Эхинококкоз — одно из наиболее частых и опасных паразитарных заболеваний человека. Несмотря на меры по улучшению санитарно-эпидемиологических условий, заболеваемость эхинококкозом в России и в мире растет. Так, заболеваемость в России за 25 лет выросла в 3 раза, а, по данным ВОЗ, в эндемичных регионах заболеваемость может достигать 50 случаев на 100 тыс. человек [1, 2]. Чаще всего эхинококкозом поражаются печень (до 85%) и легкие (до 35%), что обусловливает особый интерес к случаям поражения редкой локализации [3—5].

Приводим клиническое наблюдение эхинококкоза сердца.

Пациентка Б., 61 год, обратилась в Республиканскую клиническую больницу им. А.В. Вишневского Республики Дагестан 18.09.20 с жалобой на одышку, продуктивный кашель, повышение температуры тела до 38°C.

Анамнез. В 2004 г. выполнена операция — лапаротомия, эхинококкэктомия из печени. В послеоперационном периоде противорецидивную терапию не получала. Впервые вышеперечисленные жалобы стали беспокоить в марте 2020 г. Выполнена рентгенография органов грудной клетки, заподозрено объемное образование левого легкого. По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки установлено, что образование исходит из левого желудочка сердца.

При осмотре. Общее состояние средней степени тяжести. Конституция тела гиперстеническая. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 76 уд/мин, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД 140/90 мм рт.ст. На передней брюшной стенке в правой подреберной области послеоперационный рубец (эхинококкэктомия из печени в 2004 г.), безболезненный, без признаков воспаления. Дефектов в апоневрозе нет. По срединной линии ниже пупка послеоперационный рубец (кесарево сечение в 1985 г.), у нижнего края которого определяется грыжевое выпячивание размером 8×6 см, безболезненное при пальпации, невправимое в брюшную полость.

При поступлении в клинику пациентка комплексно обследована.

МСКТ органов грудной клетки. По задней стенке левого желудочка массивное, частично кальцинированное образование округлой формы, не накапливающее контрастный препарат, размером 73×60×46 мм, границы образования не дифференцируются от миокарда левого желудочка (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерные томограммы органов грудной клетки.

а — 3D-реконструкция образования сердца; б — корональная мультипланарная реконструкция.

МСКТ органов брюшной полости. В IV сегменте печени округлый, частично кальцинированный очаг с неровными, достаточно четкими контурами, не накапливающий контрастный препарат, размером 36×41 мм. В I сегменте аналогичный очаг размером 12×9 мм.

ЭхоКГ. Миокард левого желудочка не утолщен, полость левого желудочка не увеличена. Глобальная сократительная способность миокарда снижена до 40%. Конечный диастолический объем левого желудочка 80 мл. Диастолическая функция левого желудочка нарушена по типу замедления релаксации. За задней стенкой левого желудочка дополнительное эхопозитивное капсулированное образование округлой формы с четкими, ровными контурами и неоднородной структурой без признаков кровотока.

ЭКГ. Неспецифические изменения миокарда нижней стенки левого желудочка. При серологическом исследовании выявлен повышенный титр IgG к антигенам эхинококка.

На основании данных анамнеза, осмотра и лабораторно-инструментальных методов обследования выставлен предварительный диагноз: «Сочетанный эхинококкоз: погибшая эхинококковая киста сердца; погибшие эхинококковые кисты I и IV сегментов печени. Состояние после эхинококкэктомии из печени в 2004 г. Ишемическая болезнь сердца, безболевая форма стенокардии. Гипертоническая болезнь II стадии, артериальная гипертензия II стадии, риск ССО 4. Послеоперационная невправимая вентральная грыжа».

24.09.20 проведена операция. Выполнена боковая торакотомия слева. При ревизии в левой плевральной полости умеренно выраженный спаечный процесс. В области задней стенки левого желудочка пальпируется плотное, напряженное образование размером 9×7×7 см. Под УЗ-контролем выбран безопасный доступ и произведена перикардотомия, при этом выделилось около 40 мл прозрачной серозной жидкости. Перикард вскрыт на протяжении 6 см по нижней поверхности. При ревизии выявлено напряженное кистозное образование с плотными кальцинированными стенками, исходящее из задней стенки левого желудочка. Под УЗ-контролем киста вскрыта, при этом выделилось около 120 мл густого желтоватого детрита с фрагментами хитиновой оболочки погибшей эхинококковой кисты и большим количеством кальцинатов неправильной формы. Киста опорожнена, полость обработана гермицидом (глицерин 86%), а затем санирована растворами антисептиков. Произведена максимально возможная перицистэктомия. При этом иссечено до ²/₃ фиброзной капсулы. Полость перикарда дренирована и ушита, также дренирована левая плевральная полость (рис. 2).

Рис. 2. Интраоперационные фотографии этапов вмешательства.

