Введение

В лапароскопическом варианте интраперитонеальная герниопластика (методика IPOM — Intraperitoneal Onlay Mesh) выгодно отличается от ряда других видов реконструкции брюшной стенки. Это достигается за счет уменьшения частоты послеоперационных осложнений, сроков госпитализации и реабилитации пациентов [1, 2]. Кроме того, методика хорошо воспроизводима [3]. Несмотря на ряд неоспоримых преимуществ, внутрибрюшное расположение сетки может вызывать ряд нежелательных явлений, наиболее значимым из которых является появление висцеропариетальных спаек. Их частота в большей степени зависит от модификации имплантата и достигает 54,8% [4]. В большинстве случаев они не имеют клинической значимости [5], однако в редких случаях могут приводить к серьезным осложнениям, таким как кишечная непроходимость [6].

Особенностью имплантатов, применяемых при IPOM, является наличие висцерального покрытия, препятствующего адгезии органов брюшной полости. К сожалению, современные композитные эндопротезы, эффективно препятствующие спайкообразованию, отличаются высокой стоимостью, что значительно сдерживает внедрение метода. В связи с этим встает вопрос поиска материалов, также эффективных, но более приемлемых в цене [7]. Интересны эндопротезы из полиэфирных нитей с фторполимерным покрытием, обладающие высокой биосовместимостью, антиадгезивной активностью и устойчивостью к инфицированию.

Цель пилотного исследования — провести предварительную оценку профиля безопасности сетчатых эндопротезов с фторполимерным покрытием ФТОРЭКС при внутрибрюшном размещении у крупных животных.

Материал и методы

Пилотный этап экспериментального исследования проведен на базе ООО «Центр доклинических исследований» (Технопарк высоких технологий, Пенза). Животные содержались в условиях подсобного хозяйства ФГБОУ ВО «Пензенский государственный аграрный университет». Работа выполнена с соблюдением правил надлежащей лабораторной практики (Good Laboratory Practice, GLP). На всех этапах исследования проводили фото- и видеофиксацию результатов.

Эксперимент был выполнен на 3 свиньях обоих полов породы «русская белая». Возраст животных составил 6 мес, средняя масса — 71,0±3,2 кг. На начальном этапе под комбинированным эндотрахеальным наркозом проводили лапароскопию, интраперитонеальную установку имплантатов. Хирургическое вмешательство осуществляли с использованием эндовидеохирургического оборудования и инструментария производства фирмы «Karl Storz». Перед проведением операции в течение 3 нед животные находились в условиях изоляции и дозированного кормления.

Ход операции

В положении на спине по средней линии устанавливали 12 мм оптический троакар. При давлении 8 мм рт.ст. выполняли ревизию брюшной полости. Следующим этапом по средней линии, отступя на 7 см в стороны от оптического троакара, устанавливали два 5 мм троакара. Имплантаты размером 5×7,5 см (площадь 37,4±0,1 см²), выбранные случайным образом, размещали на переднебоковых стенках живота с обеих сторон. Симметрично от средней линии располагали по 3 протеза на расстоянии не менее 2,5 см друг от друга. Таким образом, у 3 животных было установлено 18 имплантатов. Фиксацию выполняли в 8 точках герниостеплером, трансфасциальные швы не использовали. На одну точку фиксации приходилось 4,6 мм² площади протеза. После фиксации имплантатов выполняли десуффляцию и ушивание троакарных ран.

Имплантаты и фиксаторы

В ходе эксперимента использовали 6 вариантов имплантатов: из полиэфира с фторполимерным покрытием (ФТОРЭКС, ООО «Линтекс», Россия) и дополнительным антиадгезивным слоем из карбоксиметилцеллюлозы (ФТОРЭКС с покрытием КМЦ, ООО «Линтекс», Россия); из облегченного полипропилена с антиадгезивным покрытием РЕПЕРЕН-16-2 (РЕПЕРЕН-16-2-16-2, ООО «Айкон Лаб Гмбх», Россия); из монофиламентного полиэстера с коллагеновым покрытием (SYMBOTEX, «Medtronic», США); из полипропилена с покрытием из гиалуроновой кислоты и карбоксиметилцеллюлозы (VENTRALIGHT ST, «BARD», США); биологическую пластину из децеллюляризированной брюшины (ООО «Кардиоплант», Россия). Толщина эндопротезов с фторполимерным покрытием составляла 0,3—0,4 мм, поверхностная плотность — 36—42 г/м². Фиксацию имплантатов осуществляли рассасывающимися спиралями из поли-D, L-лактида (SorbaFix, «BARD», США) или нерассасывающимися спиралями из полиэфирэфиркетона и нержавеющей стали (CapSure, «BARD», США). Количество имплантатов с рассасывающимися или нерассасывающимися фиксаторами было одинаковым. Вариант фиксации для того или иного варианта имплантата выбирали случайным образом (рис. 1).

