Лапароскопически ассистированная тотальная экстраперитонеальная пластика (laparoscopic assistant total extraperitoneal plastic — latep) в лечении ущемленных грыж паховой области

Читать метаданные

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить возможность применения тотальной экстраперитонеальной пластики в сочетании с диагностической лапароскопией в лечении пациентов с ущемленными грыжами паховой области по методике Laparoscopic Assistant Total Extraperitoneal Plastic (LATEP).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Представлены результаты эндовидеохирургической комбинированной операции с применением лапароскопии и тотальной экстраперитонеальной пластики. Модифицирована методика установки троакаров. Приведены результаты лечения 38 больных ущемленными грыжами паховой области, в том числе 26 пациентов с ущемленной паховой грыжей, 9 — с ущемленной бедренной грыжей и 3 — с ущемленной рецидивной паховой грыжей.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Оперативное вмешательство по методике LATEP предпринято у 38 больных, в том числе успешно выполнено у 37 (97,3%) пациентов. Еще у 1 (2,6%) пациента ликвидировать ущемление петли тонкой кишки не удалось, операцию завершили открытым способом. У 29 (76,3%) пациентов под контролем видеолапароскопии с помощью наружных манипуляций и осторожной тракции из просвета брюшной полости произведена ликвидация ущемления грыж. Еще у 8 (21,1%) пациентов грыжи вправились самостоятельно до начала лапароскопии. Ранее ущемленые органы существенно не пострадали и при лапароскопической оценке оказались жизнеспособными у 36 пациентов. В 1 (2,6%) наблюдении ущемленная кишка была некротизирована, что потребовало выполнения ее резекции. В последующем всем пациентам выполнили тотальную экстраперитонеальную пластику. При осуществлении LATEP во всех случаях удалось предотвратить контакт грыжевых вод с имплантатом. На этапе предбрюшинной пластики у 9 пациентов произошло точечное повреждение брюшины, не потребовавшее герметизации, поскольку грыжевые воды из брюшной полости предварительно удалили. Признаков инфицирования имплантата и рецидива грыж в сроки от 6 до 14 мес не выявлено.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение тотальной экстраперитонеальной пластики по методике LATEP в лечении ущемленной грыжи паховой области возможно в сочетании с диагностической лапароскопией.

Ключевые слова:

лапароскопически ассистированная тотальная экстраперитонеальная пластика

ущемленная паховая грыжа

ущемленная бедренная грыжа

ущемленные грыжи паховой области

Авторы:

Тарасов Е.Е.

ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России;
ГАУЗ Свердловской области «Городская клиническая больница №40»

Нишневич Е.В.

ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

Прудков М.И.

ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

Багин В.А.

Салемянов А.З.

ГАУЗ Свердловской области «Городская клиническая больница №40»

Корищ Я.А.

Корищ Д.А.

ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

Анферов И.Д.

Дата поступления:

27.06.2021

Дата принятия в печать:

13.07.2021

Список литературы:

