Введение

Доступность и качество медицинской помощи — основные индикаторы социального и профессионального приоритета в российском здравоохранении. Качество современной хирургической помощи является современным трендом, который связывают с безопасностью пациента [1—3]. Доступность хирургической помощи можно рассматривать двояко: во-первых, как постоянное присутствие рядом с пациентом хирурга, к которому можно обратиться, во-вторых, как слаженно действующую хирургическую службу, способную одинаково успешно реализовывать свои профессиональные возможности в районной и областной больницах.

Мировым трендом в хирургии ныне стало развитие и внедрение новых технических решений, что сопровождается ростом техногенных рисков и не может остаться без внимания хирургов и профессиональных хирургических сообществ [4, 5]. В этих условиях растет потребность в современной хирургической помощи в любом месте проживания потенциального пациента [6]. Такая потребность может быть удовлетворена квалифицированными хирургическими кадрами. В связи с этим особую актуальность представляет оценка влияния кадрового обеспечения хирургами на результаты лечения хирургических больных.

Цель исследования — методами статистического анализа изучить влияние показателя кадровой укомплектованности на результаты хирургического лечения.

Материал и методы

В табл. 1 представлены сведения для сравнительного изучения, извлеченные из информационно-аналитического сборника с данными о работе хирургической службы РФ в 2018 г. [7].

Таблица 1. Исходные показатели укомплектованности хирургическими кадрами и уровня госпитальной летальности в Российской Федерации (2018 г.)

Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: ЧШДХ — число штатных должностей хирургов; ЧЗШДХ — число занятых штатных должностей хирургов; УКХ — укомплектованность кадрами хирургов; ЧУБ — число умерших больных; ЧВБ — число выбывших больных; ГЛ — госпитальная летальность.

Укомплектованность кадрами хирургов (УКХ) зависит от числа штатных должностей хирургов (ЧШДХ) и числа занятых штатных должностей хирургов (ЧЗШДХ). В РФ в 2018 г. указанные показатели составили соответственно 27 807,85 и 24 593,76. Показатель госпитальной летальности зависит от числа выбывших больных (ЧВБ), что соответствует сумме выписанных и умерших пациентов (в 2018 г. — 24 232 209 пациентов). Число умерших больных (ЧУБ) определяет соответствующие показатели госпитальной летальности (в 2018 г. умерли 57 824 пациента).

Необходимо отметить, что для проведения корреляционно-регрессионного анализа на основании данных о работе хирургической службы РФ [7] создана база метаданных, в которую вошли сведения только 68 (80,0%) из 85 регионов Российской Федерации. Отсутствие в информационно-аналитическом сборнике [7] одного из показателей, представленных в табл. 1, стало основанием для исключения региона из этой части исследования.

Все математические расчеты корреляционно-регрессионного анализа с построением соответствующих графиков сделаны в программе Microsoft Office Excel 2019. Учитывая большое количество анализируемых данных и множество факторов, влияющих на результаты лечения, исходили из нормального распределения анализируемых признаков и рассчитывали коэффициент корреляции Пирсона (r). Полученный коэффициент r по мере его нахождения между переменной «укомплектованность кадрами» и переменной «госпитальная летальность» интерпретировали на основании шкалы Чеддока от очень слабой корреляции (r<0,3) до корреляции очень высокой (сильной) степени (r>0,9). Связь между анализируемыми переменными считали обратной при r от –1 до 0 и прямой при r от 0 до 1.

Ведение регрессионной статистики и расчет достоверности аппроксимации (r²) осуществляли в программном разделе Excel 2019, обозначаемом как «Анализ данных», в котором среди «Инструментов анализа» выбирали пункт «Регрессия». В ходе трактовки значений коэффициента r² исходили из того, что для приемлемых регрессионных моделей его значение не должно быть менее 0,5 (50%) и чем оно ближе к 1 (100%), тем сильнее отношение между уровнями укомплектованности хирургической службы и летальностью.

В ходе множественных сравнений дихотомических данных использован статистический критерий χ² для многопольных таблиц сопряженности. Для оценки значимости долевых различий в регионах с высоким и низким уровнем укомплектованности хирургическими кадрами рассчитывали показатель отношения шансов (ОШ). Статистическую значимость установленных различий подтверждали 95% доверительным интервалом (ДИ) и значением p.