Рис. 1. Схема расстановки троакарных портов, расположения имплантатов и варианты фиксации.

Импланты: Фтор — ФТОРЭКС с фторполимерным покрытием; Фтор АП — ФТОРЭКС с фторполимерным и дополнительным антиадгезивным покрытием; Репер — РЕПЕРЕН-16-2; Symb — Symbotex с коллагеновым покрытием; Ventr — Ventralight ST с покрытием из гиалуроновой кислоты и карбоксиметилцеллюлозы; Брюш — децеллюляризированная брюшина. Фиксация: «+» — рассасывающиеся спирали из поли-D, L-лактида (SorbaFix); «−» — нерассасывающиеся спирали из полиэфирэфиркетона и нержавеющей стали (CapSure); «×» — точки установки портов.

Этапы наблюдения

Через 45 сут после установки имплантатов выполняли релапароскопию, ревизию органов брюшной полости. Выведение животных из эксперимента осуществляли через 90 сут. Эвтаназию производили путем введения субмаксимальных доз препаратов для анестезии. Брюшную полость вскрывали продольным срединным разрезом от мечевидного отростка до лонного сочленения. Предварительно проводили визуальный осмотр с оценкой адгезионных сращений. У каждого животного с каждой стороны от средней линии живота едиными блоками иссекали 2 участка брюшной стенки с имплантатами. В случае наличия спаечных сращений иссекали органы брюшной полости, вовлеченные в адгезивный процесс.

Критерии оценки

Эксплуатационные характеристики имплантатов по 5-балльной шкале оценивали два хирурга, выполняющих операцию по их установке. Также фиксировали время, необходимое на установку одного эндопротеза.

При релапароскопии (45-е сутки исследования) и после извлечения препарата (90-е сутки) проводили визуальный осмотр зоны каждого имплантата, учитывали наличие признаков воспаления, деформации и ретракции сетки. К 90-м суткам также выявляли миграцию фиксаторов и рассчитывали площадь ретракции эндопротеза. Спайкообразование оценивали на основании таких критериев, как количество имплантатов с адгезией, вовлечение паренхиматозных и полых органов брюшной полости в спаечный процесс, локализация спаек на поверхности имплантата и его площадь, вовлеченная в спайки по P. Lucas и соавт. [8], вид спаек по M. Mueller и соавт. [9], их прочность по H. Zühlke и соавт. [10]. Также проводили интегральную оценку спайкообразования по M. Diamond [11] (табл. 1). Среднюю балльную оценку рассчитывали для каждого варианта имплантата, проводя деление суммы баллов, набранной эндопротезами этого варианта, на их количество. Оценку результатов на всех этапах проводили 2 исследователя. Разногласия устраняли после просмотра фото- и видеозаписей с привлечением 3-го исследователя.

Таблица 1. Методы оценки спайкообразования в зоне имплантата

Статистические показатели

Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech 2.8.8 (ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро—Уилка или Колмогорова—Смирнова. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с применением средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). В ряде случаев при малой выборке проводили подсчет только среднего арифметического значения. Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений. Сравнение трех групп и более по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью критерия Краскела—Уоллиса, апостериорные сравнения — с помощью критерия Данна с поправкой Холма, сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности — с помощью критерия χ² Пирсона.

Результаты

Эксплуатационные характеристики

Время операции по установке 6 имплантатов составляло от 25 до 40 мин (в среднем 31,67±6,24 мин). Грубых повреждений основы протеза или висцерального антиадгезивного слоя, а также интраоперационных осложнений отмечено не было. В ряде случаев наблюдали неадекватное вкручивание спиральных фиксаторов, что устраняли за счет их удаления и повторной фиксации в этой зоне.

