Введение

Истинная аневризма селезеночной артерии (АСА) — третья по частоте встречаемости после аневризм инфраренального отдела аорты и подвздошных артерий. Частота заболеваемости варьирует от 0,01% до 0,98%, до 80% аневризм являются бессимптомными и обнаруживаются случайно [1]. По данным литературы [2], наиболее часто истинная АСА встречается у женщин.

Впервые АСА описана в 1770 г. M. Beaussier, а первый клинический случай АСА у живого человека описан Winkler в 1903 г. [3]. В настоящее время аневризмой принято считать локальное расширение селезеночной артерии более 1 см.

Клинические проявления аневризмы характеризуются различной неспецифической симптоматикой, включающей боль в животе, тошноту, рвоту [4]. Патогенез до конца не изучен, однако факторами риска считают беременность, травмы органов брюшной полости, портальную и артериальную гипертензию, атеросклероз [5]. Наиболее грозным осложнением этого заболевания является самопроизвольный разрыв. Данное ургентное состояние встречается у 2—3% пациентов, при этом летальность достигает 25% [6].

Из-за редкости этого заболевания до сих пор нет единого мнения относительно показаний к хирургическому лечению [7, 8]. Достоверно известно, что диаметр аневризмы более 2 см характеризуется увеличением частоты ее спонтанного разрыва [9]. До 1970-х годов единственным способом лечения служила лапаротомия с резекцией селезеночной артерии и спленэктомией. Однако в 1978 г. P. Probst и соавт. сообщили о первой успешной эндоваскулярной эмболизации аневризмы, а в 1993 г. M. Hashizume выполнил лапароскопическое лигирование селезеночной артерии при ее аневризме [10, 11]. В настоящее время нет четко определенных показаний к применению того или иного способа хирургического лечения при истинных АСА.

Материал и методы

В хирургической клинике Боткинской больницы за 5 лет (с 2017 по 2021 г.) по поводу истинной АСА пролечено 27 пациентов: 25 (92,6%) женщин в возрасте от 35 до 60 лет (30±4,3 года) и 2 (7,4%) мужчин в возрасте от 49 и 54 лет. У всех пациентов истинная АСА выявлена случайно при проведении ультразвукового исследования брюшной полости. В ходе обследования дополнительно обнаружено атеросклеротическое поражение брюшного отдела аорты у 16 (59,3%) больных, портальная гипертензия диагностирована у 1 (3,7%) пациента. Клиническая картина характеризовалась неспецифическим болевым синдромом в эпигастральной области у 14 (51,8%) пациентов. У остальных больных аневризма носила бессимптомный характер.

Предоперационное планирование тактики хирургического лечения основывалось на трехмерном моделировании анатомии селезеночной артерии по результатам многофазной компьютерной томографии органов брюшной полости.

Размер аневризм варьировал от 19 до 33 мм и составил в среднем 24,1±1,3 мм. Аневризмы располагались в проксимальной трети селезеночной артерии (вблизи чревного ствола) у 7 пациентов, в средней трети (вдоль верхней поверхности, на границе тела и хвоста поджелудочной железы) у 14 пациентов и в дистальной трети (в воротах селезенки) у 6 пациентов.

Показанием к оперативному лечению служило наличие АСА диаметром более 1 см. Выбор способа оперативного вмешательства зависел от расположения аневризмы.

Лапароскопическая спленэктомия с удалением АСА выполнена у 4 (14,8%) больных с дистальным расположением аневризмы непосредственно в воротах селезенки. Необходимо отметить, что предварительно, за 3 нед до операции, всех пациентов вакцинировали против Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae типа B и Neisseria meningitidis.

Эндоваскулярному способу лечения отдавали предпочтение при расположении аневризмы в проксимальном и среднем отделах селезеночной артерии. Выполняли рентгенэндоваскулярную эмболизацию полости АСА при наличии у нее узкой шейки, при аневризме с широкой шейкой использовали имплантацию стент-графа в ствол селезеночной артерии в проекции аневризмы. Эндоваскулярное вмешательство выполнено у 5 (18,5%) больных.

К лапароскопическому клипированию участка селезеночной артерии и ее ветвей с аневризмой прибегали при ее расположении, как правило, в среднем отделе селезеночной артерии (по верхнему краю поджелудочной железы). Лапароскопическое клипирование осуществлено у 18 (66,7%) больных.

В работе оценены непосредственные (длительность послеоперационного койко-дня, частота и тяжесть осложнений по классификации Clavien—Dindo и ISGPS 2016) и отдаленные (рецидив/реканализация аневризмы) результаты хирургических вмешательств [12, 13].

