Введение

Рак ободочной кишки занимает одно из ведущих мест среди злокачественных новообразований по темпам прироста в мире, значительно опережая большинство других локализаций. По мировым данным, распространенность рака ободочной кишки в мире составляет 6,0% (GLOBOCAN 2020), заболевваемость, по российским статистическим данным, увеличилась со 102,3 случая на 100 тыс. населения в 2009 г. до 157,7 случая на 100 тыс. населения в 2019 г. За период с 2008 по 2018 г. отмечено увеличение заболеваемости раком ободочной кишки на 30% при стабильно высокой смертности [1]. Хирургический метод лечения является основным при локализации злокачественного процесса в ободочной кишке, поэтому онкологи и хирурги разрабатывают и совершенствуют оперативные методики для улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения. За 20 лет операции с использованием лапароскопической техники получили широкое распространение в онкоколопроктологии. Результатами многоцентровых рандомизированных исследований доказано, что лапароскопические операции являются менее травматичными по сравнению с «лапаротомными» вмешательствами и имеют ряд преимуществ, таких как менее выраженный послеоперационный болевой синдром, раннее восстановление функции желудочно-кишечного тракта, меньшая частота развития осложнений и меньшая продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре [2—5].

Методика лапароскопической правосторонней гемиколэктомии наиболее отработана и изучена во всем мире. К настоящему времени во многих европейских клиниках эта операция выполняется исключительно с использованием малоинвазивных технологий. С разработкой техники встал вопрос формирования илеотрансверзоанастомоза. Принципиально в клинической практике в контексте именно лапароскопических операций на правой половине ободочной кишки следует упомянуть о 2 вариантах операции — методике наложения экстракорпорального анастомоза и интракорпоральном варианте анастомозирования.

По данным различных авторов [6—8], доля осложнений при правосторонней гемиколэктомии с лапароскопическим доступом может достигать 11,8—17,8%, при этом у 1,7—5,9% больных требуется выполнение повторных оперативных вмешательств. Причиной повторных операций в большинстве случаев является несостоятельность швов анастомоза. Возможной причиной возникновения проблемы при экстракорпоральных анастомозах считаем развитие натяжения тканей с нарушением перфузии и факт попадания петель тонкой и толстой кишки в подкожно-жировую клетчатку при экспозиции в рану на этапе непосредственного наложения анастомоза. Ишемия и инфицирование раны — основные возможные препятствия для улучшения результативности лечения. Помимо этого, упоминается о формировании послеоперационной грыжи при использовании срединного мини-доступа, что практически исключено при доступе по Пфанненштилю (39,5% и 3,6% соответственно). Это, в свою очередь, не приводит к увеличению необходимости выполнения последующей герниопластики [9]. Таким образом, когда стали понятны возможные причины осложнений, была поставлена задача уменьшения их количества при данной методике. Для этого на базе отделения колопроктологии ГБУЗ ООД в 2020 г. проведено обучение оперирующего состава методике наложения интракорпорального анастомоза, поскольку именно эта технология в конечном счете полностью исключает любое возможное натяжение ткани при манипуляции с кишкой и препятствует длительной контаминации подкожно-жировой клетчатки и брюшной полости.

Материал и методы

Проведено исследование на базе отделения колопроктологии ГБУЗ ООД Иркутска. Начиная с 2016 г. проанализированы все случаи выполненных оперативных вмешательств в объеме лапароскопических правосторонних гемиколэктомий с вариантами наложения экстракорпоральных (2016—2020 гг.) и интракорпоральных (2020—2021 гг.) анастомозов. Исследование проводили путем сравнения двух параллельных групп. Рандомизацию пациентов не осуществляли. Всего в исследование вошли 105 пациентов. 1-я группа представлена пациентами, которым наложен экстракорпоральный анастомоз (ЭА, n=72), 2-я группа — пациентами, которым производилось наложение интракорпорального анастомоза (ИА, n=33). Таким образом были сформированы две группы пациентов и проанализированы наличие и характер послеоперационных осложнений.