Время установки одного имплантата составляло от 2 до 5 мин (в среднем 3,06±0,97 мин) (рис. 2). Наименьшим оно было при использовании протеза с покрытием из коллагена SYMBOTEX (в среднем 2,33 мин), наибольшим — эндопротеза ФТОРЭКС с дополнительным антиадгезивным слоем и пластины из свиной брюшины (в среднем 4,0 мин).

Рис. 2. Среднее время установки имплантатов.

Наиболее удобными в применении оказались имплантаты SYMBOTEX и эндопротезы ФТОРЭКС, получившие при оценке по 5,0 балла, далее расположились эндопротезы РЕПЕРЕН-16-2 и ФТОРЭКС с дополнительным антиадгезивным слоем, набравшие 4,67 балла (рис. 3). Наименее удобной оказалась биологическая пластина из свиной брюшины (3,0 балла), обладающая слабой ригидностью. Меньшая ригидность наблюдалась и у обоих вариантов эндопротезов ФТОРЭКС, что в ряде случаев проявлялось некоторым отхождением их краев от брюшины при более сильном вкручивании спиральных фиксаторов (рис. 4).

Рис. 3. Эксплуатационные характеристики имплантатов.

Балльная оценка от 0 до 5.

Рис. 4. Отхождение краев имплантата эндопротеза с фторполимерным и дополнительным антиадгезивным покрытием ФТОРЭКС от поверхности брюшины при выполнении фиксации (интраоперационная фотография в момент выполнения операции).

Стрелками указаны зоны, где края эндопротеза неплотно прилежат к брюшине.

Воспаление, деформация и ретракция

Все животные, участвующие в эксперименте, выжили. Они активно набирали массу в соответствии с темпами роста. Ранних и поздних реакций и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Адгезивных сращений в зоне установки троакарных портов выявлено не было.

Выраженные визуальные признаки воспаления в виде отека и гиперемии в зоне установки имплантата были отмечены в 1 случае при применении эндопротеза РЕПЕРЕН-16-2 через 45 сут после первой операции (рис. 5). Эти изменения разрешились к окончанию эксперимента.

Рис. 5. Признаки воспаления в зоне установки имплантата РЕПЕРЕН-16-2 (интраоперационная фотография на 45-е сутки эксперимента).

Имеются участки гиперемии и отека. Стрелками указаны зоны, где неоперитонеум отсутствует.

Деформация к 45-м суткам наблюдалась на поверхности 1 из 3 эндопротезов ФТОРЭКС с дополнительным антиадгезивным слоем и 1 из 2 протезов из свиной брюшины. К 90-м суткам процесс деформации прогрессировал. Так, 2 из 3 эндопротезов ФТОРЭКС с дополнительным антиадгезивным покрытием и все пластины свиной брюшины имели ее признаки. К окончанию эксперимента этот процесс также затронул имплантаты РЕПЕРЕН-16-2. Наименее выраженная деформация была зафиксирована при применении эндопротезов с защитным слоем из гиалуроновой кислоты и карбоксиметилцеллюлозы VENTRALIGHT ST, а при использовании протеза с покрытием из коллагена SYMBOTEX она отсутствовала (рис. 6).

Рис. 6. Количество деформированных имплантатов к 90-м суткам эксперимента.

Ретракция имплантата при проведении релапароскопии на 45-е сутки визуально четко определялась только у 1 из 3 протезов РЕПЕРЕН-16-2. При аутопсии на 90-е сутки признаки ретракции имели все эндопротезы ФТОРЭКС, 2 из 3 имплантатов РЕПЕРЕН-16-2 и 2 из 3 протезов ФТОРЭКС с дополнительным защитным слоем (рис. 7, в, г). Менее выраженное сморщивание (2 из 4) показали эндопротезы VENTRALIGHT ST. Наилучшие результаты с полным отсутствием признаков ретракции отмечены при применении имплантата SYMBOTEX и пластины из свиной брюшины (см. рис. 7, а, б). Общий процент ретракции имплантатов к 90-м суткам указан на рис. 8.

Рис. 7. Имплантаты без ретракции и с ретракцией к 90-м суткам эксперимента.

а, б — отсутствие ретракции у имплантата Symbotex и пластины свиной брюшины; в, г — ретракция эндопротезов ФТОРЭКС и РЕПЕРЕН-16-2.