Технические особенности хирургических вмешательств

Лапароскопическая спленэктомия с удалением АСА

Лапароскопическую спленэктомию производили по общепринятой хирургической методике; она не требует дополнительного описания и комментария. При выполнении спленэктомии АСА удаляли в одном органокомплексе вместе с селезенкой.

Эндоваскулярная эмболизация АСА

Особенностью эндоваскулярной эмболизации АСА является выбор методики ее выполнения, который основывается на результатах ангиографии чревного ствола и селезеночной артерии. После определения артериальной анатомии и визуализации полости аневризмы оценивали ее анатомический вариант. При наличии у аневризмы узкой шейки выполняли эмболизацию ее полости микроспиралями при помощи микрокатетера. В случае широкой шейки устанавливали стент-графт в ствол селезеночной артерии в проекции аневризмы.

Лапароскопическое клипирование участка селезеночной артерии и ее ветвей с аневризмой

Лапароскопическое клипирование ветвей селезеночной артерии во всех случаях сопровождалось интраоперационным эндосонографическим контролем.

Положение пациента на операционном столе и расположение троакаров было традиционным при вмешательстве в левой поддиафрагмальной области. Диссекцию тканей производили с помощью поочередного использования аппарата LigaSure и ультразвукового диссектора Harmonic. Выполняли доступ к передней поверхности поджелудочной железы. Сразу после визуализации поджелудочной железы следовало интраоперационное лапароскопическое УЗИ, что позволяло точно визуализировать место расположения аневризмы и ее афферентные и эфферентные сосудистые ветви. Необходимо отметить, что у 15 из 18 пациентов при интраоперационном лапароскопическом УЗИ были выявлены дополнительные эфферентные ветви селезеночной артерии. Их мобилизировали и брали на держалки. В последующем выполняли пробу с пережатием ветвей селезеночной артерии лапароскопическими сосудистыми зажимами типа «бульдог» для оценки объема ишемии селезенки. Ультразвуковую доплерографию осуществляли при помощи ультразвукового сканера BK Medical Flex Focus 800 с частотой датчика 4,3—10 МГц (рис. 1).

Рис. 1. Интраоперационные УЗ-сканограммы с доплеровским картированием аневризмы.

а — кровоток в аневризме до клипирования; б — кровоток в аневризме после клипирования не определяется.

Настройки фильтра и частота следования импульсов оставались низкими, чтобы повысить чувствительность к медленному потоку. Настройки усиления скорректированы для оптимального обнаружения сигнала без артефактов. Цветное доплеровское картирование артериального сигнала использовали для оценки кровотока внутри аневризмы, а также для выявления внутриорганных артерий в трех областях: верхнем, среднем и нижнем полюсах селезенки. При обнаружении в ходе доплерографии артериального сигнала записывали спектрограмму. Во время данного исследования анализировали наличие или отсутствие кровотока внутри селезеночной аневризмы, а также оценивали индекс сопротивления (RI) и время систолического ускорения (SAT) внутри паренхимы селезенки. RI>0,30 и SAT>80 мс считали показателями недостаточной артериальной перфузии, что служило показанием для выполнения спленэктомии. В нашем исследовании ни у кого из пациентов показаний к спленэктомии по результатам ультразвукового сканирования не выявлено. Учитывая адекватную перфузию паренхимы селезенки, производили клипирование приводящих и отводящих ветвей селезеночной артерии в месте расположения аневризмы клипсами Weck Hem-o-lok (рис. 2).

Рис. 2. Эндофотография окончательного этапа лапароскопического клипирования ветвей аневризмы селезеночной артерии.

Видны признаки ишемии среднего сегмента селезенки.

Операцию завершали установкой страховочного дренажа в брюшную полость вдоль поджелудочной железы.

Результаты

При расположении аневризмы в проекции хвоста поджелудочной железы, в непосредственной близости от ворот селезенки в связи с потенциальной неэффективностью эндоваскулярного способа лечения методом выбора является лапароскопическая спленэктомия (выполнена у 4/14,8% пациентов). Продолжительность оперативного вмешательства составила от 75 до 180 мин (104±41 мин). В группе лапароскопических спленэктомий с удалением АСА послеоперационную гиперамилаземию наблюдали в 3 случаях, что потребовало проведения консервативной терапии (grade I по классификации Clavien—Dindo). Поступление отделяемого по дренажу из брюшной полости с повышенной амилазной активностью было зафиксировано у 2 пациентов (BL по классификации ISGPS 2016), что потребовало оставления дренажа на период до 6 сут. Время нахождения в стационаре после операции составило 5—9 дней (6,5±1,2 дня).

