Введение

Язвенные желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) являются в настоящее время одной из наиболее актуальных проблем в экстренной хирургии и сохраняют лидирующие позиции в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), развиваясь у 10—15% взрослого населения [1]. Число пациентов с кровотечениями из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки составляет 90—160 на 100 тыс. населения и не имеет отчетливой тенденции к снижению. Общая летальность составляет 5,6%, послеоперационная — 10,1% [2]. В лечении пациентов с ЖКК важное значение отводится эндоскопическому гемостазу [3—6]. Его возможности позволяют в 80—98% наблюдений выполнить окончательную остановку кровотечения и в 70—80% случаев предотвратить рецидив [7]. Благодаря эффективности эндоскопического гемостаза удалось снизить летальность до 1,7% [8, 9]. Несмотря на применение комбинированных методик эндоскопического гемостаза и комплекса консервативной терапии, частота рецидивов остается высокой и достигает 10—40% [7]. Методы эндоскопического гемостаза, эффективные в отношении язвенных ЖКК, можно разделить на термические, инъекционные и механические. К широко используемым в настоящее время термическим методам относят моно- и биполярную электрокоагуляцию, аргоноплазменную коагуляцию, к более редким — лазерную фотокоагуляцию. Инъекционные методы используются широко при язвенных ЖКК ввиду их доступности, дешевизны и простоты выполнения данной методики. В настоящее время методам механического гемостаза, таким как клипирование источника кровотечения, отдается все большее предпочтение. Применение металлических клипс для остановки и профилактики рецидива кровотечений при язвенных ЖКК позволяет практически полностью исключить риск рецидива. Комбинация описанных методов довольно часто используется при остановке кровотечений, что значительно повышает успех эндоскопического гемостаза. Поэтому стремление эндоскопистов к достижению максимальной эффективности эндоскопических методов гемостаза и их комбинации при язвенных ЖКК представляет актуальную тему. Эндоскопическое вмешательство является ключевым звеном в диагностике и лечении ЖКК и направлено на достижение гемостаза и снижение частоты рецидивов, что позволяет избежать оперативного вмешательства. Оптимальный выбор методики эндоскопического гемостаза в каждом конкретном случае позволяет снизить частоту рецидивов. В исследовании представляем результаты анкетирования эндоскопистов с анализом тактики и применяемых способов эндоскопического гемостаза у пациентов с ЖКК.

Материал и методы

Проведено анкетирование эндоскопистов Волгоградской области, работающих в стационарах различного уровня (центральная районная больница, городская больница, клиническая больница), осуществляющих экстренную помощь пациентам с язвенными ЖКК. В опросе приняли участие 64 эндоскописта. На рис. 1 показано распределение специалистов по уровням стационаров. Более 30 (47,8%) специалистов, прошедших анкетирование, имеют опыт работы более 10 лет (рис. 2).

Рис. 1. Распределение по уровням стационаров, оказывающих экстренную хирургическую помощь.

Рис. 2. Стаж работы эндоскопистов.

При опросе выяснили, что основными источниками ЖКК были язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозии желудка, доброкачественные образования желудка, синдром Меллори—Вейса, язвы Дьелофуа, варикозно-расширенные вены пищевода. Опрос проводили в отношении выбора и применения методов эндоскопического гемостаза и их комбинации при язвенных ЖКК. Все эндоскопические кабинеты для оказания экстренной помощи оснащены необходимым оборудованием для осуществления инъекционного гемостаза, аргоноплазменный коагулятор используют 39,1% эндоскопистов, электрокоагуляцию применяют 73,9%, клипсы для эндоскопического гемостаза — 69,6% специалистов. Анкетирование показало, что в 100% случаев инъекционный гемостаз служит первичным методом, который в 60,9% дополняли электрокоагуляцией, в 21,7% — аргоноплазменной коагуляцией. Клипирование источника кровотечения как метод окончательного гемостаза использовали 60,9% эндоскопистов.