Рис. 8. Ретракция имплантатов к 90-м суткам эксперимента.

Рассасывающиеся фиксаторы к окончанию эксперимента сохранили свою структуру. В обеих группах к 90-м суткам произошла миграция части фиксаторов у ¹/₃ (33,3%) имплантов. Чаще отсутствовал 1 или 2 фиксатора из 8, но в 1 случае при применении эндопротеза ФТОРЭКС с дополнительным антиадгезивным покрытием количество отсутствующих нерассасывающихся фиксаторов достигло 4 (рис. 9).

Рис. 9. Миграция фиксаторов к 45-м суткам эксперимента (интраоперационная фотография).

У эндопротеза ФТОРЭКС отмечается отсутствие фиксаторов по нижнему краю и в левом верхнем углу.

Спайкообразование

За время наблюдения каких-либо клинических проявлений и поведенческих реакций, свидетельствующих о влиянии спаек на состояние животных, не возникло. Через 45 и 90 сут явления адгезии были выявлены только в зонах установки ряда имплантатов (рис. 10), в других отделах брюшной полости спаечных сращений не найдено.

Рис. 10. Внешний вид зоны имплантатов при разной степени выраженности спаечного процесса.

а — спайки отсутствуют (эндопротез ФТОРЭКС); б — тонкие сальниковые спайки (пластина из свиной брюшины); в — выраженные спайки (эндопротез Symbotex).

При оценке количества имплантатов с явлениями адгезии худшие результаты к 45-м суткам показали эндопротезы ФТОРЭКС с дополнительным антиадгезивным покрытием, РЕПЕРЕН-16-2 и SYMBOTEX (2 протеза из 3). Результаты оказались лучше при использовании эндопротезов VENTRALIGHT ST и имплантатов из свиной брюшины, в зоне которых спайкообразование было зарегистрировано в ¹/₂ случаев (2 из 4 и 1 из 2 соответственно). Реже всего спайки образовывались при применении эндопротеза с фторполимерным покрытием ФТОРЭКС (1 протез из 3) (табл. 2). Через 90 сут количество имплантатов со спайками уменьшилось. Худшие значения этого показателя были отмечены при использовании протеза РЕПЕРЕН-16-2 (2 протеза из 3) и пластины из свиной брюшины (1 протез из 2). Оба имплантата с фторполимерным покрытием и протез с защитным слоем из коллагена SYMBOTEX заняли промежуточное положение (по 1 из 3 протезов). Наилучшие значения этого показателя были выявлены при применении имплантатов с висцеральным слоем из гиалуроновой кислоты и карбоксиметилцеллюлозы VENTRALIGHT ST (1 протез из 4).

Таблица 2. Результаты оценки спайкообразования в зоне имплантов на этапах эксперимента

Примечание. АП — антиадгезивное покрытие; КМЦ — карбоксиметилцеллюлоза; ГК-КМЦ — гиалуроновая кислота и карбоксиметилцеллюлоза; * — соотношение количества имплантатов со спайками к общему количеству имплантатов; ** — суммарный средний балл.

Выявить зависимость зоны локализации спаек на поверхности имплантата от его модификации вследствие малой выборки не представилось возможным. Уменьшение количества имплантатов со спайками к 90-м суткам во всех случаях было связано с рассасыванием единичных «шварт», которые наблюдались к 45-м суткам и отсутствовали к окончанию эксперимента (рис. 11). На этапе 45 сут, помимо «шварт», спайкообразование в 3 случаях отмечалось только по краям имплантата, еще в 4 — по краям и в центре. К 90-м суткам спайки по краям уже не выявлялись, а в местах, где они присутствовали ранее, имело место спайкообразование и в центральных зонах имплантата.

Рис. 11. Рассасывание единичной васкуляризированной «шварты» на поверхности имплантата.

а — «шварта» на поверхности имплантата Ventralight ST (интраоперационная фотография на 45-е сутки); б — отсутствие «шварты» (фотография при аутопсии на 90-е сутки).

Выраженный спаечный процесс с вовлечением правой доли печени к 45-м и 90-м суткам наблюдали в 2 случаях при установке имплантатов в верхнем этаже брюшной полости в близком контакте с паренхиматозным органом. В первом случае был использован эндопротез РЕПЕРЕН-16-2, во втором — VENTRALIGHT ST. Оба имплантата были фиксированы рассасывающимися спиралями (рис. 12).