На предоперационном этапе все пациенты проходили полное обследование, включавшее фиброколоноскопию с гистологическим исследованием опухоли, компьютерную томографию органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием, определение уровней маркеров — раково-эмбрионального антигена и СА 19-9, фиброгастроскопию, ирригоскопию при стенозирующих опухолях, а также УЗИ малого таза и осмотр гинекологом у женщин. Исследуемые параметры включали продолжительность операции, частоту послеоперационных осложнений, сроки госпитализации, восстановления функции желудочно-кишечного тракта, использование наркотических анальгетиков. Периоперационное ведение всех пациентов, которым выполняли лапароскопические вмешательства, осуществляли в соответствии с протоколом ускоренной реабилитации [10]. Послеоперационные осложнения оценивали по классификации Clavien—Dindo [11].

При выполнении лапароскопической правосторонней гемиколэктомии использовали четыре основных порта. Оптический порт 10 мм устанавливали непосредственно под пупком. Различия в расстановке троакаров при формировании экстра- и интракорпорального анастомоза заключались в том, что при формировании илеотрансверзоанастомоза за пределами брюшной полости основной рабочий 12-миллиметровый порт устанавливали в левом подреберье, в левой подвздошной области, выше ости подвздошной кости на 2—3 см, размещали 5-милимметровый порт, 5-миллиметровый порт для ассистента располагали в правой подвздошной области, выше ости подвздошной кости на 2—3 см. При интракорпоральном анастомозе троакары расставляли следующим образом: основной рабочий 12-миллиметровый порт устанавливали в левой подвздошной области, выше ости подвздошной кости на 2—3 см, 5-милимметровый порт хирурга располагали в надлобковой области, ассистентский 5-миллиметровый порт находился в левом подреберье (см. рисунок). Хирург и видеоассистент стояли слева, ассистент — справа от пациента.

Схема расстановки троакаров.

а — при экстракорпоральном наложении анастомоза; б — при интракорпоральном наложении анастомоза.

Важным этапом операции является соблюдение принципа CME (complete mesocolic excision), который предполагает работу в межфасциальном эмбриональном пространстве и удаление лимфатических узлов [12]. После медиолатеральной мобилизации правой половины ободочной кишки, дистальной части подвздошной кишки (15 см, вторая аркада тонкокишечных артерий) и пересечения питающих сосудов правой половины (клиренс от края резекции до опухоли должен составлять не менее 10 см) выполняли мини-доступ в эпигастральной области или в параумбиликальной области, операционное поле отграничивали силиконовым протектором, препарат извлекали из брюшной полости и выполняли правостороннюю гемиколэктомию с наложением илеотрансверзоанастомоза по типу «бок в бок» однорядным непрерывным швом монофиламентной нитью 3/0.

Выполнение интракорпорального анастомоза происходит непосредственно в брюшной полости. После определения границ резекции (наличие демаркационной линии) выполняют пересечение тонкой и толстой кишки эндоскопическими линейными аппаратами (45 мм или 60 мм). При данной методике происходит формирование изоперистальтического илеотрансверзоанастомоза линейным сшивающе-режущим степлером с длиной кассеты 60 мм с последующим двухрядным укреплением технологического отверстия плетеной нитью Vicryl 3/0 или ее аналогами [13]. Использование именно плетеного материала считается более целесообразным, поскольку предполагает большую надежность выполняемого шва ввиду отсутствия распускания и сохранения оптимального натяжения тканей и швов. Дистальный угол анастомоза дополнительно укрепляли Z-образным швом. Дренирование брюшной полости не выполняли в абсолютном большинстве случаев (лишь у 15 пациентов из 105 установлен дренаж для контроля из-за большого опухолевого процесса и наличия экссудата в животе). Дренажи удалены на следующие сутки.

При анализе групп не получено значимых различий в группах по полу, возрасту, индексу массы тела (ИМТ). Всего в исследовании приняли участие 64 женщины и 41 мужчина (p=0,977 при сравнении по группам). Средний возраст по группам составил 62,8±1,5 года в группе ЭА и 64,7±3,9 года в группе ИА (p=0,631). ИМТ составил в среднем 24,8±0,5 кг/м² (от 19 до 34,5 кг/м²) в группе ЭА и 24,3±1,0 кг/м² (от 21 до 30,4 кг/м²) в группе ИА (p=0,719) (см. таблицу).

Общая характеристика групп больных

Статистическую обработку результатов проводили с использованием персонального компьютера и пакета программ Microsoft Office Excel 2019, Microsoft Office Word 2019, IBM SPSS Statistics 23. Применяли методы описательной статистики и аналитические методы. В качестве оценки достоверности различий параметрических величин использовали t-критерий Стьюдента, при анализе непараметрических величин — U-критерий Манна—Уитни. Различия между группами считали статистически значимыми при показателях асимптотической значимости менее 0,05. Критерий χ² Пирсона использовали при оценке таблиц сопряженности в анализе качественных признаков.