Михин И.В., Поляков А.А., Косивцов О.А., Рясков Л.А. Эндовидеохирургия и лапароскопия — новый виток эволюции оперативного лечения паховых грыж. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(3):121-128. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019031121
The HerniaSurge Group. International guidelines for groin hernia management. Hernia. 2018;22(1):1-165. https://doi.org/10.1007/s10029-017-1668-x
McKernan JB, Laws HL. Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach. Surgical Endoscopy. 1993;7(1):26-28. https://doi.org/10.1007/BF00591232
Ferzli G, Massad, A, Albert P. Extraperitoneal Endoscopie Inguinal Hernia Repair. Journal of Laparoendoscopic Surgery. 1992;2(6):281-286. https://doi.org/10.1089/lps.1992.2.281
Ferzli G, Shapiro K, Chaudry G, Patel S. Laparoscopic extraperitoneal approach to acutely incarcerated inguinal hernia. Surgical Endoscopy. 2004;18(2):228-231. https://doi.org/10.1007/s00464-003-8185-y
Hoffman A, Leshem E, Zmora O, Nachtomi O, Shabtai M, Ayalon A, Rosin D. The combined laparoscopic approach for the treatment of incarcerated inguinal hernia. Surgical Endoscopy. 2010;24(8):1815-1818. https://doi.org/10.1007/s00464-009-0857-9
Yang G, Chan C, Lai E, Chan O, Tang C, Li M. Laparoscopic versus open repair for strangulated groin hernias: 188 cases over 4 years: Laparoscopic repair of strangulated hernia. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 2012;5(3):131-137. https://doi.org/10.1111/j.1758-5910.2012.00138.x
Тарасов Е.Е., Нишневич Е.В., Багин В.А., Корищ Я.А. Способ определения мест установки манипуляционных троакаров при внебрюшинной пластике паховых и бедренных грыж. Патент RU 2 735 462 C1 Российская Федерация, МПК A61B 17/00, A61B 17/34. №2020110367: заявл. 12.03.20, опубл. 02.11.20.
Memon MA, Cooper NJ, Memon B, Memon MI, Abrams KR. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing open and laparoscopic inguinal hernia repair. British Journal of Surgery. 2003;90(12):1479-1492. https://doi.org/10.1002/bjs.4301
Köckerling F, Bittner R, Jacob DA, et al. TEP versus TAPP: comparison of the perioperative outcome in 17,587 patients with a primary unilateral inguinal hernia. Surgical Endoscopy. 2015;29:3750-3760. https://doi.org/10.1007/s00464-015-4150-9
Mainik F, Quast G, Flade-Kuthe R, Kuthe A, Schroedl F. The preperitoneal loop in inguinal hernia repair following the totally extraperitoneal technique. Hernia. 2010;14(4):361-367. https://doi.org/10.1007/s10029-010-0644-5
Lau H, Patil N, Yuen W, Lee F. Learning curve for unilateral endoscopic totally extraperitoneal (TEP) inguinal hernioplasty. Surgical Endoscopy. 2002;(16):1724-1728. https://doi.org/10.1007/s00464-001-8298-0
Schouten N, Simmermacher RKJ, van Dalen T. Smakman N, Clevers GJ, Davids PHP, Verleisdonk EJMM, Burgmans JPJ. Is there an end of the “learning curve” of endoscopic totally extraperitoneal (TEP) hernia repair. Surgical Endoscopy. 2013;(27):789-794. https://doi.org/10.1007/s00464-012-2512-0
Mandalà V. The Role of Laparoscopy in Emergency Abdominal Surgery. Springer, Milano. 2012. https://doi.org/10.1007/978-88-470-2327-7
Richardson WS, Stefanidis D, Chang L, Earle DB, Fanelli RD. The role of diagnostic laparoscopy for chronic abdominal conditions: An evidence-based review. Surgical Endoscopy. 2009;23(9):2073-2077. https://doi.org/10.1007/s00464-009-0467-6
Ермолов А.С., Гуляев А.А., Ярцев П.А., Драйер М.Н., Левитский В.Д., Кирсанов И.И., Мамедов К.А. Видеолапароскопия в диагностике и лечении ущемленных паховых грыж. Эндоскопическая хирургия. 2012;18(4):3-7.
Зурнаджьянц В.А., Топчиев А.М., Бондарев В.А., Кчибеков Э.А. Сердюков М.А. Оценка раневого процесса при ущемленных грыжах передней брюшной стенки. Кубанский научный медицинский вестник. 2013;(7):132-133.
Yang L, Wang H, Liang X, Chen T, Chen W, Song Y, Wang J. Bacteria in hernia sac: An important risk fact for surgical site infection after incarcerated hernia repair. Hernia. 2014;19(2):279-283. https://doi.org/10.1007/s10029-014-1275-z

Закрыть метаданные

Введение

Тотальная экстраперитонеальная пластика зарекомендовала себя как надежная методика лечения грыж паховой области [1, 2]. При этом способе лечения сетчатый эндопротез устанавливают в предбрюшинное пространство, избегая контакта с брюшной полостью и содержимым грыжевого мешка [3, 4]. При ущемленной грыже паховой области использовать данную методику в чистом виде нельзя, так как невозможно визуализировать и оценить ущемленный орган. Для уточнения жизнеспособности грыжевого содержимого целесообразно применять диагностическую лапароскопию. В зарубежной литературе представлены единичные работы по применению подобных комбинированных операций [5—7]. В российской литературе данная проблема практически не освещена. В статье обобщен опыт применения тотальной экстраперитонеальной пластики в сочетании с диагностической лапароскопией при лечении пациентов с ущемленными грыжами паховой области по методике Laparoscopic Assistant Total Extraperitoneal Plastic (LATEP).

