Введение

Подключичная артерия (ПКА) среди поражений проксимальных артерий вовлекается в 51% случаев [1]. Главным синдромом поражения первого сегмента ПКА является вертебробазилярная недостаточность (ВБН). Атеросклеротическое поражение первого сегмента ПКА встречается в общей популяции людей у 2—4% населения, а среди пациентов с заболеваниями других периферических артерий выявляется в 7% случаев [2—3]. В вертебробазилярном бассейне возникают около 20% всех ишемических инсультов [4]. У 30% пациентов с симптомами ВБН в течение 5 лет развивается инсульт. При этом по показателям смертности (отношение шансов (ОШ) 0,96; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,8±1,1, p=0,57) и риска раннего повторного инсульта (ОШ 1,48; 95% ДИ 1,1±2,0, p=0,025) острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в ВБН не уступает острым каротидным событиям [5].

Поражение первого сегмента ПКА также может стать причиной ишемии верхней конечности. При наличии гемодинамически значимого стеноза или окклюзии 1 сегмента ПКА около 35% пациентов отмечают ишемию напряжения руки, а у 3,5% развивается критическая ишемия верхней конечности [6].

Наряду с этим ПКА играет приоритетную роль в качестве донорской магистрали при хирургическом лечении ишемической болезни сердца, т. к. внутренняя грудная артерия является кондуитом выбора при коронарном шунтировании [7]. Среди пациентов, которым планируется коронарное шунтирование, гемодинамически значимое поражение ПКА выявляется у 6,8% [8]. Частота развития синдрома коронарно-подключичного обкрадывания у пациентов с функционирующим маммарно-коронарным шунтом составляет 3,4% [9].

Степень и характер поражения ПКА, а также вид хирургической коррекции оказывает влияние на ее долгосрочную проходимость, вероятность рецидива сосудисто-мозговой недостаточности (СМН) в ВБН, ишемии руки и длительность безрецидивного периода.

Тактика лечения в зависимости от выраженности СМН

Асимптомное течение заболевания отмечается у 20% пациентов с изолированным поражением ПКА [6, 10]. В рекомендациях европейского общества сосудистых хирургов (ESVS) по лечению атеросклеротических заболеваний сонных и позвоночных артерий (ПА) и в рекомендациях американского общества сосудистых хирургов (SVS) по лечению экстракраниальных цереброваскулярных заболеваний вообще не отражена информация, затрагивающая данную тематику [11, 12]. В российских национальных рекомендациях по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий говорится о том, что хирургическое лечение асимптомных стенозов ПКА показано вне зависимости от степени сосудисто-мозговой недостаточности (СМН) при наличии синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания (СППО) вследствие гемодинамического механизма развития СМН при проксимальных поражениях ПКА [13]. Данная позиция находит отражение в публикациях отечественных авторов [6, 14]. Следует отметить, что у пациентов с СППО, перенесших в анамнезе полушарные ОНМК, в 50% случаев отсутствует поражение внутренней сонной артерии [6].

Консервативная терапия

При тщательном поиске в научных базах данных Scopus, PubMed и Cochrane Library нам удалось найти лишь два исследования, посвященных естественному течению атеросклеротического поражения ПКА.

По данным W. Sandmann и соавт., при консервативном лечении 192 пациентов с поражением первого сегмента ПКА с 1977 по 1985 г. ежегодная частота летальности составила 5,7%. Средний срок наблюдения составил 31 мес. Следует отметить, что ни один из летальных исходов не был связан с ОНМК. В то же время ежегодная частота как транзиторных ишемических атак, так и ОНМК, составила 7,3% [15].

M. Schillinger и соавт. в 2002 г. провели ретроспективное нерандомизированное когортное исследование, в котором сравнили отдаленные результаты и безрецидивную выживаемость у симптомных пациентов после баллонной ангиопластики ПКА (n=107) и симптомных пациентов, получавших медикаментозную терапию (n=116). Количество пациентов в каждой группе в отдаленные сроки наблюдения (3,5 года) было сопоставимым. Результаты интервенционной процедуры превосходили результаты ОМТ по времени наступления лечебного эффекта. Тем не менее в отдельные сроки наблюдения у большинства пациентов, получавших ОМТ (60%), отмечалось асимптомное течение заболевания (p<0,0001). Авторы сделали заключение, что хирургическое лечение является методом выбора только у пациентов с тяжелыми клиническими проявлениями сужения ПКА (критическая ишемия верхней конечности, рецидивирующие потери сознания) [16].

