Введение

К кровотечениям из верхних отделов (ВО) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) относят кровотечения, возникающие в дистальном отделе пищевода, желудке или двенадцатиперстной кишке (проксимальнее связки Трейца). Наиболее распространенной причиной ВО ЖКК является язвенная болезнь. Другие менее распространенные причины включают доброкачественные и злокачественные опухоли, гастрит, артериовенозные мальформации, такие как поражения Дьелафуа, синдром Мэллори—Вейса, травмы и ятрогенные причины [1]. Эффективное лечение требует своевременной и точной диагностики. В некоторых случаях при рецидиве кровотечения после эндоскопического гемостаза требуется хирургическое вмешательство [2]. При современном уровне хирургии, эндоскопическом гемостазе, интенсивной терапии, применении ингибиторов протонной помпы, частота рецидива язвенного кровотечения достигает 5—35% [3—5]. При этом общая летальность в случае рецидива кровотечения возрастает до 30—40% [6], а послеоперационная превышает 50% [7]. Совершенствование хирургических техник, внедрение органосохраняющих операций не снизило летальность [8]. В настоящее время все больше пациентов направляют на эндоваскулярную эмболизацию [9]. Транскатетерная артериальная эмболизация (ТАЭ) проводится уже не менее 30 лет и доказала свою эффективность в снижении частоты рецидива кровотечений и летальности [10—13]. В России ТАЭ пока не получила широкого распространения, исследования и публикации по данной теме единичны [14, 15]. Известны рекомендации по применению ТАЭ как метода выбора при неэффективности эндоскопического гемостаза у больных высокого хирургического риска. Показаниями к эндоваскулярному гемостазу являются [16]:

1) клиническая и лабораторная картина массивной кровопотери, сопровождающейся нестабильной гемодинамикой (систолическое АД менее 100 мм рт.ст. и частота сердечных сокращений более 100 в минуту, условная кровопотеря более 20% объема циркулирующей крови);

2) рецидив кровотечения после успешно выполненного эндоскопического гемостаза;

3) тяжелое состояние больного, заставляющее сомневаться в благоприятном исходе оперативного вмешательства.

Эффективность и безопасность ТАЭ, продемонстрированные в новых публикациях, позволяют нам прогнозировать более широкое применение ТАЭ у пациентов высокого риска превентивно, не дожидаясь рецидива кровотечения. Мы рассматриваем данный метод не только как опцию при неэффективном эндоскопическом гемостазе, но и как мощный инструмент в профилактике такого грозного осложнения, как рецидивное кровотечение из ВО ЖКК, часто приводящего к летальному исходу. Успешность применения ТАЭ зависит от многих факторов. Ключевым является правильный отбор пациентов для применения данной методики. Прогнозирование риска рецидива кровотечения и определение анатомических особенностей артериального кровоснабжения являются ведущими условиями успешной ТАЭ.

Особенности сосудистой анатомии желудка и двенадцатиперстной кишки

Кровоснабжение желудка и двенадцатиперстной кишки довольно богатое. Это делает эмболизацию сложной задачей, однако снижает частоту постэмболизационной ишемии [17]. Левая желудочная артерия (ЛЖА) проходит вдоль малой кривизны желудка и снабжает желудок и дистальный отдел пищевода. ЛЖА чаще всего (90%) является первой ветвью чревного ствола (ЧС), но может отходить непосредственно от аорты как лиеногастральный ствол или гепатогастральный ствол [18]. Она анастомозирует с правой желудочной артерией. Мелкие дистальные ветви ЛЖА анастомозируют с короткими желудочными артериями, являющимися ветвями селезеночной артерии, и левой нижней диафрагмальной артерией. Правая желудочная артерия чаще всего отходит от правой, левой или средней печеночной артерии, но может также отходить и от гастродуоденальной артерии (ГДА) или правой печеночной артерии (ППА). Обычно это небольшой сосуд, который проходит в желудочно-печеночной связке и снабжает дистальную малую кривизну желудка и привратник. Большая кривизна желудка кровоснабжается желудочно-сальниковой аркадой, которая проходит вдоль большей кривизны желудка и снабжается правой желудочно-сальниковой артерией, терминальной ветвью ГДА и левой желудочно-сальниковой артерией, ветвью дистальной селезеночной артерии. Такой тип кровоснабжения желудка в литературе называется полной аркадой и на практике встречается лишь в 60% случаев. Двенадцатиперстная кишка снабжается панкреатикодуоденальной аркадой, образуемой верхней и нижней, задней и передней панкреатикодуоденальными артериями, ветвями ГДА и верхней брыжеечной артерии (ВБА) соответственно. ГДА возникает из общей печеночной артерии у большинства пациентов, но может также возникать из ППА, замещенной ветви ППА ВБА или непосредственно из ЧС.

