектом, внутренней стенкой которого являются медиастинальная плевра и органы средостения. Культя правого главного бронха состоятельна. Органы средостения смещены вправо. Левое легкое эмфизематозно изменено, преимущественно в верхних отделах. Легочный рисунок усилен за счет сосудистого и интерстициального компонента, умеренно деформирован по мелкопетлистому типу. Заключение: признаки хронической обструктивной болезни легких — диффузный пневмосклероз, буллезная эмфизема (рис. 2). При исследовании функции внешнего дыхания определены следующие показатели: ФЖЕЛ 74,8%, ОФВ1 79%, индекс Тиффно 251. Микробиологическая картина в области дефекта грудной стенки представлена ростом Ps. aeruginosa (10⁴ КОЕ/г) и St. aureus (10⁴ КОЕ/г). Местное лечение антисептиками и внутривенное введение имипенема в течение 10 дней по 2 г/сут позволили достичь элиминации микробной флоры.

Рис. 1. Дооперационная фотография пациента.

Виден дефект правой половины грудной стенки.

Рис. 2. Компьютерная томограмма в аксиальной проекции.

Определяется дефект правой полвины грудной стенки.

Клинический диагноз: обширный дефект правой половины грудной стенки (торакостома) после трансстернальной окклюзии правого главного бронха и 6-реберной торакопластики. После обследования и предоперационной подготовки 29.05.13 выполнена операция — торакомиопластика дефекта правой половины грудной стенки васкуляризированным лоскутом широчайшей мышцы спины. Наркоз эндотрахеальный. Ход операции: дугообразным разрезом длиной 20 см по заднему краю раны правой боковой поверхности грудной клетки мобилизован кожно-подкожный лоскут с обнажением межреберных мышц и широчайшей мышцы спины (рис. 3). Рассечена кожа вокруг дефекта грудной стенки, по его заднему краю участки деформированных ребер, под ними полость размером 15×8 см. Пораженные остеомиелитом ребра иссечены. Полость санирована антисептиком. Произведена мобилизация межреберных мышц и лоскута широчайшей мышцы спины на торакодорзальной артерии (рис. 4) с последующим их перемещением в полость, где фиксированы рассасывающимися узловыми лигатурами к задней поверхности грудной стенки и мобилизованным краям большой и малой грудных мышц (рис. 5). Под мышечный трансплантат поставлены 2 сквозных дренажа, которые выведены на кожу через контрапертуры и подсоединены к вакуум-аспиратору. Мобилизованный ранее кожно-подкожный лоскут перемещен на мышечный трансплантат и фиксирован к нему рассасывающимися узловыми швами.

Рис. 3. Мобилизован кожно-подкожный лоскут. Интраоперационная фотография.

Рис. 4. Мобилизован лоскут правой широчайшей мышцы спины Интраоперационная фотография.

Рис. 5. Мышечный лоскут фиксирован к дну раны грудной стенки. Интраоперационная фотография.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Дренажи удалены поэтапно на 5-й и 7-й дни. Швы сняты на 12-е сутки. Пациент осмотрен через 6 мес и через 5 лет, косметический и функциональные результаты удовлетворительные (рис. 6).

Рис. 6. Послеоперационное фото пациента через 6 мес.

Визуализируется надежный послеоперационный рубец.

Обсуждение

Трансстернальная окклюзия несостоятельной культи главного бронха после пневмонэктомии при раке и туберкулезе легкого остается одним из оптимальных вариантов лечения при условии достаточной длины культи, которая позволяет это выполнить [7, 10, 11]. Применение мышечных лоскутов, в частности лоскута широчайшей мышцы спины, для устранения бронхоплеврального свища также описано в литературе [12]. Данное клиническое наблюдение интересно по нескольким причинам. Во-первых, исходно у пациента было взаимоотягощающее сочетанное заболевание легких — рак и туберкулез на фоне хроническрй обструктивной болезни легких. Несмотря на это, функциональные резервы организма позволили выполнить радикальное и реконструктивно-восстановительное оперативное вмешательство без ущерба для общего состояния пациента. Во-вторых, успешное выполнение трансстернальной окклюзии культи главного бронха, которое позволило устранить бронхоплевральное сообщение, в последующем сопровождалось развитием хронического воспаления на уровне грудной стенки и ребер, что привело к развитию торакостомы, которая на протяжении длительного периода времени (суммарно около 2 лет) доставляла существенный дискомфорт пациенту. В-третьих, окончательное излечение было достигнуто только после устранения дефекта грудной стенки с помощью лоскута широчайшей мышцы спины на торакодорзальной артерии. Миопластические оперативные вмешательства на грудной стенке с применением широчайшей мышцы спины активно применяются в реконструктивной хирургии. Хорошее артериальное осевое кровоснабжение, большой мышечный массив и мобильность обусловливают выбор их для реконструктивно-восстановительных операций [13]. В-четвертых, у пациентов с тяжелым сочетанным заболеванием реконструктивно-восстановительные вмешательства целесообразно разделять на этапы [14].

Заключение

Лечение пациентов с бронхоплевральным свищем после пневмонэктомии является актуальной проблемой для торакальных хирургов. При технической возможности нужно всегда стремиться к выполнению трансстернальной окклюзии культи бронха. Однако, как показывает практика, этого бывает недостаточно для полного излечения пациента. В случае развития обширных дефектов грудной стенки с формированием торакостомы оптимальным вариантом реконструктивно-восстановительного хирургического лечения является миопластика лоскутом широчайшей мышцы спины на торакодорзальной артерии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.