а — вскрытие полости кисты; б — обработка полости кисты гермицидом; в — перицистэктомия.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводили инфузионную, дезинтоксикационную, антибактериальную терапию. Дренаж из полости перикарда удален на 2-е сутки, из плевральной полости — на 4-е сутки. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана на 10-е сутки после операции. Назначена противорецидивная терапия албендазолом.

История изучения эхинококкоза берет свое начало еще со времен Гиппократа. Однако поражение сердца впервые описано лишь в 1639 г. May [6, 7]. Первое успешное лечение эхинококкоза на работающем сердце выполнили в 1921 г. R.M. Marten и C.T. de Crespign [8, 9], а уже в 1961 г. H. Artucio и соавт. осуществили эхинококкэктомию из межжелудочковой перегородки сердца с использованием искусственного кровообращения [9].

Эхинококкоз сердца относится к редким локализациям, он встречается, по данным литературы, в 0,01—2% случаев [8, 10]. Большинство яиц эхинококка, попадая через воротную вену в печень, задерживаются там, давая начало кистам. Лишь малая часть яиц, пройдя через печеночные синусоиды, способна попасть в сердце и далее в малый и в большой круги кровообращения [7].

Диагностика эхинококкоза сердца представляет определенные трудности. Скудная сиптоматика связана с медленным ростом кист. Чаще всего кисты сердца впервые выявляют при рентгенологическом исследовании грудной клетки или при ЭхоКГ. В последующем, при дообследовании, они идентифицируются как эхинококковые. Сочетание МСКТ/МРТ с серологическим исследованием позволяет более чем в 95% случаев установить точный диагноз [5].

Чаще всего в сердце поражается левый желудочек, что, вероятно, связано с лучшим кровоснабжением. В целом, по данным литературы, структура поражения эхинококком сердца выглядит следующим образом: левый желудочек — 41—60%, межжелудочковая перегородка — 19,6%, правый желудочек — 10,8%, все отделы сердца поражаются в 8,8% случаев, изолированно предсердия поражаются в 2,9—7% случаев, на верхушку сердца, межпредсердную перегородку и правое предсердие приходится по 2%, на правое ушко, левое ушко и основание сердца — по 1% [11, 12]. Следует отметить, что кисты левого желудочка чаще располагаются субэпикардиально, а кисты правого желудочка — субэндокардиально. Этим обусловлен тот факт, что кисты левого желудочка чаще прорываются в перикард, а кисты правого желудочка — в полость сердца [7, 13].

Разрыв эхинококковой кисты — это угрожающее жизни осложнение. И, к сожалению, данное осложнение, протекая под маской других состояний, зачастую диагностируется только посмертно. Так, при прорыве кисты в перикард развивается клиника тампонады сердца [11, 12, 14, 15]. Описаны случаи прорыва кисты в полость левого желудочка с развитием эмболии магистральных сосудов, в том числе головного мозга, и клинической картины инсульта [16, 17]. Прорыв кисты в правые отделы сердца вызывает клиническую картину тромбоэмболии легочной артерии [12, 18].

Лечение эхинококкоза сердца — трудная клиническая задача. Поскольку заболевание довольно редкое, в литературе описаны лишь отдельные единичные клинические случаи [8].

Наличие паразитарной кисты в сердце является показанием для оперативного вмешательства, так как химиотерапия албендазолом может спровоцировать разрыв кисты [7]. Большинство авторов рекомендуют выполнять операцию с использованием искусственного кровообращения [10, 19]. Тем не менее в литературе встречаются описания выполнения эхинококкэктомии на работающем сердце [11]. Спорным также остается и выбор доступа. В зависимости от расположения кисты возможно выполнение как торакотомии, так и стернотомии [1].

У нашей пациентки развился рецидив заболевания, диагностированный спустя 16 лет после первой операции. Пациентке не был назначен албендазол, что увеличило вероятность рецидива. Немаловажным фактором, способствующим рецидиву, является и использование неэффективных гермицидов. Несмотря на то что доказанными гермицидными свойствами обладают 80—100% водный раствор глицерина и 30% раствор хлорида натрия, в литературе до сих пор встречаются данные об использовании различных химических агентов, эффективность которых не установлена [10].

Одним из весомых факторов в определении концепции лечения нашей пациентки явилась клиническая картина с развитием явлений левожелудочковой недостаточности, обусловленной сдавлением сердца эхинококковой кистой, что требовало активной хирургической тактики. Кисты печени решено было не оперировать, что допустимо при малых размерах и признаках гибели этих кист. В послеоперационном периоде пациентке рекомендована противорецидивная терапия албендазолом.

Таким образом, эхинококкоз, несмотря на улучшение санитарно-гигиенических условий и повышение уровня жизни, остается серьезной медицинской проблемой. А встречающиеся редкие локализации усугубляют тяжесть состояния пациентов и осложняют лечение. Однако индивидуальный подход к каждому клиническому наблюдению, строгое соблюдение методологии операции, а также использование эффективных гермицидов в сочетании с обязательным проведением противорецидивной терапии способствуют эффективному лечению пациентов и уменьшают риск послеоперационного рецидива.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.