Хирургическое лечение

С целью хирургического лечения атеросклеротического поражения первого сегмента ПКА применяются открытые и эндоваскулярные методики. Выделяют две группы открытых хирургических вмешательств: анатомические (транспозиция ПКА в общую сонную артерию (ТПС), сонно-подключичное шунтирование (СПШ), сонно-подмышечное шунтирование) и экстраанатомические (подключично-подключичное шунтирование, подмышечно-подмышечное шунтирование и сонно-подключичное шунтирование от контралатеральной общей сонной артерии). Из эндоваскулярных процедур в настоящее время главным образом применяется транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) со стентированием ПКА. В отечественных и зарубежных рекомендациях по лечению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий отсутствует алгоритм выбора оптимальной методики реваскуляризации первого сегмента ПКА при поражении гомолатерального второго сегмента ПКА и ПА [11—13].

Открытые хирургические вмешательства

Среди открытых методик наиболее распространенными являются транспозиция ПКА в общую сонную артерию и сонно-подключичное шунтирование. Можно отметить ряд авторов, которые представили наиболее обширные статистики оперативных вмешательств на ПКА (табл. 1). Большинство исследований характеризуется отсутствием нарушений мозгового кровообращения (НМК) и низкой летальностью (0—2,4%) в послеоперационном периоде. Лишь в единичных исследованиях частота НМК составляет от 0,8 до 2,4%. В отдаленном периоде проходимость артериальных реконструкций продолжает оставаться на высоком уровне (94—100% со сроком наблюдения до 5 лет) [15, 17—22].

Таблица 1. Результаты открытых операций на ПКА

Наиболее значимые исследования, сравнивающие две основные методики открытого оперативного вмешательства при поражении первого сегмента ПКА, опубликованные с 1966 по 2002 г., были обобщены C.S. Cinà и соавт. в систематическом обзоре, который они дополнили собственным когортным исследованием. В систематический обзор были включены 19 ретроспективных нерандомизированных исследований. Авторы пришли к выводу, что показатели проходимости (краткосрочной и отдаленной) и безрецидивной выживаемости были лучше у пациентов, перенесших ТПС, чем при СПШ (табл. 2). Проходимость аутовенозных шунтов была ниже в сравнении с синтетическими кондуитами. Несмотря на бо́льшую техническую сложность выполнения ТПС, нежели СПШ, различий в частоте послеоперационных осложнений (повреждения периферических нервов, гематома, лимфорея) не было [23].

Таблица 2. Результаты систематического обзора C.S. Cinà и соавт. [23]

В статье А.Н. Казанцева и соавт. был проведен сравнительный анализ госпитальных и отдаленных результатов у пациентов с полной окклюзией ПКА (n=182) после СПШ и ТПС. На госпитальном этапе в обеих группах кардиоваскулярных осложнений не наблюдалось. В раннем послеоперационном периоде при шунтирующей операции чаще, чем при транспозиции, наблюдалась лимфорея. Средний срок наблюдения составил 7 лет. При СПШ имелась тенденция к ухудшению проходимости в отдаленные сроки наблюдения (число тромбозов протеза/зоны реконструкции при СПШ 5,3% против 0 при ТПС (ОШ 10,64; 95% ДИ 0,57—195,4; p=0,08) и число рестенозов при СПШ 8,4 против 3,4% при ТПС (p=0,27; ОШ 2,57; 95% ДИ 1,11—72,62). Частота ОНМК составила около 8% в каждой группе. Частота фатальных ОНМК в отдаленном периоде для группы СПШ составила 6,3%, а для группы ТПС — 2,3% [24].

Эндоваскулярные вмешательства

В настоящее время в медицинской литературе нет ни одного рандомизированного контролируемого исследования, в котором бы сравнивалась эффективность и безопасность транслюминальной баллонной ангиопластики и стентирования ПКА. Cochrane Library, начиная с 2011 г., провела 3 систематических поиска, которые не зафиксировали ни одного завершенного рандомизированного контролируемого исследования, сравнивающего ТЛБАП и ТЛБАП со стентированием при стенозах подключичной артерии [25].

