Синдром разъединенного панкреатического протока (СРПП) является тяжелым, но часто упускаемым из виду осложнением острого некротизирующего панкреатита. Из-за недостаточной осведомленности об этом осложнении острого панкреатита диагноз СРПП обычно устанавливают с опозданием. Задержка в диагностике СРПП увеличивает риск развития осложнений, стоимость и продолжительность стационарного лечения [1, 2].

Анатомически область шейки поджелудочной железы является зоной соединения двух кровоснабжающих железу сосудистых коллекторов, исходящих от панкреатодуоденальных артерий, снабжающих головку поджелудочной железы и селезеночной артерии, обеспечивающей кровоснабжение тела и хвоста железы [3]. Таким образом, кровоснабжение шейки поджелудочной железы более уязвимо к гипотонии и нарушениям микроциркуляции, развивающихся при тяжелых формах панкреатита, что объясняет частую локализацию в этой зоне паренхиматозного некроза. У пациентов с острым некротизирующим панкреатитом может произойти нарушение целостности главного панкреатического протока. Для характеристики полного разрушения главного панкреатического протока как осложнения острого панкреатита в 1996 г. R. Kozarek и L. Traverso был предложен термин СРПП (disconnected pancreatic duct syndrome —DPDS) [4]. Нарушение целостности протока поджелудочной железы является частым осложнением острого панкреатита, встречающегося у 30—50% больных с тяжелыми формами заболевания [5, 6] и у 40—90% пациентов с панкреатическими некротическими скоплениями [1, 7]. У пациентов с центральным некрозом поджелудочной железы вследствие разрушения главного панкреатического протока может произойти отсоединение протока оставшейся жизнеспособной левой части поджелудочной железы от желудочно-кишечного тракта (отсоединенный левый остаток поджелудочной железы — disconnected left pancreatic remnant — DLPR).

СРПП как осложнение панкреатита выявляется в 3 формах:

1) диагностированное одновременно с развитием острого некротизирующего панкреатита;

2) с отсроченным проявлением на фоне формирования псевдокисты поджелудочной железы;

3) как следствие осложнений хронического панкреатита [8].

Клинические проявления нарушения целостности протока поджелудочной железы в остром периоде заболевания могут заключаться в образовании перипанкреатических жидкостных скоплений, панкреатического асцита, плеврального и перикардиального панкреатического выпота с поражением средостения, в отдаленном периоде — в формировании псевдокист и наружных панкреатических свищей [7].

СРПП чаще всего проявляется обширным скоплением перипанкреатической жидкости с формированием отграниченного некроза, что у 85% пациентов в последующем может привести к образованию стойкого панкреатического свища [9, 10]. Панкреатические жидкостные скопления являются наиболее распространенной формой клинического проявления СРПП (в 83,2% случаев), наружный панкреатический свищ встречается в 13,4% случаев СРПП [11]. Панкреатические жидкостные скопления в зависимости от распространенности и расположения зоны разрушения главного протока могут локализоваться в сальниковой сумке в области головки поджелудочной железы, распространяться в околопочечные пространства, чаще слева, достигая параколических и тазовых областей.

Малоизученным отдаленным осложнением СРПП является панкреатит отсоединенного сегмента поджелудочной железы с впервые возникшим диабетом после перенесенного острого панкреатита. Панкреатит отсоединенной поджелудочной железы встречается у 16% пациентов с СРПП и сопровождается более высокими показателями впервые возникшего диабета по сравнению с пациентами с другими проявлениями СРПП и пациентами без СРПП [12]. Впервые возникший сахарный диабет отмечается у 31,4% пациентов с СРПП [10].

Диагностика СРПП основана на использовании лучевых методов визуализации (КТ с контрастным усилением, магнитно-резонансная холангиопанкреатография — МРХПГ, эндоскопическое УЗИ), эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и определении уровня амилазы в дренажном отделяемом из панкреатических жидкостных скоплений [13, 14]. Для достоверной постановки диагноза СРПП необходимо учитывать наличие следующих диагностических признаков: некроз размером не менее 2 см поджелудочной железы, наличие жизнеспособной ткани поджелудочной железы выше места некроза (по направлению к хвосту поджелудочной железы) и экстравазация контрастного вещества, вводимого в главный панкреатический проток при панкреатографии. Методики лучевой визуализации не позволяют надежно дифференцировать перипанкреатический жировой некроз, паренхиматозный панкреатический некроз и некроз протоков поджелудочной железы. В связи с этим у пациентов с неразрешающимися отграниченными жидкостными скоплениями, документированным (на КТ с контрастным усилением) панкреонекрозом (≥2 см) и жизнеспособной дистальной частью поджелудочной железы необходимо выполнение панкреатографии перед любым инвазивным вмешательством для определения нарушения целостности главного панкреатического протока [13].