Рис. 12. Спайки с печенью при установке имплантатов на границе с верхним этажом брюшной полости.

а, б — внешний вид эндопротезов РЕПЕРЕН-16-2 и Ventralight ST при лапароскопии на 45-е сутки; в, г — те же эндопротезы при аутопсии на 90-е сутки. Имплантаты полностью закрыты спайками.

Наибольший средний показатель оценки площади адгезии, рассчитанный по методике P. Lucas и соавт., на 45-е сутки был зарегистрирован при использовании импланта РЕПЕРЕН-16-2. Он составил 1,33 балла. Также высокие цифры (1,25 балла) на этом этапе показали эндопротезы VENTRALIGHT ST. Наименьшими результаты оказались при использовании обоих вариантов эндопротезов ФТОРЭКС (от 0,33 до 0,67 балла) и пластины из свиной брюшины (0,5 балла). К 90-м суткам площадь адгезии к имплантатам с фторполимерным покрытием уменьшилась и оценивалась в 0,33 балла для обоих вариантов, что оказалось лучшими показателями. При применении эндопротезов VENTRALIGHT ST также было зафиксировано уменьшение площади спайкообразования. Результаты имплантов РЕПЕРЕН-16-2 к 90-м суткам остались неизменными, а свиная брюшина оказалась единственным из всех имплантируемых материалов, показавшим увеличение площади спаек (с 0,5 до 1,0 балла). Интересно, что максимальная площадь спайкообразования на поверхности эндопротеза была выявлена при применении рассасывающихся фиксаторов.

Оценка внешнего вида спаек, проведенная по методике M. Mueller и соавт., показала отсутствие плотных васкуляризированных спаек. В большинстве случаев встречались тонкие аваскулярные сальниковые сращения. Результаты на всех этапах исследования оказались несколько хуже у импланта РЕПЕРЕН-16-2 (по 1,33 балла) и пластины из свиной брюшины (по 1,0 балла). Лучшие показатели к 90-м суткам отмечены при применении обоих вариантов эндопротезов с фторполимерным покрытием ФТОРЭКС (по 0,33 балла) и имплантатов с защитным слоем из гиалуроновой кислоты и карбоксиметилцеллюлозы VENTRALIGHT ST (0,5 балла).

Показатель прочности спаек, оцененной по H. Zühlke и соавт., к окончанию эксперимента имел тенденцию к уменьшению. Его значения на всех этапах оказались больше при использовании имплантата РЕПЕРЕН-16-2 (1,67 и 1,33 балла к 45-м и 90-м суткам соответственно) и пластины из свиной брюшины (по 1,0 балла). К 90-м суткам наименьшие показатели (0,5 балла) имели эндопротезы VENTRALIGHT ST. Также хорошие результаты (0,67 балла) были отмечены при применении эндопротезов SYMBOTEX и обоих вариантов ФТОРЭКС.

При интегральной оценке спайкообразования по методике по M. Diamond наименьшее спайкообразование на всех этапах наблюдалось при использовании протезов ФТОРЭКС (1,67 балла на каждом этапе) и ФТОРЭКС с дополнительным антиадгезивным слоем (2,33 и 1,67 балла), наибольшее — при применении протеза РЕПЕРЕН-16-2 (4,67 и 3,67 балла). Как и по другим параметрам спайкообразования, определялась тенденция к уменьшению выраженности спаечного процесса с 45-х до 90-х суток (рис. 13).

Рис. 13. Интегральная оценка спайкообразования в зоне имплантатов по методике M. Diamond.

Указана средняя балльная оценка по шкале от 0 до 11 для всех вариантов имплантатов.

Убедительность данных

При проведении исследования достоверной зависимости показателей деформации, ретракции и спайкообразования от вида имплантата не выявлено. Недостоверная зависимость обнаруживалась к 45-м и 90-м суткам по таким показателям, как деформация (p=0,288 и p=0,221 соответственно) и ретракция (p=0,381 и p=0,123 соответственно), к 90-м суткам — по площади ретракции (p=0,128). Миграция фиксаторов к 90-м суткам также не являлась фактором риска развития ретракции (ОШ=1,0; 95% ДИ 0,141—7,099) и спайкообразования (ОШ=0,200; 95% ДИ 0,018—2,265).