Результаты

В поисках функциональных взаимосвязей между ЧУБ с одной стороны и ЧЗШДХ с другой, характеризующих укомплектованность хирургических служб, проведен корреляционно-регрессионный анализ. При этом для изучения соотношения между двумя непрерывными переменными измерили величины шкал X (ЧЗШДХ) и Y (ЧУБ). Предварительно каждую из переменных определили в абсолютных количественных показателях, что позволило рассчитать коэффициент корреляции (r=0,889), значение которого указывает, что между изучаемыми параметрами имеются высокие прямые функциональные связи.

На двухмерном графике рассеяния (рис. 1) данные (точки) аппроксимируются прямой линией. Это позволяет предположить, что есть линейное соотношение между Y и Х, т.е. изменения числа штатных должностей вызывают изменения числа умерших больных. На рис. 1 также представлены линия простой линейной регрессии и уравнение, описывающее соотношение этих двух переменных.

Рис. 1. Функциональные взаимосвязи между абсолютным числом занятых штатных должностей хирургов (Х) и числом умерших больных (Y).

Определение корреляций по отдельным округам РФ (с учетом 80% регионов, подавших полные сведения за 2018 г.) также позволило установить заметные, высокие и сильные прямые функциональные связи между категориями ЧЗШДХ/ЧУБ при различных уровнях укомплектованности кадрами хирургов (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительные результаты корреляционного анализа ЧЗШДХ и ЧУБ в федеральных округах РФ

Примечание. * — по данным регионов, предоставивших полные сведения.

В ходе дальнейших сравнительных оценок были определены значения госпитальной летальности при формализованных нами трех различных уровнях укомплектованности кадров — высоком, среднем и низком (рис. 2). Установлено, что при среднем (референсном) уровне укомплектованности (88,44%) в 85 субъектах РФ госпитальная летальность составила 2,39% (умерли 57 824 из 2 423 209 пациентов). В ходе дальнейшей оценки многопольных таблиц сопряженности (χ²=468,6; p<0,05) по данным из большей части регионов со всеми необходимыми сведениями при высоком уровне укомплектованности кадрами госпитальная летальность составила 2,19% (39 581/1 801 474), при низком уровне кадрового обеспечения — 2,65% (18 275/688 468).

Рис. 2. Сравнительная оценка госпитальной летальности при различной кадровой укомплектованности хирургической службы.

По данным информационно-аналитического сборника [7] также видно, что в пределах одного федерального округа в разных регионах поступает разное число больных, причем при высокой укомплектованности кадрами их поступает в 2 раза больше, чем при низкой укомплектованности хирургами. Исходя из этого, уровень госпитальной летальности также проанализирован при различной укомплектованности в ходе подгруппового анализа метаданных по отдельным округам РФ (табл. 3).

Таблица 3. Анализ метаданных госпитальной летальности в округах и регионах при различной степени укомплектованности кадрами хирургов

Проведенные расчеты показали, что различия между группами с высоким и низким кадровым обеспечением по уровню госпитальной летальности незначительны — 0,46%, однако статистически значимы (ОШ 0,83; 95% ДИ 0,81—0,84; p<0,05). Кроме того, с учетом большого количества наблюдений в абсолютных цифрах этот показатель составляет почти 10 тыс. пациентов.

Обсуждение

Полученные результаты с высокой степенью достоверности позволили подтвердить основную гипотезу исследования: кадровая укомплектованность хирургической службы влияет на уровень госпитальной летальности хирургических пациентов. В нашем случае под хирургической службой следует понимать число врачей-хирургов, занимающих соответствующие штатные должности в круглосуточных стационарах.

В большинстве округов РФ госпитальная летальность статистически значимо выше в областях с низким показателем укомплектованности хирургических служб. Однако еще в двух федеральных округах России высокий уровень УКХ (СКФО — 95,38%, УФО — 93,69%) сопровождается низкой (1,79%) и высокой (2,62%) госпитальной летальностью соответственно. Отсутствие в этих случаях данных для сопоставления сведений из регионов с низкой и высокой степенью укомплектованности не позволяет сделать сравнительные оценки. Однако в большей части исследования на уровне тенденции подтвержден факт, что рост укомплектованности кадрами хирургической службы приводит к снижению показателя госпитальной летальности. При этом окончательные причины полученных различий требуют продолжения начатого исследования уже в условиях анализа многофакторных моделей с учетом взаимного влияния не только укомплектованности хирургической службы, но и других переменных (таких как уровень квалификации хирургов, обеспеченность населения хирургическими койками, совместительство и т.д.).