Во время выполнения ЭРХПГ экстравазация контраста из протока поджелудочной железы при отсутствии контрастирования проксимальной части протока считается его полным разрушением (т.е. разъединенным протоком поджелудочной железы). Экстравазация контраста с контрастированием проксимальной части протока и выше места его разрушения характеризуется как частичное разрушение [15].

Выявление в первые 2—3 дня от начала заболевания при КТ с контрастным усилением глубокого поперечного некроза 1-го типа конфигурации (с сохраненной дистальной частью жизнеспособной паренхимы поджелудочной железы) и высокую активность α-амилазы в жидкостных скоплениях предлагается считать ранними признаками формирования СРПП [16].

ЭРХПГ часто рекомендуют для выявления нарушения целостности панкреатического протока [5], однако применение ЭРХПГ связано с риском инфицирования стерильного панкреонекроза [17], сопровождающимся 5-кратным увеличением летальности [18].

Систематический обзор различных методов диагностики СРПП установил, что эндоскопическое УЗИ и ЭРХПГ имеют 100% показатели чувствительности, МРХПГ с секретиновым усилением или без него — 83%, комбинация МРХПГ с секретиновым усилением и МРХПГ — 92%. Измерение амилазы в дренажном отделяемом обладает 100% чувствительностью, но всего лишь 50% специфичностью. С учетом инвазивного характера многих методик в качестве первой линии диагностики разрушения протока поджелудочной железы при остром панкреатите рекомендуется использовать секретин-стимулированную МРХПГ или МРХПГ [5].

СРПП в большинстве случаев приводит к формированию жидкостных скоплений, требующих выполнения дренирующих вмешательств при их инфицировании или развитии симптомов сдавления выходного отдела желудка или желчевыводящих путей. Интервенционные вмешательства при СРПП рекомендуется производить после отграничения перипанкреатических скоплений в сроки более 4 нед [19] или более 8 нед [20] от начала острого панкреатита.

Этапный вариант лечения СРПП предполагает первоначальное выполнение эндоскопического или навигационного дренирования панкреатического некротического скопления, при их неэффективности с последующей плановой дистальной панкреатэктомией через несколько месяцев после улучшения состояния пациента [21—23].

При лечении СРПП чрескожные дренирующие операции малоэффективны, и у 85% больных в дальнейшем требовалось выполнение повторных или открытых хирургических вмешательств [9, 24]. Стремление выполнять открытые хирургические вмешательства в ранний период (1—2 нед) от начала заболевания сопровождается высокой послеоперационной летальностью — до 58% [25].

Эндоскопическое трансмуральное дренирование панкреатического скопления под контролем эндосоноскопии является наиболее эффективным средством поддерживающего лечения СРПП [26]. Трансмуральный дренаж может обеспечить непрямое дренирование отсоединенного дистального сегмента поджелудочной железы в желудочно-кишечный тракт за счет формирования внутреннего свища между близко расположенным некротическим скоплением и желудком или двенадцатиперстной кишкой. В 1995 г. J. Devière и соавт. первыми описали опыт эндоскопического трансмурального дренирования при СРПП [27]. Считается, что эндоскопическое трансдуоденальное дренирование предпочтительнее трансгастрального доступа по причине лучшей проходимости сформированного свища после удаления стентов [28].

При лечении 56 пациентов с отграниченным некрозом и СРПП выполнили длительное трансмуральное эндоскопическое стентирование жидкостных скоплений с использованием множественных пластиковых стентов со сроком их размещения более 3 лет. При последующей оценке отдаленных результатов у 1 (1,8%) пациента развился рецидив жидкостного скопления, у 2 (3,5%) отмечена бессимптомная спонтанная миграция трансмурального стента, у 2 (3,5%) развились местные осложнения из-за длительного пребывания стентов [29]. Полученные результаты исследований позволили сделать вывод о том, что длительное трансмуральное стентирование пластиковыми стентами является безопасным и эффективным методом лечения пациентов с отграниченным некрозом и СРПП, сопровождаемым минимальными осложнениями [30, 31].