Обсуждение

Имплантаты из политетрафторэтилена и поливинилиденфторида применяют для герниопластики IPOM достаточно давно [12]. Несмотря на удовлетворительные антиадгезивные свойства, их недостатками являются достаточно выраженная ретракция и замедленная вследствие наличия ровной поверхности интеграция в ткани [13]. Для устранения последней проблемы предложен ряд решений. Во-первых, улучшение интеграции достигается за счет создания неровной или пористой поверхности как из того же материала, так и за счет включения в состав имплантата дополнительного слоя из полипропилена. Еще одним путем улучшения интеграции является получение имплантата из разных видов полимерных мононитей [14]. Например, подобный принцип реализован в имплантате DynaMesh, содержащем >85% нитей из поливинилиденфторида и <15% — из полипропилена. Первый материал обеспечивает антиадгезивные свойства, второй — улучшает интеграцию. Однако спайкообразование при применении этого имплантата сохраняется на достаточно высоком уровне [15].

Бытует мнение, что только ровная, не пористая поверхность висцерального слоя эндопротеза позволяет предотвратить адгезию [16]. В проведенном исследовании была сделана попытка опровергнуть эту позицию. Дело в том, что нанесение фторполимерного покрытия на эндопротезы ФТОРЭКС производится не в виде отдельного антиадгезивного слоя, как у большинства имплантатов, разрешенных к установке в брюшную полость. На первом этапе выполняется пропитка отдельных нитей и создается так называемая псевдомононить. На втором этапе осуществляется пропитка уже связанного полотна, что позволяет устранить межволоконные просветы в зоне контакта нитей. При этом сохраняется сетчатая структура и визуально имплантат больше похож на стандартный эндопротез из тонкого полипропилена, чем на композитный эндопротез для установки в брюшную полость из полиэстера. Впрочем, его также можно дополнительно покрыть защитным слоем.

Закрытие межволоконных просветов в зоне сплетения нитей у эндопротеза ФТОРЭКС является принципиальным отличием при сравнении с эндопротезом DynaMesh. Не исключено, что именно за счет этого улучшаются антиадгезивные характеристики.

Себестоимость подобных эндопротезов ниже, чем у композитных имплантатов с различными покрытиями, а ограничение их применения при выполнении IPOM на настоящий момент времени обусловлено отсутствием исследований их эффективности и безопасности при таком варианте герниопластики. Имеются данные, полученные при других видах реконструкции брюшной стенки, свидетельствующие о том, что добавление к полимеру фторсодержащего компонента придает имплантату эластичность и, как следствие, бо́льшую инертность [17]. При сравнении с полипропиленовыми эндопротезами для таких имплантатов показано значительное уменьшение местной воспалительной реакции у пациентов в раннем послеоперационном периоде и явлений фиброза в отдаленном, а при сравнении с полиэфиром — повышение стойкости материала к инфекции [18—20]. Кроме того, покрытие обладает высокой тромборезистентностью, что потенциально может способствовать уменьшению спайкообразования и представлять интерес для применения в кардиохирургии [21].

При проведении пилотного исследования были взяты два варианта эндопротезов с фторполимерным покрытием. Первый вариант был представлен стандартным сетчатым эндопротезом ФТОРЭКС, второй — дополнительно имел антиадгезивный слой из карбоксиметилцеллюлозы. С целью проведения сравнения также были взяты наиболее часто используемые для интраперитонеальной герниопластики эндопротезы с покрытием из гиалуроновой кислоты и карбоксиметилцеллюлозы, коллагена и РЕПЕРЕН-16-2а. Вместе с этим было решено провести предварительное исследование свойств пластины из децеллюляризированной свиной брюшины, поскольку доказано, что биологические эндопротезы в ряде случаев вызывают минимальное спайкообразование [22, 23]. Отличительной особенностью используемой пластины является возможность создания покрытия большой площади, что потенциально может быть использовано при изготовлении биологических эндопротезов крупных размеров.

Эксплуатационные характеристики

Оценка эксплуатационных характеристик в проведенном исследовании показала, что эндопротез ФТОРЭКС с фторполимерным покрытием имел лучшие показатели наравне с эндопротезом, покрытым коллагеном. Отхождение краев эндопротеза с фторполимером от брюшины, возникшее в ряде наблюдений, можно объяснить его легкостью и, как следствие, меньшей ригидностью, что не повлияло на повышение частоты спайкообразования. Не исключено, что некоторое повышение массы эндопротеза будет способствовать устранению указанного негативного момента. Несколько большее время, потребовавшееся для установки эндопротеза с фторполимерным покрытием и антиадгезивным слоем, было связано с необходимостью произвести орошение покрытия из карбоксиметилцеллюлозы жидкостью.