Правильный прогноз рецидива кровотечения является основой для отбора пациентов с язвенным гастродуоденальным кровотечением на проведение эндоваскулярного лечения [19—21]. Для прогнозирования рецидива гастродуоденального кровотечения существует много методик: Н.В. Лебедевым разработана система прогноза рецидива кровотечения (СПРК), по которой при суммарном количестве 17 баллов и более риск рецидива геморрагии значительно возрастает, достигая 27% [22]. Широко распространена шкала T.A. Rockall (1996). Группу высокого риска в соответствии с данной шкалой составляют пациенты, набравшие 6 баллов и более [23], когда вероятность смерти и рецидива кровотечения достигают 50% [24]. Эндоскопия в сочетании с гемостазом, а также с коррекцией расстройств, возникших вследствие кровопотери, является исследованием первой необходимости [25]. При современном техническом оснащении устойчивого первичного эндоскопического гемостаза возможно достичь более чем у 98% пациентов [26]. Сегодня существует проблема выбора между выжидательной и активной хирургической тактикой, поэтому важной задачей является определение сроков и методов консервативного или оперативного лечения пациентов с язвенным гастродуоденальным кровотечением. Альтернативой оперативному лечению может стать проведение селективной эмболизации целевого сосуда, особенно в группе риска летального исхода и высокого риска рецидива кровотечения, а также при повторном кровотечении [27]. Развитие эндоваскулярных методов расширило роль интервенционной радиологии в лечении пациентов с ВО ЖКК, а у пациентов высокого хирургического риска они становятся единственным вариантом помощи [28]. Данные исследований, полученные за последнее время, и высокие технические и клинические показатели успеха — 91—100% подтвердили целесообразность такого подхода [29].

Материал и методы

Исследованы результаты лечения 158 пациентов с язвенным ВО ЖКК, находившихся на стационарном лечении в ГКБ им. В.П. Демихова в 2015—2021 гг. Всем пациентам выполнена попытка эмболизации целевого сосуда с целью профилактики рецидива кровотечения. Всем пациентам при поступлении проводили эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с визуализацией источника кровотечения и эндоскопическим гемостазом. У всех больных риск рецидива кровотечения по шкале СПРК составил 17 баллов и более (вероятность рецидива 30% и более), а оценка тяжести состояния превышала 30 баллов по SAPS II. Возраст пациентов варьировал от 33 до 94 лет (средний возраст 63,5 года). Соотношение мужчин и женщин 1,8:1 (102:56). Язвенный дефект при кровотечениях из желудка (n=94) локализовался по малой кривизне у 62 (65,9%) больных, по задней стенке — у 24 (25,5%), в кардиальном отделе — у 8 (8,5%). При кровотечениях из двенадцатиперстной кишки (n=64) в 100% случаях мы отбирали пациентов на эндоваскулярное лечение, когда источник кровотечения располагался на ее задней стенке. В 92 (58,2%) наблюдениях диаметр язвенного дефекта составил 20 мм и более. В зависимости от интенсивности кровотечения при поступлении пациенты распределились следующим образом: Forrest 1A — 10 (6,3%), Forrest 1B — 22 а (13,9%), Forrest 2A — 43 (27,2%) и Forrest 2B — 83 (52,5%). В 143 (90,5%) случаях первично выполнен комбинированный эндоскопический гемостаз. В 73 (46,2%) случаях при эндоскопическом исследовании устанавливали метку в зоне язвы для облегчения поиска источника кровотечения на ангиографии. Проводили комплекс медикаментозной противоязвенной, гемостатической и эрадикационной терапии, восполняли кровопотерю. В качестве антисекреторной терапии использовали ингибиторы протонной помпы (пантопразол), вводимые в дозе 80 мг болюсно с последующей постоянной инфузией 8 мг/ч в течение минимум 3 сут. В 32 (20,3%) случаях перед ТАЭ выполняли МСКТ-ангиографию висцеральных ветвей аорты, что при ретроспективном анализе позволило существенно сократить время, требуемое на селективную катетеризацию целевого сосуда, и уменьшить объем использованного контрастного вещества. Всем пациентам в течение 24 ч с момента поступления выполняли прямую ангиографию с эмболизацией целевого сосуда. Катетеризацию осуществляли по стандартной методике феморальным или брахиальным доступом. При наличии данных МСКТ-ангиографии сразу выполняли селективную катетеризацию ЛЖА или ГДА. При их отсутствии первым этапом проводили ангиографию ЧС и ВБА. Основными ангиографическими признаками кровотечения являлись гиперваскуляризация исследуемой зоны, спазм и перекалибровка сосудов. Экстравазацию контрастного вещества наблюдали в 4 (2,5%) случаях. В зависимости от локализации язвы использовали следующие методики эмболизации: при наличии язвенного дефекта в желудке (n=94), эмболизацию в 100% случаев выполняли микроэмболами PVA до достижения полной редукции кровотока, в 4 (4,25%) случаях дополнительно использовали спирали. При наличии язвенного дефекта на задней стенке двенадцатиперстной кишки (n=64) проводили эмболизацию ГДА техникой Sandwich от бифуркации на нижнюю панкреатодуоденальную артерию и правую желудочно-сальниковую артерию до ее проксимального сегмента. Дополнительно получали контрольные ангиограммы бассейна ВБА. В 12 (18,7%) случаях визуализированы ветви панкреатодуоденальной аркады, через которые осуществляли ретроградное заполнение ГДА. Выполнена дополнительная эмболизация спиралями или микроэмболами. Эмболизацию оценивали как технически успешную при отсутствии контрастирования целевой артерии на контрольной ангиографии.