При ангиографическом способе лечения у 5 (18,4%) пациентов продолжительность операции составила от 25 до 47 мин (35,4±8,56 мин). В 4 случаях была выполнена эмболизация ветвей селезеночной артерии и полости аневризмы микроспиралями, в 1 случае установлен стент-графт в ствол селезеночной артерии. Миграция витков спиралей из полости аневризмы, располагавшейся в воротах селезенки, в сегментарную верхнеполярную ветвь селезеночной артерии привела к бессимптомной ишемии кровоснабжаемого участка селезенки у 1 пациента. Интраоперационного разрыва аневризмы ни в одном случае зафиксировано не было. После рентгенэндоваскулярных вмешательств течение послеоперационного периода осложнилось у 2 пациентов (соответственно grade I и grade III). У 1 пациента в послеоперационном периоде наблюдали клинику острого панкреатита легкой степени тяжести. Время нахождения в стационаре после операции составило от 3 до 5 дней (3,2±1,6 дня). У 1 пациента по данным контрольной компьютерной томографии, выполненной через 1 мес после рентгенэндоваскулярной эмболизации АСА, была зафиксирована реканализация аневризмы со значительным увеличением размера полости аневризмы, что потребовало повторной эндоваскулярной процедуры.

В случаях лапароскопического клипирования ветвей селезеночной артерии при ее аневризме (18/6,7% пациентов) продолжительность операции составила 60—150 мин (116±24 мин). В 5 случаях после пробы с пережатием отмечено внешнее изменение цвета паренхимы селезенки, однако по данным интраоперационной доплерографии RI составлял более 0,3, а SAT — более 80 мс, что позволило не прибегать к выполнению спленэктомии. После лапароскопического клипирования селезеночной артерии общие послеоперационные осложнения выявлены у 3 пациентов. Во всех случаях они были представлены grade I. Дренажи во всех случаях были удалены на 2—3-и сутки послеоперационного периода. Геморрагических осложнений и гастростаза не выявлено ни в одном случае. Время нахождения в стационаре после операции составило от 3 до 7 дней (5±1,2 дня). При контрольной компьютерной томографии через 1 мес после операции реканализации АСА ни в одном случае не отмечено.

Обсуждение

Истинная АСА является одной из самых распространенных среди аневризм сосудов паренхиматозных органов. Она встречается в 60% случаев всех выявляемых аневризм [14]. Выбор способа лечения истинной АСА за последнее время претерпел значительные изменения.

Если ранее большинство авторов отдавали предпочтение лапаротомному или рентгенэндоваскулярному способу хирургического лечения, ставя их на первое место как безопасные и эффективные способы, то в настоящее время появляются публикации о единичных случаях лапароскопического клипирования селезеночной артерии при ее истинной аневризме [15].

В нашем исследовании оптимизирована хирургическая тактика лечения больных с АСА, исходя из ее локализации и особенности строения. Таким образом, выбор способа хирургического лечения — лапароскопическая спленэктомия, рентгенэндоваскулярное вмешательство, лапароскопическое клипирование селезеночной артерии — определяется индивидуально. Дифференцированный подход позволяет применить оптимальный и минимально инвазивный способ хирургического лечения.

Лапароскопическая спленэктомия с удалением аневризмы в протоколе хирургической клиники Боткинской больницы служит операцией выбора при дистально расположенных АСА в связи с недостаточной эффективностью эндоваскулярного способа, технической сложностью лапароскопического клипирования селезеночной артерии и ее ветвей в воротах селезенки с высокой вероятностью ятрогенного повреждения паренхимы селезенки с развитием кровотечения (рис. 3). Обязательным требованием при этом является предварительная вакцинация пациента трехкомпонентной вакциной.

Рис. 3. Аневризма селезеночной артерии, расположенная в воротах селезенки.

На схеме представлен объем операции спленэктомии с удалением аневризмы.

Опубликованные данные о рентгенэндоваскулярной эмболизации аневризм селезеночной артерии демонстрируют удовлетворительные результаты. Вместе с тем необходимо отметить, что зачастую эндоваскулярное вмешательство может быть затруднено из-за атипичной анатомии селезеночной артерии. Нетипичное отхождение, длинный и извитой ход селезеночной артерии с дистально расположенной аневризмой или широкой шейкой затрудняют операцию и снижают вероятность успеха. Данное вмешательство также может привести к постэмболизационному синдрому вследствие миграции витков спиралей из аневризмы в паренхиму селезенки с развитием ее ишемии. По нашим данным, реканализация аневризмы (1 из 5 пациентов) возникла вследствие неполной эмболизации и неудовлетворительной блокировки притока крови. Это может быть вызвано широкой и короткой шейкой самой аневризмы, недостаточным количеством имплантированных спиралей, а также их миграцией.