Одним из ключевых исследований, посвященных сравнению двух методик, является систематический обзор и метаанализ, проведенный S. Chatterjee и соавт. В метаанализ были включены 8 ретроспективных, нерандомизированных исследований. В данном исследовании оценивался риск повторных окклюзий и рестенозов, выявленных ангиографически через 1 год после оперативного вмешательства на ПКА. Рестеноз/реокклюзия развивались реже у пациентов после ТЛБАП со стентированием (9,3% [22/237]), нежели у пациентов с ангиопластикой без стентирования (17,6% [54/307]). Таким образом, авторы продемонстрировали преимущество ТЛБАП в сочетании со стентированием перед ТЛБАП по показателю отдаленной первичной проходимости без значительного увеличения риска серьезных осложнений у пациентов (p=0,004) [26].

Ряд крупных одноцентровых исследований, посвященных эндоваскулярному лечению атеросклеротического поражения ПКА, представлены в табл. 3.

Таблица 3. Результаты эндоваскулярных вмешательств на ПКА

Технический успех эндоваскулярного вмешательства при стенозе ПКА достигает 93—100%, в то время как при окклюзии ПКА этот показатель снижается (86—65%). Отдаленная проходимость в общей группе (стенозы и окклюзии ПКА) в сроки наблюдения от 3 до 5,5 лет колеблется от 62 до 97% [27—33]. Лишь в единственном исследовании в сроки наблюдения до 3 лет продемонстрирована изолированная отдаленная проходимость стентирования при стенозах (97%) и окклюзиях ПКА (94%) [33].

В публикациях, где пациенты с поражением ПКА и брахиоцефального ствола (БЦС) анализируются в общей группе, показатели технического успеха составляют 93—98%, в то время как при окклюзии снижаются до 72%. Показатели отдаленной проходимости в общей группе (ПКА и БЦС) со средним сроком наблюдения 1 год колеблются от 88 до 96% [34—39]. Однако только в одном исследовании в сроки до 12 мес продемонстрирована изолированная отдаленная проходимость стентирования стенозов (88%) и окклюзий ПКА и БЦС (80%) [37].

Сравнение результатов открытых и эндоваскулярных операций

При анализе исследований, в которых сосредоточен существенный опыт хирургического лечения атеросклеротического поражения ПКА (см. табл. 1, 3, 4) можно сделать вывод, что наиболее предпочтительной методикой является открытое хирургическое вмешательство. В этих исследованиях показатели НМК и летальности при эндоваскулярных и открытых операциях стенозов ПКА сопоставимы. Но показатели технического успеха эндоваскулярного лечения снижаются при окклюзиях (65—86%). По показателям отдаленной проходимости в сроки наблюдения от 3 до 5 лет открытые вмешательства (94—100%) значительно превосходят эндоваскулярные (62—97%).

В течение последних двух 10-летий был проведен ряд проспективных и ретроспективных когортных исследований, а также один метаанализ, включающие результаты тех авторов, которые выполнили как эндоваскулярные, так и открытые операции на 1-м сегменте ПКА (табл. 5, 6).

Таблица 4. Результаты эндоваскулярных вмешательств на ПКА и БЦС

Примечание. * — технический успех при окклюзии ПКА/БЦС; ** — проходимость при окклюзии ПКА/БЦС.

Таблица 5. Непосредственные результаты исследований, сравнивающих открытые и эндоваскулярные методики

Примечание. Здесь и в табл. 6: Откр. — открытое оперативное вмешательство; эндоваск. — эндоваскулярное оперативное вмешательство.