Материал и методы

Хирургическая клиника ГКБ №40 является головным стационаром Екатеринбурга экспертного уровня и специализируется на применении минимально инвазивных методик, в первую очередь эндовидеохирургических операций. Она также является клинической базой Уральского государственно медицинского университета для научных исследований и обучения хирургов новым технологиям. Кроме того, хирургическая клиника ГКБ №40 круглосуточно обеспечивает неотложную хирургическую помощь 350 тыс. населения из 1,5 млн жителей Екатеринбурга. С 2014 по 2019 г. нами выполнено 720 тотальных экстраперитонеальных пластик у пациентов с грыжами паховой области в плановом порядке. С 2017 г. данная операция стала применяться и для лечения ущемленных грыж паховой области без признаков нежизнеспособности ущемленного органа (флегмона грыжевого мешка, септический шок и пр.) по методике LATEP.

Все операции выполнены под общей анестезией. Положение пациента на спине. Расположение операционной бригады представлено на рис. 1.

Рис. 1. Схема расположения операционной бригады.

Лапароскопическая стойка устанавливается в ногах у пациента, на стороне ущемленной грыжи. Хирург и ассистент находятся на противоположной стороне.

На внутрибрюшном этапе для выполнения лапароскопической ревизии брюшной полости использовали открытый доступ 2 см с его герметизацией троакаром Хассона. Кожу разрезали в поперечном направлении под пупком. Передний листок апоневроза прямой мышцы живота на стороне ущемления рассекали также в поперечном направлении. Прямую мышцу живота отводили в латеральном направлении крючками, тем самым обнажая задний листок апоневроза прямой мышцы живота. Под контролем глаза задний листок апоневроза пересекали вместе с брюшиной. В брюшную полость устанавливали троакар Хассона 10 мм. Накладывали пневмоперитонеум углекислым газом (СО₂) под давлением 10—12 мм рт.ст. Для ревизии использовали торцевую оптику. Для манипуляций под визуальным контролем устанавливали дополнительные 1 или 2 троакара 5 мм. Места введения троакаров для внутрибрюшного этапа операции во избежание разгерметизации не должны располагаться в зоне предстоящей диссекции предбрюшинной клетчатки. Примеры расположения троакаров приведены на рис. 2.

Рис. 2. Места расположения троакаров на брюшной стенке.

Точки введения троакаров располагаются вне зоны предполагаемой диссекции предбрюшинной клетчатки.

Для визуализации зоны ущемления переводили пациента в положение Тренделенбурга с наклоном стола в контралатеральную сторону от грыжи. После верификации типа грыжи приступали к вправлению ущемленного органа. Для этого из брюшной полости производили деликатную тракцию ущемленного органа мягким зажимом, одновременно надавливая снаружи на грыжевое выпячивание.

Излившиеся в брюшную полость из грыжевого мешка грыжевые воды аспирировали электроотсосом. Брюшную полость промывали физиологическим раствором. Жизнеспособность ущемленного участка оценивали в течение 10—15 мин по изменению цвета, пульсации сосудов, перистальтики, наличию и выраженности странгуляционных борозд. После подтверждения жизнеспособности органа извлекали троакары и ликвидировали пневмоперитонеум. Задний листок апоневроза и брюшину в месте введения троакара Хассона ушивали, оставляя доступ в предбрюшинную клетчатку.