Результаты и обсуждение

Выполнить эмболизацию удалось в 153 (96,8%) случаях. У 5 пациентов селективная катетеризация ввиду анатомических особенностей была безуспешна. Из них у 1 пациента отмечена окклюзия ЧС, у 2 — стеноз ЧС более 90%, что привело к невозможности селективной катетеризации целевой артерии. В 2 случаях анатомические особенности в виде выраженной извитости также не позволили выполнить селективную катетеризацию целевого сосуда. В группе пациентов с желудочным кровотечением — Forrest 1A (n=6) катетеризация и эмболизация были успешны в 100% случаев, выписаны 4, умерли 2. Оба пациента были с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. У одного из них смерть наступила на фоне прогрессирования хронической сердечной недостаточности, у другого — на фоне цирроза печени в стадии декомпенсации. В обоих случаях признаков рецидива кровотечения не зарегистрировано. В группе Forrest 1B (n=13) выписаны 12 пациентов, умер 1 больной. Успешная эмболизация выполнена в 100% случаев. Один пациент умер от нарастающей полиорганной недостаточности на 8-е сутки, данных, свидетельствующих о рецидиве кровотечения, не отмечено. В группе Forrest 2A (n=24) выписаны 19 пациентов, умерли 5. В 2 случаях отмечен рецидив кровотечения, потребовавший хирургического вмешательства. В одном из этих случаев попытка эндоваскулярного гемостаза была безуспешной ввиду анатомических особенностей. Один пациент после хирургического вмешательства умер из-за тяжелых коморбидных заболеваний. У других умерших рецидива кровотечения не зафиксировано. В группе Forrest 2B (n=51) выписаны 43 пациента, умерли 8. Успешная эмболизация выполнена в 100% случаев. Из них рецидив кровотечения отмечен у 4 пациентов. У 2 умерших источником кровотечения была опухоль желудка, один пациент умер от острого нарушения мозгового кровоснабжения, другой — от псевдомембранозного колита. Еще один пациент умер от сепсиса на фоне антибиотикорезистентной пневмонии, причиной смерти 2 пациентов стала декомпенсация хронической сердечной недостаточности, в 3 случаях летального исхода зафиксирована полиорганная недостаточность на фоне подтвержденной коронавирусной инфекции.

В общем проведены 93 (98,9%) успешные эмболизации ЛЖА, зарегистрировано 6 (6,38%) рецидивов, умерли 16 (17%) больных (табл. 1).