Биологическая пластина из свиной брюшины оказалась наименее удобной в использовании, так как производила впечатление более тяжелой по сравнению с другими имплантатами, кроме того, у нее отсутствовала характерная для других протезов ригидность. Также обращало на себя внимание, что при использовании спиральной фиксации достаточно часто происходило ее скручивание в зоне фиксаторов. Этими же факторами можно объяснить более длительное время ее установки. Так как при выполнении герниопластики отдельное использование биологической пластины не предполагается, можно говорить о том, что подобных нежелательных эффектов удастся избежать при ее использовании с сетчатым каркасом из полипропилена. Примеры, когда биологическое покрытие фиксируется на поверхности сетчатого имплантата, встречаются в ряде публикаций [24].

Воспаление, деформация и ретракция

Наименее выраженные признаки деформации и ретракции отмечены при использовании имплантатов с покрытиями из гиалуроновой кислоты с карбоксиметилцеллюлозой и коллагена. Это подтверждается результатами других работ [25], авторы которых также указывают, что ретракция фторполимерных эндопротезов оказывается выше, чем у композитных имплантатов из полипропилена и коллагена (51,0% против 33,6%). Следует отметить, что указанные имплантаты, по сравнению с эндопротезами с фторполимерным покрытием, использованными в настояшем исследовании, у которых складчатость и ретракция оказались более выраженными, имеют большую массу и, соответственно, меньше подвержены деформации. Что касается свиной брюшины, то склонность к образованию складок из-за слабой ригидности проявлялась уже с этапа фиксации к брюшной стенке. В то же время из-за высокой эластичности данное покрытие к 90-м суткам эксперимента было склонно даже к увеличению площади, что дополнительно подтверждает невозможность ее изолированного использования при закрытии дефектов брюшной стенки. Нельзя исключить, что возникновение ретракции у протезов с покрытием РЕПЕРЕН-16-2 было связано с более выраженными процессами рубцевания, возникающими вследствие длительного течения воспаления. Подтверждение этой гипотезы, возможно, удастся найти после получения данных морфологического исследования, результаты которого будут приведены в следующих публикациях.

Проведенное исследование подтвердило, что к 90-м суткам после установки имплантата рассасывающиеся фиксаторы из поли-D, L-лактида практически полностью сохраняют свою структуру. При этом независимо от того, являются ли спирали резорбируемыми или нерезорбируемыми, у ¹/₃ имплантатов происходила миграция части фиксаторов. Следует отметить, что в 1 случае к окончанию эксперимента при использовании легкого сетчатого эндопротеза с фторполимерным покрытием ¹/₂ фиксаторов отсутствовала. Подобное может возникать из-за слабых каркасных свойств имплантата по сравнению с более тяжелыми эндопротезами. Это подтверждают данные экспериментального исследования M. Schreinemacher и соавт. [26], в котором к 90-м суткам происходила миграция 50% титановых и 72% рассасывающихся фиксаторов, изолированно установленных в брюшную стенку. В то же время это наблюдалось значительно реже при использовании фиксаторов для сетчатых протезов. Возможно, некоторое увеличение массы или изменение структуры плетения позволит избежать подобного негативного момента. Это может быть важным, так как свободное нахождение даже рассасывающихся фиксаторов в брюшной полости может приводить к возникновению перфорации желчного пузыря, кишечных свищей и ряду других осложнений [27, 28]. Нельзя исключить, что миграция фиксаторов может косвенно влиять как на ретракцию эндопротеза, так и на спайкообразование. В настоящем исследовании этот параметр не являлся фактором риска развития этих состояний.

Спайкообразование

Спайки, выявленные при исследовании, не носили клинически значимого характера. Так как в большинстве исследований спайкообразование в брюшной полости оценивается по разным шкалам, что в ряде случаев мешает получению обобщенных результатов, в работе представлены данные, рассчитанные с использованием нескольких, наиболее часто применяемых как в эксперименте, так и в клинике шкал оценки адгезии. Наиболее достоверно отразить результаты позволяют интегральные шкалы, оценивающие несколько параметров спайкообразования, в частности шкала M. Diamond.