Для формирования доступа в предбрюшинную клетчатку из того же разреза под пупком прямую мышцу живота отодвигали крючками, открывая задний листок апоневроза. Тупым способом вдоль заднего листка апоневроза в предбрюшинное пространство вводили троакар с силиконовым баллоном-диссектором. В канал троакара вставляли лапароскоп с торцевой оптикой. Под эндовидеоконтролем выполняли пневмодиссекцию предбрюшинной клетчатки до визуализации следующих ориентиров: лонная кость, прямая мышца живота, нижние эпигастральные сосуды. Троакар-баллон-диссектор извлекали. В сформированное пространство устанавливали троакар Хассона, через который осуществляли инсуффляцию углекислого газа (CO₂) под давлением 10—12 мм рт.ст.

Для инструментальной диссекции в предбрюшинное пространство под визуальным контролем устанавливали 2 рабочих троакара. Места установки рабочих троакаров определяли до операции, вычисляя угол операционного действия между манипуляционными троакарами по разработанной нами методике [8]. При угле операционного действия более 45° использовали срединное расположение всех троакаров, при угле менее 45° — латеральное расположение одного из манипуляторов относительно оптического троакара. Варианты установки манипуляционных троакаров представлены на рис. 3.

Рис. 3. Варианты расположения троакаров в предбрюшинном пространстве.

а — срединное положение всех троакаров при операционном угле α более 45°; б — латеральное расположение одного из манипуляторов при операционном угле α менее 45°.

Из сформированного пространства выделяли грыжевой мешок из пахового или бедренного канала. На грыжевые ворота и паховую область устанавливали полипропиленовую сетку размером 10×15 см без фиксации.

Статистический анализ выполняли при помощи программы EZR on R Commander v. 1.32. Дискретные переменные представлены в виде количества и доли в процентах. Непрерывные переменные представлены в виде Me (IQR), где Me — медиана, IQR — межквартильный интервал.

Результаты

В период с 2017 по 2019 г. методика лапароскопически ассистированной экстраперитонеальной пластики предпринята у 38 больных с ущемленными грыжами паховой области и успешно реализована у 37 (97,3%) из них. Мужчин было 23 (60,5%), женщин — 15 (39,4%). Средний возраст больных 66,5 (59,8; 72,3) года.

В 8 (21,1%) случаях произошло самостоятельное вправление грыжевого выпячивания в брюшную полость до начала операции. Этим пациентам выполняли диагностическую лапароскопию для уточнения жизнеспособности ущемленного органа. Попытка лапароскопической ликвидации ущемления органа удалась у 29 (96,7%) больных из 30. У 1 пациента эта манипуляция с петлей тонкой кишки не удалась. Эндовидеохирургическое вмешательство было прекращено и операция завершена открытым способом с пластикой пахового канала по Лихтенштейну с последующим гладким послеоперационным течением. В 29 случаях грыжевые воды излились в брюшную полость после ликвидации ущемления органа. Остатки грыжевых вод обнаружены в брюшной полости в том числе и у пациентов, у которых произошло самостоятельное вправление ранее ущемленного органа. У 3 пациентов грыжевые воды имели геморрагическую окраску, в остальных случаях грыжевые воды были прозрачными.

По поводу ущемленной паховой грыжей прооперированы 26 (68,4%) пациентов; у 9 (23,6%) была ущемленная бедренная грыжа, еще 3 (7,8%) оперированы по поводу ущемленной рецидивной паховой грыжи. В 21 (55,2%) случае ущемленным органом являлась тонкая кишка, в 3 (7,8%) — сигмовидная кишка, в 14 (36,8%) — прядь большого сальника.

У 1 (2,6%) больного выявлен некроз ущемленного участка тонкой кишки, у него после резекции кишки из мини-доступа и герметизации брюшной полости продолжена операция LATEP.

На лапароскопическом этапе повреждений брюшины и грыжевого мешка не зафиксировано ни в одном случае. Во всех случаях лапароскопический этап операции заканчивали удалением троакаров, десуффляцией и герметизацией брюшной полости.

На внебрюшинном этапе операции грыжевой мешок был извлечен из грыжевого канала и погружен в брюшную полость. На этом этапе в 9 (24,3%) случаях констатированы точечные повреждения париетальной брюшины. Ранее у 4 из этих пациентов в анамнезе была выполнена аппендэктомия, а у 1 пациентки — кесарево сечение. Во всех 9 случаях утечка газа не препятствовала выполнению операции.