Таблица 1. Результаты эмболизации ЛЖА в зависимости от интенсивности кровотечения

В группе кровотечений из двенадцатиперстной кишки — Forrest 1A (n=4) катетеризация и эмболизация были успешны в 100% случаев. Три пациента выписаны, 1 пациент умер на следующие сутки после поступления от нарастающих явлений печеночно-почечной недостаточности. В группе Forrest 1B (n=9) катетеризация и эмболизация были успешны в 100% случаев. Рецидива кровотечения не отмечено. Все пациенты выписаны. В группе Forrest 2A (n=19) в 2 случаях эмболизацию выполнить не удалось по техническим причинам, 16 пациентов выписаны, 2 умерли. В обоих случаях безуспешных попыток эмболизации отмечен рецидив кровотечения, потребовавший хирургического вмешательства. Один пациент умер от острого нарушения мозгового кровообращения, другой — от острого инфаркта миокарда. В группе Forrest 2B (n=32) выписаны 25 пациентов, умерли 7. В 2 случаях эмболизацию выполнить не удалось. Рецидив кровотечения диагностировали у 3 пациентов. В 1 случае повторный эндоскопический гемостаз был успешным. В 2 случаях потребовалось хирургическое вмешательство. Один пациент умер от тромбоэмболии легочной артерии на 4-е сутки, данных, свидетельствующих о рецидиве кровотечения, не получено. Один пациент умер от мезентериального тромбоза. В 5 случаях причиной смерти стала полиорганная недостаточность.

В общем произведено 60 (93,75%) успешных эмболизаций ГДА, рецидивы отмечены в 5 (7,8%) случаях, общая летальность составила15,6% (табл. 2).

Таблица 2. Результаты эмболизации ГДА в зависимости от интенсивности кровотечения

По нашим данным (табл. 3), наибольшую частоту рецидива кровотечения наблюдали у пациентов с язвами двенадцатиперстной кишки с исходной интенсивностью кровотечения Forrest 2A, 2B. У больных этой категории также отмечено наибольшее количество неэффективных ТАЭ. Отсутствие рецидива кровотечения у пациентов с Forrest 1A, на наш взгляд, не может объективно трактоваться как результат эффективного эндоваскулярного лечения и скорее всего связано с небольшим числом пациентов данной группы. Низкий риск рецидива в группе Forrest 1B при любой локализации язвы коррелирует с современными данными.

Таблица 3. Результаты ТАЭ в зависимости от интенсивности кровотечения

В своем исследовании Jensen и соавт. (2017 г.) продемонстрировали низкий риск рецидива ЖКК как в группе пациентов с ТАЭ, так и без нее [30]. Роль эндоваскулярной эмболизации в профилактике рецидива ВО ЖКК остается спорной. Пока нет большой доказательной базы по этой проблеме. Исследование J. Lau и соавт. (2018 г.), на которое ссылаются международные рекомендации, не говорит об эффективности снижения частоты рецидива кровотечения при профилактической ТАЭ [31]. Однако, как отмечают сами авторы этого исследования, такие результаты могут быть связаны с достаточно большим количеством (18,6%) технически неуспешных эмболизаций. Авторы статьи также не конкретизируют, эмболизировали ли они все возможные артерии, кровоснабжающие зону кровотечения, или ограничились только эмболизацией ГДА. По нашему мнению, эмболизацию ГДА обязательно надо дополнять контрольной ангиографией ВБА и при наличии развитой панкреатодуоденальной аркады (кровоснабжающей источник кровотечения) необходимо рассмотреть возможность ее эмболизации. Возможно, именно такой подход позволил нам получить меньшую частоту рецидива кровотечения. Мы пришли к этому суждению после накопления определенного опыта, однако достоверность данного заключения необходимо подтвердить дальнейшим набором новых данных. Мы делаем это предположение в связи с тем, что на начальном этапе внедрения данной методики в нашей клинике мы выполняли эмболизацию только ГДА и частота рецидива кровотечений в этот период была сопоставима с результатами авторов данного исследования. После внедрения методики выявления дополнительного источника кровоснабжения язвенного дефекта с его последующей эмболизацией мы отмечаем уменьшение частоты рецидива кровотечения. К сожалению, в настоящий момент нет данных многоцентровых исследований, однозначно и достоверно показывающих целесообразность или неэффективность применения эндоваскулярного лечения у таких пациентов. Данная проблема требует дальнейшего изучения, в том числе относительно методологии и стандартизации техники самой процедуры эндоваскулярного вмешательства.

Целесообразность предлагаемого подхода мы хотим проиллюстрировать следующими клиническими примерами.