Результаты

При анализе периоперационного периода получены следующие значения продолжительности операций: в группе ЭА — 180,0±7,3 мин, в группе ИА — 214,2±17,7 мин. Данные различия не имеют статистической значимости (p=0,81).

При выполнении как интракорпорального, так и экстракорпорального анастомоза происходила более ранняя активизация пациентов по сравнению с открытым доступом (в среднем в 1—2-е сутки пациенты начинали самостоятельно передвигаться, p=0,675 между группами). Перевод в отделение осуществляли в обеих группах в 1-е сутки, восстановление функций желудочно-кишечного тракта происходило в 1-е сутки в группе ИА (появлялись газы, отхождение слизи) и на 2—3-е сутки в группе ЭА (p=0,429). Назначение наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде потребовалось в среднем в течение 2,04 дня в обеих группах (значимых различий по этому параметру не получено: ЭА — 2,15 дня, ИА — 1,38 дня; p=0,075). Антибиотикопрофилактику применяли в формате однократного назначения препаратов широкого спектра действия перед операцией и повторного введения каждые 3 ч в период выполнения операции.

Анализ послеоперационных осложнений показал наличие 8 случаев развития инфекционно-ассоциированных осложнений в группе ЭА: в 1 случае диагностирована несостоятельность швов культи тонкой кишки (выполнено дренирование полости абсцесса под МСКТ-навигацией с установкой дренажной конструкции типа pig tail); в 5 случаях возникло нагноение послеоперационной раны, потребовавшее санации раны и наложения вторичных швов; в 2 случаях проведено повторное оперативное вмешательство по поводу выявленной несостоятельности швов анастомоза, потребовавшее повторного наложения анастомоза, санации и дренирования брюшной полости. В группе ИА осложнений не отмечено (p=0,046 между группами). Летальности в обеих группах не было ни в период стационарного лечения, ни в период амбулаторного наблюдения на протяжении от 3 нед до 3 мес.

Время нахождения в стационаре после операции в группе ЭА — 12,2±0,5 койко-дня, в группе ИА — 8,8±1,0 койко-дня. Значимых различий не получено (p=0,91).

Среднее время активного наблюдения (до момента явки на прием в профильное медицинское учреждение) по группам составило: 12,5±1,5 мес в группе ЭА и 8,0±0,6 мес в группе ИА.

Обсуждение

Продолжается набор пациентов в основную группу, но уже по имеющимся данным можно заметить значимое различие в частоте послеоперационных осложнений между группами. По нашему мнению, это безусловно важный аспект данной технологии лечения, в конечном счете позволяющий исключить либо минимизировать неблагоприятный хирургический исход у пациента, ускорить активизацию, осуществлять ранний прием пищи и выписку, что, в свою очередь, отразится на качестве лечения. Именно раннее восстановление функции кишечника, отсутствие интра/послеоперационных осложнений, уменьшение срока пребывания в стационаре являются преимуществами лапароскопической техники операций. Большинство рандомизированных исследований подтверждают это утверждение [14, 15].

Методика ИА при лапароскопических резекциях толстой кишки, конечно, требует непрерывного совершенствования. Залогом этого служит постоянная практика оперирующих хирургов. Данные литературы говорят о кривой обучения в 10—30 случаев на оперирующего хирурга, что при оптимальном потоке больных и правильной селекции сократит срок оптимизации процесса до 1—2 лет [16]. Внедрение ИА при правосторонних гемиколэктомиях в рутинную практику на этапе прохождения кривой обучения безопасно и применимо [17].

Заключение

ИА при лапароскопической правосторонней гемиколэктомии безопасен. В нашем исследовании не отмечено инфекционных и трофических нарушений, что в конечном счете способствует снижению рисков послеоперационных осложнений. Меньший срок пребывания в стационаре, более ранняя активизация больных, восстановление функции желудочно-кишечного тракта в 1—2-е сутки после операции дают преимущество для таких пациентов. Неудобством метода является длительность вмешательства, особенно на начальных этапах его освоения, но он дает преимущества в связи с отсутствием послеоперационных осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.