При лечении панкреатических жидкостных скоплений с помощью металлических просветсоединяющих стентов (lumen apposing metal stent — LAMS) у пациентов с СРПП важно своевременно (через 4 нед) заменять их постоянными пластиковыми стентами конфигурации «пигтейл», чтобы снизить частоту осложнений и свести к минимуму риск развития рецидивных жидкостных скоплений [32].

Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии рекомендует использовать пластиковые стенты для транслюминального дренирования отграниченного некроза у пациентов с диагностированным СРПП. В этой ситуации не рекомендовано комбинировать транслюминальный дренаж с рутинным (повсеместным) транспапиллярным стентированием протока поджелудочной железы [26]. Метаанализ показал, что дополнительное применение транспапиллярного стентирования панкреатического протока не создает клинических преимуществ, когда лечение с помощью эндоскопического трансмурального дренирования успешно, и это позволило сделать вывод о том, что использование в данной ситуации стентирования панкреатического протока должно быть ограничено [33].

Показатели краткосрочного и долгосрочного успеха эндоскопического лечения с размещением трансмуральных пластиковых стентов у пациентов с СРПП и перипанкреатическими жидкостными скоплениями составили соответственно 97,4 и 94%. Вместе с тем следует учитывать, что частота рецидива перипанкреатических скоплений после удаления пластиковых стентов при СРПП составляет 28%, при этом 92,3% из них развивается в течение первых двух лет наблюдения. Миграция стента, хронический панкреатит и длина стента более 6 см были независимыми факторами, связанными с более высокой частотой рецидива жидкостных скоплений [31, 34, 35].

Длительное размещение трансмуральных пластиковых стентов с двойным «пигтейлом» создает риск развития перфорации толстой кишки. При средней продолжительности стентирования 20,9 мес перфорация толстой кишки произошла в 3 (8,3%) случаях. Таким образом, если возможно, то при эндоскопическом транслюминальном дренировании следует избегать долгосрочного размещения пластиковых стентов [36].

В целом в настоящее время недостаточно доказательств в поддержку лечения отсоединенного остатка левой части поджелудочной железы с помощью долгосрочного трансмурального эндоскопического стентирования [37]. Очевидно, что эндоскопическое трансмуральное стентирование относится к предпочтительным вариантам лечения для тяжелобольных, чтобы избежать серьезных послеоперационных осложнений после выполнения дистальной панкреатэктомии [28, 38, 39].

При формировании обширных некротических скоплений на фоне СРПП предлагается использовать методику комбинированного эндоскопического трансмурального и чрескожного навигационного дренирования [40].

Применение эндоскопического транспапиллярного панкреатического дренирования при СРПП позволяет направить поток секрета поджелудочной железы через папиллярное отверстие в двенадцатиперстную кишку, а не через место его разрушения. Транспапиллярное дренирование может быть осуществлено путем панкреатической сфинктеротомии, размещения стента или назопанкреатического дренажа [41]. Клинического успеха можно ожидать только при установке стента, перекрывающего частичное разрушение главного протока поджелудочной железы. Стент главного протока поджелудочной железы в такой ситуации используется в качестве моста-перемычки. При установке панкреатического стента возможно поддержание непрерывности протока за счет перекрытия выше зоны его частичного разрушения [23, 26]. Важно, чтобы мост-стент размещался вдоль главного панкреатического протока выше любого выявленного обструктивного процесса (стриктура или камень). При лечении дистального участка повреждения протока стент следует располагать ниже места разрушения. Такое позиционирование стента предотвращает его перемещение за пределы поджелудочной железы [42, 43]. Транспапиллярное дренирование панкреатического протока можно использовать при СРПП в случаях отсутствия плотного прилегания стенки панкреатического жидкостного скоплении к просвету желудочно-кишечного тракта или в случаях, когда трансмуральное дренирование затруднено из-за сопутствующих заболеваний, таких как тяжелые нарушения свертывания крови [44, 45]. Диаметр используемых панкреатических стентов зависит от диаметра протока поджелудочной железы, чаще всего используют стенты 5 и 7 Fr. Панкреатография должна быть выполнена у всех пациентов при удалении стента, которое обычно производят через 4—6 нед после его размещения. Однако оптимальная продолжительность стент-терапии точно не определена, поскольку длительное стентирование предрасполагает к окклюзии стента и стент-индуцированным протоковым изменениям, в то время как недостаточная продолжительность стентирования может привести к незаживлению зоны частичного разрушения протока и повышенному риску развития рецидива жидкостного скопления [42].