Эндопротезы с фторполимерным покрытием по степени выраженности спайкообразования не уступали эндопротезам с коллагеном или гиалуроновой кислотой и карбоксиметилцеллюлозой. Последние обладают хорошими антиадгезивными свойствами и являются наиболее часто используемыми имплантатами для интраперитонеальной герниопластики [29]. РЕПЕРЕН-16-2 и пластина из свиной брюшины, наоборот, показали более худший результат. Это было отмечено при подсчете как количества имплантатов со спайками, так и средних баллов по всем шкалам оценки адгезии.

Антиадгезивные свойства эндопротеза ФТОРЭКС, скорее всего, реализовались за счет высокой биологической инертности, снижающей степень выраженности воспаления при контакте с внутренними органами. В пользу этого говорит тот факт, что эндопротез с фторполимерным покрытием и карбоксиметилцеллюлозой показал несколько более худшие результаты. В ряде работ сообщается о том, что на адгезию могут влиять и другие факторы, например структурные характеристики сетки [30]. Нельзя исключить, что хороший антиадгезивный эффект эндопротезов с фторполимерным покрытием также возникает за счет отсутствия промежутков между нитями имплантата, о чем указывалось ранее.

Отмечено, что расположение имплантатов в эпигастральной области справа в близком контакте с печенью часто вызывало развитие выраженного спаечного процесса. На наличие подобного феномена указывают и другие авторы [31]. В настоящем исследовании возникновение спаек наблюдалось даже при применении эндопротеза с покрытием из гиалуроновой кислоты и карбоксиметилцеллюлозы VENTRALIGHT ST, показавшего хорошие результаты по другим шкалам. В то же время при установке эндопротеза ФТОРЭКС в указанной зоне спаечный процесс был выражен меньше.

Динамическая оценка показала, что спайкообразование в изученные сроки имеет тенденцию к уменьшению, что не противоречит данным других авторов [32]. Особенно это было заметно для имплантатов VENTRALIGHT ST и SYMBOTEX. Единичные «шварты», наблюдаемые к 45-м суткам, практически во всех случаях к окончанию эксперимента отсутствовали.

Убедительность данных и ограничения исследования

Несмотря на наличие ряда выявленных изменений, исследование достоверно не показало, что определенная структура имплантата может являться фактором риска для развития воспаления, ретракции эндопротеза или спайкообразования в зоне его установки. Так как исследование было пилотным, основным ограничением являлась малая выборка. Также необходимо учитывать, что реакция у животного на материалы может отличаться от реакции у человека. Следующим ограничением является количество эндопротезов в брюшной полости. Нельзя исключить, что это могло влиять как на общую реактивность организма, так и в ряде случаев приводить к дополнительному спайкообразованию вследствие близкого расположения другого, больше подверженного этому процессу, имплантата. Еще одним ограничением является использование двух вариантов фиксации. В более ранней работе было указано, что рассасывающаяся фиксация может провоцировать большее спайкообразование [33]. Следующим фактором, способным повлиять на результаты, является локализация имплантата в брюшной полости. Влияние структуры фиксаторов и локализации эндопротеза на исследуемые параметры планируется описать в следующей публикации.

Заключение

Результаты пилотного исследования показали, что все использованные имплантаты не вызывают каких-либо клинически значимых побочных реакций или осложнений. Эндопротезы с фторполимерным покрытием ФТОРЭКС при интраперитонеальной установке обладают антиадгезивными свойствами, не уступающими композитным имплантатам с покрытием из гиалуроновой кислоты и карбоксиметилцеллюлозы VENTRALIGHT ST или коллагена SYMBOTEX. Однако, обладая меньшей ригидностью, они чаще деформируются и подвергаются ретракции. При сравнении параметров спайкообразования в зоне имплантатов значения оказались выше при использовании эндопротеза РЕПЕРЕН-16-2. Биологическая пластина из децеллюляризированной брюшины самостоятельно не может быть использована как протезирующий материал из-за отсутствия ригидности. Пилотное исследование не позволяет сделать однозначных выводов и об ее антиадгезивных свойствах.

Исследование проведено при поддержке ООО «Линтекс».