Введение

Операции, при которых производят резекцию поджелудочной железы (ПЖ), являются одними из самых сложных в абдоминальной хирургии. Объем хирургических вмешательств, выполняемых в последние годы по поводу опухолей ПЖ и хронического панкреатита, существенно увеличился, послеоперационная летальность варьирует от 1 до 5%, но частота послеоперационных осложнений остается высокой и достигает 50—60% [1—4]. Большую часть послеоперационных проблем в хирургической панкреатологии составляют так называемые специфические осложнения: гастростаз (19—23%), панкреатический свищ (9—18%), кровотечение (4—16%), внутрибрюшные абсцессы (9—10%) [5, 19, 21, 70—76]. Кровотечения после операций на ПЖ остаются одними из наиболее опасных, так как связаны с высокой летальностью (11—54%) [2—4, 6]. Эндоваскулярные методы гемостаза в настоящее время являются наиболее эффективными и, в тоже время, миниинвазивными. К сожалению, в России чрессосудистые варианты остановки кровотечения используют в единичных клиниках, показания к ним остаются загадкой для хирургов, а техникой выполнения владеют лишь отдельные специалисты эндоваскулярной хирургии [5, 7]. В настоящем сообщении мы обобщили основные сведения, касающиеся общих особенностей кровотечения после операций на ПЖ, классификации, клинических проявлений и техники выполнения эндоваскулярного гемостаза.

Классификация послеоперационного кровотечения

Международной исследовательской группой по хирургии поджелудочной железы (ISGPS) была разработана классификация кровотечений после операций на ПЖ, в которой учитываются время от начала кровотечения (раннее — в течении 24 ч после операции и позднее — более 24 ч); локализация (внутрикишечное или внутрибрюшное; и степень тяжести: степень A — раннее, легкой степени тяжести со снижением гемоглобина менее чем на 30 г/л, без клинических симптомов и степень B, имеющая 2 подгруппы: раннее, тяжелой степени кровотечение со снижением гемоглобина более чем на 30 г/л и имеющее клинические проявления острой кровопотери и позднее, умеренное кровотечение — снижение гемоглобина менее чем на 30 г/л. Кроме того, выделена степень C — позднее, тяжелой степени тяжести кровотечение, снижение уровня гемоглобина более чем на 30 г/л и выраженной клинической картиной (табл. 1) [15].

Таблица 1. Классификация кровотечений после операций на ПЖ (ISGPS, 2007)

Клинические проявления послеоперационного кровотечения и его диагностика

Раннее послеоперационное кровотечение возникает в ближайшие часы после завершения операции. Причинами его возникновения являются технические погрешности в обеспечении интраоперационного гемостаза (ошибки при лигировании/клипировании сосудов, недостаточный/избыточный электрокоагуляционный гемостаз), коагулопатии различной этиологии [14—17]. Раннее внутрикишечное кровотечение является специфической особенностью резекции головки ПЖ, выполняемой при осложнениях хронического панкреатита. За счет обширной раневой поверхности резецированной ПЖ и протяженного продольного рассечения тощей кишки, используемой для анастомозирования, ограниченных возможностей электрокоагуляции, всегда имеется угроза кровотечения в просвет панкреатоеюноанастомоза. Раннее кровотечение после проксимальной и дистальной резекции ПЖ, как правило, происходит в брюшную полость [29].

Наиболее демонстративным проявлением раннего кровотечения является поступление неизмененной крови по дренажным трубкам, подведенным к области вмешательства. При кровотечении в просвет кишечника из области гастроэнтероанастомоза патогномоничным симптомом служит поступление алой крови по назогастральному зонду. Кровотечение из зоны панкреатоеюно- или энтероэнтероанастомозов, как правило, не сопровождается поступлением крови из желудка. Этот симптом может возникать лишь при ретроградном забросе крови в желудок при массивном кишечном кровотечении [6, 28].

Общеклинические проявления острой кровопотери (тахикардия, понижение артериального давления, бледность кожного покрова, потливость, головокружение) могут скрадываться за счет проводимой плановой инфузионной терапии и возникают лишь при массивной быстрой кровопотере, что следует учитывать при определении тактики обеспечения гемостаза [64].