Оценка результатов лечения больных с некротизирующим панкреатитом, осложненным полным или частичным разрушением главного протока, показала, что вероятность клинического успеха эндоскопического транспапиллярного стентирования панкреатического протока была значительно ниже при полном его разрыве (20 против 92%). Пациенты с полным разрушением главного протока также имели более высокую частоту рецидива жидкостных скоплений (71 против 17%) и чаще нуждались в открытом хирургическом вмешательстве (43 против 6%) [1].

Транспапиллярное дренирование некротических жидкостных скоплений показало более низкий показатель клинического успеха (42—49%) по сравнению с трансмуральным дренированием из-за неудач селективной канюляции панкреатического протока или его полного разъединения [46]. Это связано с тем, что в отличие от псевдокист при формировании острых некротических скоплений в большинстве случаев отмечается полное разрушение протока поджелудочной железы, приводящее к формированию СРПП [47]. В таких ситуациях транспапиллярное стентирование неэффективно, поскольку отсоединенная дистальная часть поджелудочной железы транспапиллярно недоступна и, следовательно, место разрушения главного протока не может быть соединено стентом-мостом [43, 48].

Для предотвращения развития при СРПП жидкостных скоплений и распространенного парапанкреатита предлагается изучить возможность применения ранних эндоскопических транспапиллярных вмешательств. С целью реализации подобной тактики на 1—4-й день после начала острого панкреатита 18 больным выполнено эндоскопическое транспапиллярное дренирование (стентирование) протока поджелудочной железы через зону поперечного некроза таким образом, чтобы кончик дренажа (стента) был установлен в протоке отсоединенной жизнеспособной ткани ПЖ, расположенной за зоной некроза. При выполнении ЭРХПГ контрастный препарат для профилактики инфицирования использовали в минимальном объеме, не стараясь получить информацию о нарушении герметичности протоковой системы. Использование в данном исследовании несовершенного диагностического алгоритма не позволяет аргументировать показания к применению при СРПП раннего транспапиллярного дренирования протока поджелудочной железы, сопровождаемого довольно высокой летальностью — 27,8% [49]. В другом ретроспективном исследовании при применении раннего транспапиллярного стентирования у 18 больных с некротизирующим панкреатитом в 4 (22,2%) случаях отмечено инфицирование жидкостных скоплений с 1 (5,5%) летальным исходом [50].

ЭРХПГ с транспапиллярным панкреатическим стентированием в ряде случаев (3—10%) бывает невыполнимой из-за полной непроходимости и/или разъединения главного протока поджелудочной железы после некротизирующего панкреатита [51]. В таких ситуациях эндосоноскопические трансмуральные вмешательства можно рассматривать как альтернативный вариант дренирования главного панкреатического протока при СРПП. Эндосоноскопия позволяет осуществить трансгастральный антеградный доступ к главному панкреатическому протоку для формирования панкреатикогастроанастомоза или выполнения панкреатического стентирования с использованием техники «рандеву» (EUS-guided rendezvous technique — EUS-RV). Данная методика впервые описана в 2002 г. [52] с последующим расширением диапазона ее практического применения [53, 54]. Для уменьшения травматичности вмешательства и облегчения трансгастрального доступа к панкреатическому протоку при выполнении антеградной панкреатикогастростомии предлагается использовать инструменты малого диаметра (3—4 Fr) из набора для периферической ангиопластики и реверсивных одинарных стентов [55].

Данные об эффективности комбинированного эндоскопического подхода (сочетание транспапиллярного стентирования с трансмуральным дренированием) в лечении острых некротических скоплений противоречивы и ограничены [46, 56]. Комбинированный подход может предоставить дополнительные клинические преимущества в случаях частичного разрыва протока с возможностью транспапиллярного размещения моста-стента. Известно об отсутствии значительной разницы в клинических и технических показателях успеха лечения среди 116 пациентов, которым выполнили только трансмуральный дренаж, по сравнению с комбинированным дренированием (95,1% против 90,2%) [57].