Результаты и обсуждение

Проанализированы результаты опроса 64 эндоскопистов, оказывающих экстренную помощь при язвенных ЖКК. В анкетировании участвовали специалисты лечебных учреждений различного уровня, что отражает большую вариабельность технических возможностей (наличия расходных материалов, элетрохирургических блоков и коагуляторов, наличия клипс) выполнения эндоскопического гемостаза. Основным вопросом является выбор метода эндоскопического гемостаза или комбинации этих методов. В настоящее время имеются клинические рекомендации по ведению пациентов с ЖКК, но всегда ли удается придерживаться регламентированного подхода у пациентов указанной категории? По данным 100% опрошенных, выбор метода эндоскопического гемостаза зависит именно от оснащения эндоскопического кабинета, а не от предпочтений эндоскописта, что приводит к довольно узкому спектру выбора. Согласно результатам опроса только оснащение в крупных многопрофильных клиниках, в которых представлена возможность выполнения всех видов эндоскопического гемостаза, позволяет и хирургу и эндоскописту выбрать оптимальный метод гемостаза или их комбинацию, учитывая характер источника кровотечения и риск рецидива. В условиях полноценного оснащения эндоскопического кабинета и, что немаловажно, опыта эндоскописта и навыков владения методиками вопрос о выборе пути гемостаза в каждом конкретном случае решается коллегиально, совместно хирургами и эндоскопистами. В районных больницах, в которых зачастую имеются возможности одного метода гемостаза (ввиду недостаточного оснащения) и отсутствие опытного врача (а чаще в стационарах этого уровня хирург и эндоскопист один и тот же специалист) приводят к тому, что выбор метода эндоскопического гемостаза — не предпочтение, и не регламентированный подход, а «универсальный» метод остановки кровотечения. По данным опроса эндоскопистов, выбор специалистов в 100% случаев происходит в пользу наиболее простого и доступного метода — инъекционного гемостаза, который является чаще всего основным и самым доступным при выполнении эндоскопического гемостаза. При неэффективности его комбинируют с другими методиками, которые доступны в условиях стационаров различного уровня. Применение комбинации методов эндоскопического гемостаза по мнению всех опрошенных позволяет избежать риск рецидива кровотечения и хирургического вмешательства. Инъекционный гемостаз, который является первичным методом остановки кровотечения, по мнению 100% опрошенных специалистов, по возможности комбинируют с клипированием источника кровотечения или электрокоагуляцией. В 73,9% случаев в арсенале эндоскопического кабинета имеется аргоноплазменный коагулятор, но используют этот метод лишь 21,7% опрошенных специалистов. В 73,9% эндоскопических кабинетов имеется электрокоагулятор, но используют в своей практике 60,9% врачей. Аргоноплазменная коагуляция и электрокоагуляция являются высокоэффективными методами эндоскопического гемостаза и могут применяться как изолированно, так и в составе комбинированного гемостаза.

После выполнения эндоскопического гемостаза пациенты находятся в отделении интенсивной терапии. Консервативное ведение пациентов этой категории осуществляется согласно протоколам клинических рекомендаций.

Опрос показал, что 82,6% эндоскопистов считают необходимым выполнение контрольного исследования, независимо от метода эндоскопического гемостаза или его комбинации. Согласно опросу в 100% наблюдений проведение повторного эндоскопического гемостаза является коллегиальным решением эндоскописта и хирурга. В результате опроса выяснили также, что в 73,9% случаев проводится программный эндогемостаз. Большинство авторов считают, что повторное эндоскопическое исследование после выполненного эндоскопического гемостаза необязательно [10—12]. В связи с наличием современных способов и их комбинации, которые позволяют выполнить стабильный окончательный гемостаз, возникает вопрос, стоит ли выполнять повторное исследование. Поэтому дискуссия по поводу повторного эндоскопического гемостаза остается актуальной и заслуживает более подробного изучения, так как по результатам анкетирования все специалисты проводят контрольное исследование, несмотря на локализацию, размер источника кровотечения и способ его остановки.

Таким образом, эндоскопический гемостаз и комбинации его методик при лечении язвенных ЖКК осуществляют все эндоскописты независимо от опыта работы и уровня лечебного учреждения, но выбор зависит не только от предпочтений и регламентированного подхода, но и от оснащенности эндоскопическим оборудованием.

Заключение

Проанализировав результаты анкетирования, можно сделать выводы о том, что все эндоскопические кабинеты оснащены методиками инъекционного гемостаза и в 100% случаев этот метод применяют как первичный при остановке желудочно-кишечных кровотечений. При наличии более эффективных методов эндоскопического гемостаза эндоскописты применяют их комбинацию. Комбинированные методики позволяют снизить риск рецидива желудочно-кишечных кровотечений, избежать повторного эндогемостаза и исключить хирургическое лечение. Таким образом, выбор метода эндоскопического гемостаза зависит от нескольких факторов, таких как оснащенность эндоскопического кабинета, опыт и навыки владения методиками эндоскопического гемостаза. При желудочно-кишечных кровотечениях все же стоит придерживаться рекомендаций по ведению больных этой категории, но при этом учитывать возможности имеющихся условий выполнения эндоскопического гемостаза.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ю.И. Веденин

Сбор и обработка материала — А.А. Ногина, Г.В. Михайличенко, С.В. Жуликова

Статистическая обработка данных — А.Ю. Туровец, Г.В. Михайличенко

Написание текста — В.В. Мандриков, Г.В. Михайличенко

Редактирование — Ю.И. Веденин, А.Ю. Орешкин

Participation of authors:

Concept and design of the study — Yu.I. Vedenin

Data collection and processing — A.A. Nogina, G.V. Mikhailichenko, S.V. Zhyulikova

Statistikal processing of the data — A.Yu. Oreshkin, G.V. Mikhailichenko

Text writing — V.V. Mandrikov, G.V. Mikhailichenko

Editing — Yu.I. Vedenin, A.Yu. Oreshkin

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.