Всем 37 пациентам на паховую область установлена полипропиленовая сетка размером 10×15 см, перекрывающая внутреннее паховое кольцо, треугольник Гессельбаха, внутреннее бедренное кольцо и запирательное отверстие. Фиксацию имплантата к тканям брюшной стенки не применяли.

Среднее время операции составило 65,0 (58,8; 75,0) мин. Послеоперационный период протекал гладко у 36 (97,3%) пациентов. У 1 пациента на 4-е сутки диагностирована серома мошонки, потребовавшая однократной пункции и аспирации серозной жидкости. Все пациенты становились активными в первые часы после операции. Признаков инфицирования сетки не наблюдали. Среднее время пребывания пациентов в стационаре составило 4,0 (4,0; 4,0) сут. Средний период наблюдения за пациентами составил 8,0 (6,0; 14,3) мес, в течение которого мы не наблюдали случаев рецидива.

Обсуждение

Тотальная экстраперитонеальная пластика хорошо себя зарекомендовала при плановом лечении грыж паховой области [9, 10]. Однако выполнение этой операции требует от хирурга новых навыков ориентирования в предбрюшинном пространстве и дополнительного обучения. Уверенное освоение техники возникает после 80—250 контролируемых операций [11—13].

Наличие у больного ущемленной грыжи — абсолютное показание к экстренному оперативному лечению. Одним из этапов операции является оценка ущемленного органа. Однако у ряда пациентов на этапе осмотра в приемном отделении, при транспортировке в операционный блок или в момент операции происходит самостоятельное вправление грыжевого выпячивания в брюшную полость, что усложняет адекватную оценку бывшего в ущемлении органа при открытом паховом доступе. В данном случае представляется целесообразным использование диагностической видеолапароскопии для ревизии органов брюшной полости [14—16]. Выполнение диагностической лапароскопии при самостоятельном вправлении грыжи интраоперационно во время выполнения открытой методики требует переоснащения сестринского стола лапароскопическим инструментарием и подключения лапароскопической стойки, что удлиняет время операции. А если операцию проводят под спинальной анестезией, то необходима конверсия на общую анестезию. Представленная нами методика LATEP в этом плане имеет преимущество, так как всегда начинается с визуализации ущемленного органа вне зависимости от того, произошло вправление или нет.

Особый интерес представляет проблема профилактики инфицирования имплантата при ущемленных грыжах при его контакте с потенциально инфицированными грыжевыми водами [17]. Контаминация микроорганизмами грыжевых вод при ущемлении достигает 19%, наиболее частыми возбудителями, обнаруживаемыми в грыжевых водах, являются Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae [18]. С учетом данного обстоятельства выполнение LATEP, по нашему мнению, предпочтительно в сравнении с трансабдоминальной имплантацией сетки, поскольку эндопротез устанавливают в предбрюшинное пространство вне контакта с брюшной полостью и грыжевыми водами.

Результаты хирургического лечения 37 больных свидетельствуют о применимости данной методики у больных ущемленными грыжами паховой области, в том числе с явными признаками нарушения кровоснабжения органа, но без развития флегмоны грыжевого мешка, сепсиса и септического шока. Следует отметить, что для освоения методики LATEP требуется получение специальных навыков и большое количество контролируемых операций, поэтому данная методика представляет интерес для стационаров экспертного уровня.

Заключение

Методика лапароскопически ассистированной тотальной экстраперитонеальной пластики безопасна и применима у значительной части больных ущемленными грыжами паховой области, не имеющих явных признаков флегмоны грыжевого мешка, сепсиса и септического шока, в условиях стационара экспертного уровня.

Благодарность. Авторы выражают благодарность коллективам отделения анестезиологии и реанимации, операционного блока и хирургического отделения №1 ГКБ №40 Екатеринбурга за помощь в сборе и регистрации необходимой информации и заявляют об отсутствии какой-либо финансовой поддержки в проведении исследования и подготовке статьи.

Acknowledgments. The authors thank the staff of the ICU and surgical department No. 1 of City Clinical Hospital No. 40, Yekaterinburg for the linkage of the registry data. This work did not have financial support.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.