Использование стент-графтов, в свою очередь, позволяет избежать данных осложнений, однако при извитой селезеночной артерии или дистальном расположении аневризмы применение данного способа невозможно. Помимо этого, установка стент-графта требует назначения длительной дезагрегантной терапии [16].

Таким образом, эндоваскулярному способу лечения АСА следует отдавать предпочтение при наличии аневризмы с узкой шейкой, расположенной в проксимальном отделе селезеночной артерии, и типичным ее ходом без дополнительной ее извитости (рис. 4).

Рис. 4. Аневризма селезеночной артерии с узкой шейкой.

Проведена эмболизация полости аневризмы спиралями.

Лапароскопическое клипирование селезеночной артерии и ее ветвей с аневризмой впервые описано еще в XX веке. В руках опытных хирургов данная операция является безопасной и эффективной. В связи с этим возможность одномоментного клипирования ветвей селезеночной артерии с аневризмой с интраоперационной оценкой перфузии селезенки и решением вопроса о необходимости последующей спленэктомии выводит данный лапароскопический способ лечения на первое место при выборе варианта хирургического лечения истинных АСА. Минимальная инвазивность хирургического вмешательства, отсутствие тяжелых осложнений и минимальная вероятность рецидива заболевания — это критерии эффективности данного способа лечения.

Лапароскопическому клипированию селезеночной артерии и ее ветвей с аневризмой необходимо отдавать предпочтение при расположении последней в средней трети селезеночной артерии. Обязательным условием выполнения данного вмешательства является проведение интраоперационного ультразвукового доплеровского исследования селезенки и ее сосудов (рис. 5).

Рис. 5. Аневризма селезеночной артерии с широкой шейкой.

Выполнено клипирование селезеночной артерии и ее ветвей с аневризмой.

Для успешного выполнения лапароскопического клипирования АСА целесообразно интраоперационно применять лапароскопический ультрасонограф с цветной доплерографией. Это позволяет точно определить локализацию аневризмы, визуализировать все ее ветви и оценить степень перфузии селезенки до и после пережатия артериальных сосудов. Сигнал артериального потока внутри селезенки следует проверять до и после клипирования селезеночной артерии. Выраженное снижение потока артериальной крови в селезенку, как правило, происходит при более дистально расположенных аневризмах после клипирования приводящего (афферентного) сосуда, тогда как при проксимально расположенных аневризмах перфузия селезенки не изменяется за счет коротких желудочных артерий или внутрипанкреатических артериальных сосудов. В свою очередь, изменение цвета селезенки не всегда говорит о развитии ишемии. В нашем исследовании признаки нарушения кровоснабжения (потемнение) селезенки отмечены у 5 больных, однако данные интраоперационной доплерографии показали адекватное кровоснабжение селезенки, что позволило избежать выполнения спленэктомии. Кроме того, по данным разных авторов, у пациентов с интраоперационным снижением кровотока в селезенке улучшение перфузии последней отмечено через 6 мес после операции.

При выполнении лапароскопического клипирования АСА вероятен спонтанный разрыв аневризмы, что может потребовать перехода на лапаротомный способ лечения. Для предотвращения данного осложнения целесообразно выполнять мобилизацию афферентного отдела селезеночной артерии (по отношению к аневризме), тем самым осуществляя сосудистый контроль с возможностью экстренного пережатия селезеночной артерии при развитии массивного кровотечения из последней. При дистальном расположении аневризмы выполнение сосудистой изоляции и, соответственно, обеспечение безопасности хирургического вмешательства трудноосуществимо, так как, как правило, афферентные артерии представлены уже мелкими ветвями, расположенными непосредственно в воротах селезенки.

Необходимо также отметить, что как при лапароскопическом клипировании селезеночной артерии, так и при лапароскопической спленэктомии следует всегда оценивать риски повреждения паренхимы поджелудочной железы и прецизионно выполнять диссекцию тканей в области прохождения селезеночной артерии и в месте расположения аневризмы относительно поджелудочной железы.

Заключение

Лечение АСА требует дифференцированного подхода, основанного на топографо-анатомической оценке локализации, размера и формы аневризмы относительно селезеночной артерии, селезенки и поджелудочной железы, в зависимости от этого применяют лапароскопическую спленэктомию, эндоваскулярное вмешательство либо лапароскопическое клипирование участка селезеночной артерии с аневризмой.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.