Еще один вариант выбора лечения СРПП — лапароскопическая или открытая трансгастральная обработка полости некроза [19]. Сформированная во время этой хирургической обработки широкая цистогастростомия может создать надежный канал для внутреннего дренирования отключенной левой части поджелудочной железы и исключить необходимость выполнения дополнительных вмешательств. Открытая трансгастральная некрэктомия представляется разумной стратегией для снижения высокой частоты формирования наружных панкреатических свищей после открытой некрэктомии и может исключить необходимость резекции хвоста поджелудочной железы при отсоединенном остатке левой части поджелудочной железы [58].

При панкреатическом асците на почве СРПП первоначальное лечение заключается в дренировании брюшной полости, назначении октреотида и тотального парентерального питания, при безуспешности консервативной терапии показано хирургическое лечение — дистальная панкреатэктомия [59].

Наружные панкреатические свищи, связанные с СРПП, представляют собой сложную лечебную задачу и обычно требуют выполнения хирургических вмешательств. Использование при рефрактерных наружных панкреатических свищах, сформировавшихся после чрескожного навигационного дренирования, различных эндоскопических методик, включающих трансмуральное размещение пигтейловских стентов через желудочное отверстие чрескожного трансгастрального дренажа и эндосоноскопическую панкреатикогастростомию, позволяет получить клинический лечебный успех у 94% пациентов в течение 5—21 дня без рецидива в течение 16,7±12,8 нед наблюдения [60]. Лечение наружных панкреатических свищей в условиях СРПП можно эффективно выполнять с помощью комбинированных эндоскопических и чрескожных методик (технология «рандеву») [61].

Вместе с тем выполненное ретроспективное исследование естественного течения малопродуцирующих наружных панкреатических свищей (отделяемое менее 200 мл/сут) у больных с СРПП показало, что свищи спонтанно закрылись у всех 33 пациентов в течение 88,2±63,46 дня с хорошим долгосрочным результатом [62].

Если эндоскопические вмешательства не дают результатов и возникает рецидив панкреатического скопления, показана открытая операция — дистальная панкреатэктомия или цистоеюноанастомоз по Ру [23, 26]. Выполнение дистальной панкреатэктомии связано с более высокой частотой формирования эндокринной недостаточности поджелудочной железы. Для пациентов с СРПП и отключенным левым остатком поджелудочной железы после острого некротизирующего панкреатита хирургическое лечение с использованием дистальной панкреатэктомии следует проводить со строгим обоснованием показаний и тщательным отбором пациентов [63].

Систематический обзор и метаанализ с участием 583 пациентов показал, что наиболее часто используемыми методами лечения СРПП при некротизирующем панкреатите являлись эндоскопическое транспапиллярное дренирование, эндоскопическое транслюминальное дренирование, хирургическое дренирование, резекция дистальной части поджелудочной железы и различные комбинированные процедуры. Анализ результатов показал, что различные стратегии лечения СРПП демонстрируют одинаково высокие показатели успеха: транспапилярный дренаж — 81%, транслюминальный дренаж — 92%, дистальная панкреатэктомия — 80%, цистоеюностомия — 84%. Выполнение дистальной панкреатэктомии связано с более высокой частотой формирования эндокринной недостаточности поджелудочной железы [63].

Недавний систематический обзор и метаанализ с включением 30 исследований и 1355 пациентов установил, что при лечении СРПП эндоскопическое трансмуральное дренирование превосходило результаты транспапиллярного дренирования (взвешенная частота успеха соответственно 90,6 и 58,5%), а эндоскопические и хирургические вмешательства (дистальная резекция поджелудочной железы или открытые дренирующие процедуры) имели сопоставимые показатели клинического успеха — соответственно 82,0 и 87,4% [64].

Таким образом, реализация эффективной лечебной программы при СРПП возможна только в условиях крупных специализированных центров, располагающих большим опытом выполнения интервенционных вмешательств и широким диапазоном открытых операций на панкреатодуоденальной зоне. Значительная вариабельность существующих стратегий лечения СРПП требует выполнения дальнейших углубленных исследований для стандартизации тактических решений и разработки доказательных клинических рекомендаций. Вышеприведенные сведения свидетельствуют о том, что в настоящее время предпочтительной стратегией лечения панкреатических жидкостных скоплений при СРПП являются эндоскопические транслюминальные методики — трансмуральное и транспапиллярное дренирование с возможной комбинацией различных доступов (гибридные технологии).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.