Таблица 6. Отдаленные результаты исследований, сравнивающих открытые и эндоваскулярные методики

Во всех исследованиях авторы указывают, что при окклюзиях ПКА технический неуспех эндоваскулярного вмешательства выше, чем при открытом вмешательстве. При этом по частоте периоперационных осложнений значимых различий между открытым (ОНМК: 0—0,5%, смертность: 0—0,4%) и эндоваскулярным (ОНМК: 0—4,3%, смертность: 0—0,8%) видами лечения не выявлено. Первичная проходимость (87—100% при открытых операциях, 62—95% при эндоваскулярных) и безрецидивная выживаемость (95—100% при открытых операциях, 68—100% при эндоваскулярных) в сроки наблюдения до 5 лет были выше в группах открытого вмешательства. Во всех исследованиях общая выживаемость пациентов в отдаленные сроки наблюдения до 5 лет несколько выше при открытом вмешательстве (от 86 до 92% для открытых вмешательств и от 84 до 88% для эндоваскулярных) [40—48].

В метаанализе, выполненном G.C. Galyfos и соавт., было подтверждено отсутствие достоверных различий между эндоваскулярной и открытой методиками в периоперационных результатах (30-дневной первичной проходимости: 99 против 95%, ОШ 2,40; 95% ДИ 0,71—8,07), безрецидивной выживаемости (96 против 77%, ОШ 2,25; 95% ДИ 0,13—39,3) и общей выживаемости (90 против 86%, ОШ 1,45; 95% ДИ 0,77—2,73), а также было доказано статистически значимое превосходство открытых вмешательств по показателю отдаленной (5 лет) первичной проходимости (87 против 75%; ОШ 4,27; 95% ДИ 1,906—9,567; p=0,0004). Авторы публикации сходятся во мнении, что открытая реконструктивная операция является методом выбора у пациентов с окклюзией ПКА, в то время как эндоваскулярное лечение является приоритетным методом терапии при наличии симптомного стеноза ПКА у коморбидных больных [47].

В нашей стране наиболее значимое исследование было выполнено А.Н. Вачевым и соавт. В данном исследовании непосредственные результаты после стентирования ПКА (НМК — 0, летальность — 0) и ТПС (НМК — 0,4%, летальность — 0,4%) оказались сопоставимы. При оценке отдаленной первичной проходимости со сроком наблюдения 3 года показатели ТПС (99%) превосходили показатели как стентирования первого сегмента ПКА (89%), так и СПШ (81%) (p<0,05) [48].

Заключение

В настоящее время вопрос хирургического лечения асимптомных пациентов с гемодинамически значимым поражением первого сегмента ПКА остается дискуссионным [11—13]. Единственное исследование, посвященное естественному течению атеросклеротического поражения ПКА, датировано второй половиной прошлого века [15]. В настоящее время отсутствует убедительная доказательная база о приоритете ОМТ перед хирургическим лечением у асимптомных больных. В единственном исследовании, посвященном сравнению результатов ОМТ и изолированной баллонной ангиопластики ПКА у симптомных пациентов, показано, что результаты консервативной терапии были сравнимы с результатами эндоваскулярного лечения лишь в отдаленные сроки наблюдения [16]. Данное исследование потеряло свою актуальность, так как методом хирургического лечения была транслюминальная баллонная ангиопластика без стентирования ПКА, а также то, что принципы ОМТ претерпели существенные изменения (соблюдение основных правил здорового образа жизни, применение гиполипидемической, двойной дезагрегантной терапии) [11].

На наш взгляд, открытое хирургическое вмешательство является оптимальным методом лечения пациентов при окклюзии первого сегмента ПКА вне зависимости от исходной степени СМН. При отсутствии гомолатерального поражения ПА и второго сегмента ПКА операцией выбора является ТПС, которая демонстрирует хорошие госпитальные и отдаленные результаты. Но при наличии трудностей в выполнении данной операции в связи с анатомо-топографическими особенностями архитектоники сосудов равноценной альтернативой является СПШ. При изолированном стенозе ПКА методикой выбора является эндоваскулярное лечение, которое на современном этапе должно безусловно включать в себя стентирование ПКА. Однако при окклюзиях ПКА результаты эндоваскулярного вмешательства характеризуются более низкими показателями технического успеха и отдаленной проходимости в сравнении с открытыми видами оперативного вмешательства. С целью оптимизации тактики лечения асимптомных больных с атеросклеротическим поражением первого сегмента ПКА целесообразно инициировать ряд исследований, посвященных оценке эффективности современной оптимальной медикаментозной терапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.