Клинический пример 1

Пациент, 52 года, поступил с жалобами на многократную рвоту, появление черного жидкого стула на протяжении 2 дней. Общий анализ крови: снижение уровня Hb до 90 г/л. В течение 2 ч выполнена ЭГДС — по задней стенке двенадцатиперстной кишки выявлен язвенный дефект с фиксированным сгустком крови. Сгусток удален с помощью аспирации — в дне язвенного дефекта выявлен «тромбированный сосуд» диаметром до 2 мм. Диаметр язвенного дефекта 20 мм. Кровотечение Forrest 2A. Выполнены успешный эндоскопический гемостаз и клипирование аррозированной артерии. С учетом высокого риска рецидива кровотечения по шкале СПРК пациенту показана ТАЭ. Для оценки анатомии и планирования процедуры проведена МСКТ-ангиография висцеральных ветвей брюшного отдела аорты. Исходя из полученных данных правым плечевым доступом выполнена ангиография ЧС, визуализирована ГДА (рис. 1, а). Далее выполнены селективная катетеризация и эмболизация ГДА техникой Sandwich. Достигнута полная редукция кровотока по ГДА (см. рис. 1, б). Выполнена контрольная ангиография ВБА. Визуализировано ретроградное заполнение ГДА через панкеатодуоденальную аркаду (см. рис. 1. в). Произведена дополнительная эмболизация микроэмболами ПВА 500—700 мкн с хорошим ангиографическим эффектом (см. рис. 1, г). Рецидива кровотечения не зафиксировано. Пациент выписан.

Рис. 1. Ангиограмма ЧС, эмболизация ГДА.

а — визуализирована ГДА, видна эндоскопическая метка, установленная в зоне язвы; б — после эмболизации ГДА спиралями антеградный кровоток отсутствует; в — ретроградное заполнение ГДА через панкреатодуоденальную аркаду; г — после дополнительной эмболизации частицами ПВА ретроградное заполнение ГДА отсутствует.

Клинический пример 2

Пациентка, 63 года, поступила с жалобами на общую слабость, стул черного цвета. Из анамнеза известно, что длительное время страдает сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка. Общий анализ крови: Hb 67 г/л, л. 12,9∙10⁹/л. Выполнена экстренная ЭГДС, при которой в области субкардиального отдела желудка выявлен глубокий язвенный дефект размером до 1,5 см, в дне его фиксированный сгусток. В край язвенного дефекта установлена клипса-метка. У пациентки язва субкардиального отдела желудка, кровотечение Forrest 2B. Выполнен успешный эндоскопический гемостаз. С учетом высокого риска кровотечения выполнены селективная ангиография ЧС и его ветвей (рис. 2, а) и успешная селективная эмболизация ЛЖА микроэмболами ПВА 500—700 мкн. Достигнута выраженная редукция кровотока в бассейне ЛЖА (см. рис. 2, б). В дальнейшем рецидива кровотечения не зафиксировано. Пациентка выписана.

Рис. 2. Ангиограмма ЧС, эмболизация ЛЖА.

а — визуализируется ЛЖА, хорошо видна эндоскопическая метка, установленная в зоне язвы; б — после эмболизации произошла выраженная редукция кровотока в бассейне ЛЖА.

В наше исследование также вошли 12 пациентов с новообразованиями желудка, которым выполнили эмболизацию ЛЖА. Успешной эмболизация была в 100% случаев. Всем пациентам выполняли эмболизацию ЛЖА микроэмболами ПВА. Рецидив кровотечения возник у 2 (16,6%) пациентов. Оба пациента прооперированы. Кровотечение успешно остановлено, однако тяжелая коморбидность пациентов привела к летальному исходу. Больше летальных исходов в госпитальный период в этой группе не было.

У пациентов данной группы хирургический риск был высоким, и, по нашему мнению, эндоваскулярное вмешательство в связи с тяжестью состояния было оптимальным благодаря минимальной травматичности.

Заключение

Рецидив кровотечения из ВО ЖКТ при использовании эндоваскулярного гемостаза у пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями (30 баллов и более по SAPS II) и высоким риском рецидива кровотечения (17 баллов и более по СПРК), по нашим данным, зарегистрирован у 11 (7%) из 158 больных. По данным литературы [3—5], рецидивы кровотечений у пациентов высокого риска без эндоваскулярного гемостаза случаются в 10—30% случаев.

Необходим более тщательный отбор пациентов на ТАЭ, который основан на данных шкалы интенсивности кровотечений Forrest. Возможно, что пациентам с Forrest 2A профилактическая ТАЭ невисимо от локализации язвы не снижает риски рецидива, так как современные данные указывают на низкий риск таких кровотечений при адекватном консервативном лечении.

Профилактическая ТАЭ у больных высокого риска требует дальнейшего изучения. Необходима разработка методологии и стандартизации техники процедуры.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.