Традиционно кадровый потенциал хирургической службы оценивается в комплексе по нескольким показателям: обеспеченность врачами-хирургами на 10 тыс. населения, укомплектованность кадрами занятых штатных должностей хирургов, укомплектованность штатных должностей хирургов физическими лицами. Расчет и анализ каждого показателя позволяет создать объективный кадровый спектр рассматриваемой службы. Наиболее полное содержание несет в себе показатель абсолютного числа занятых штатных должностей, так как при анализе можно определить еще и штатную нагрузку на одного хирурга. При этом учитывается коэффициент совместительства, который при благоприятных условиях не превышает единицы.

Делая акцент на укомплектованности кадрами хирургов, мы отдаем себе отчет в том, что эта категория без цифровой оценки не в полной мере отражает кадровую ситуацию в хирургии РФ. Трудно обсуждать проблему без общепринятых терминов. Проведенный комплексный расчет УКХ в РФ позволил нам для характеристики кадровой ситуации выделить три формализованных уровня УКХ: низкий, средний и высокий. Градация каждого уровня зависит от ежегодного среднего показателя УКХ в Российской Федерации. В 2018 г. средний показатель укомплектованности кадрами хирургов составил 88,44%. Соответственно, низкий уровень укомплектованности кадрами не превышал 88,4%, средняя укомплектованность соответствовала референсному значению по РФ 88,44%, высокой считалась укомплектованность от 88,44% до 100,0%.

В России в 2018 г. высокую укомплектованность хирургами имели пять федеральных округов: Северо-Кавказский — 95,38%, Уральский — 93,69%, Центральный — 90,89%, Южный — 90,08% и Северо-Западный — 89,82%. Низкий уровень укомплектованности кадрами установлен в Сибирском — 82,61%, Приволжском — 84,92% и Дальневосточном — 85,11% федеральных округах.

В РФ в 2018 г. расхождение между количеством штатных должностей хирургов (27 807) и наличием на этих должностях физических лиц (19 530) составило 8277 (29,77%) человек. Исходя из этих данных, штатные должности укомплектованы на 70,23%. Кажется, что представленный кадровый дефицит хирургов может серьезно повлиять на обеспечение объемов хирургической помощи. Однако благодаря совместительству (коэффициент совместительства в РФ 1,26) официально установленные штатные должности заняты на 88,44%, что и соответствует среднему по РФ показателю укомплектованности. При анализе кадровой ситуации в регионах складывается довольно пестрая картина низкой и высокой укомплектованности хирургами в пределах одного федерального округа, которая меняется ежегодно. Точно такое же распределение можно наблюдать в пределах каждого региона между областными, городскими и районными медицинскими организациями и хирургическими отделениями. Сравнение кадровой ситуации в поселковых больницах сразу создает впечатление кадрового голода там, где имеются хирургические отделения с 2—3 койками. При этом в поликлиниках работают те же специалисты, коэффициент совместительства высокий — от 1,83 до 2,94 (Курская, Курганская области, Алтайский край, Еврейская автономная область).

Заключение

Проведенное исследование позволило статистическими методами доказать зависимость госпитальной летальности от уровня укомплектованности хирургическими кадрами. При высоком уровне укомплектованности кадрами врачей-хирургов (выше среднего значения по РФ — 88,44%) госпитальная летальность составляет 2,19%, при низкой кадровой укомплектованности (<88,44%) — 2,65%. Незначительная разница в летальности (0,46%) является статистически значимой и в абсолютных цифрах исчисляется тысячами жизней хирургических пациентов, поэтому отдаленные перспективы кадровой политики в хирургии России целесообразно связывать с постановкой конкретных задач для хирургических служб каждого уровня оказания хирургической помощи.

Валидация полученных результатов требует продолжения научных исследований уже в условиях анализа многофакторных моделей с учетом взаимного влияния не только уровня укомплектованности хирургической службы, но и других переменных, что позволит выявить ключевые направления дальнейшего совершенствования организации оказания хирургической помощи в России.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.