Позднее послеоперационное кровотечение, возникающее в большинстве случаев спустя 4—5 сут после резекционных операции на ПЖ практически всегда носит аррозионный характер [2, 12, 15, 16, 23]. Его причиной является острый послеоперационный панкреатит и сопутствующий ему панкреатический свищ [6, 12, 21, 24, 25]. Агрессивное воздействие панкреатического секрета на прилежащие к культе ПЖ ткани является основным патогенетическим фактором позднего кровотечения [24, 32, 33]. Наиболее уязвимыми являются культи пересеченных магистральных артериальных сосудов — желудочно-двенадцатиперстной и нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерий [2, 13, 26, 27, 49, 60]. Помимо культи перевязанных сосудов источником аррозионного кровотечения могут быть ветви чревного ствола, обнаженные от жировой клетчатки в процессе лимфодиссекции. При удалении лимфатических узлов вдоль печеночных артерий, в окружности самого чревного ствола, селезеночной и верхней брыжеечной артерий всегда возникает травматизация адвентициально слоя артерий, что делает стенку сосуда уязвимой для воздействия панкреатического секрета [78, 79].

Начальным признаком позднего кровотечения может быть «сторожевое» кровотечение, проявляющееся поступлением небольшого объема крови по внутрибрюшным дренажам или рвотой «цвета кофейной гущи», необильной меленой [2, 8, 9, 17, 20, 21, 25, 34]. При этом состояние больного не страдает, гемодинамические нарушения отсутствуют, уровень гемоглобина понижается незначительно или остается прежним. У 50—80% пациентов «сторожевое» кровотечение предшествует тяжелому позднему кровотечению и требует незамедлительного лучевого обследования [2, 9, 10, 18, 21, 22, 26, 35].

Бесспорным проявлением позднего внутрибрюшного кровотечения является выделение неизмененной крови по дренажным трубкам. Однако возможны ситуации, когда вследствие обтурации просвета дренажа свертком фибрина или сгустком крови патологическое отделяемое отсутствует. При этом появляются боль в животе и положительные симптомы раздражения брюшины за счет поступления крови в брюшную полость. Позже присоединяются общеклинические симптомы острой кровопотери [15].

Кишечное кровотечение, возникающее в поздние сроки после резекции ПЖ, проявляет себя в зависимости от интенсивности и локализации его источника. При кровотечении из желудка на первый план выходит рвота неизмененной кровью при интенсивном кровотечении или «цвета кофейной гущи» при геморрагии малой интенсивности. Если кровотечение происходит из области анастомоза ПЖ или печеночных протоков с тощей кишкой, то при массивном кровотечении первым симптомом будет внезапно появляющаяся боль в животе, возникающая за счет перерастяжения тонкой кишки кровью. Кровотечение меньшей интенсивности проявляется меленой [6, 17, 28, 29]. Гемодинамические изменения присоединяются позже.

В тех случаях, когда позднее кровотечение возникает при наличии значительного дефекта в области панкреатодигестивного анастомоза, оно может носить как внутрибрюшной, так и внутрикишечный характер с соответствующими клиническими проявлениями [3, 9, 16, 17].

Специфическую клиническую картину могут иметь кровотечения, возникающие в области билиодигестивного анастомоза при панкреатодуоденальной резекции. Этот синдром известен как триада Квинке, и характеризуется наличием желудочно-кишечного кровотечения, механической желтухи, желчной колики. Причиной указанного синдрома является гемобилия с тампонадой кровью желчных протоков [31].

Возникновение послеоперационного кровотечения требует экстренного диагностического поиска [17, 21]. При стабильной гемодинамике рекомендуется выполнить мультиспиральную компьютерную томографию брюшной полости и малого таза с контрастированием (МСКТ-ангиографию) [3, 21]. МСКТ-ангиография имеет высокую специфичность и чувствительность и, по мнению многих исследователей, является основным диагностическим инструментом [10, 15, 38—40]. Тем не менее даже при выполнении МСКТ-ангиографии в некоторых случаях верификация источника кровотечения затруднена [4].

Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта при кровотечениях после операций на ПЖ не обладает высокой информативностью, а при тяжелых геморрагиях приводит к потере времени, что усугубляет состояние больного [15, 16, 41].

Если после МСКТ-ангиографии источник кровотечения не был установлен, ряд авторов рекомендуют выполнить диагностическую инвазивную ангиографию целиако-верхнемезентериального бассейна [9, 29]. Селективная ангиография ветвей чревного ствола (ЧС) и верхней брыжеечной артерии (ВБА) может выявить прямые признаки кровотечения, такие как активная экстравазация контрастного вещества или косвенные признаки, — спазмированные сосуды и/или диффузно измененные сосуды. Однако информативность диагностической ангиографии может быть сведена к минимуму в случаях венозного или «сторожевого кровотечения» [17].

Лечение

При возникновении послеоперационного кровотечения тактика лечения строится на основании учета двух основных аспектов: гемодинамического статуса пациента и результатов МСКТ-ангиографии [22]. Важность гемодинамического статуса пациента была подтверждена в систематическом обзоре, в котором нестабильность гемодинамики стала основной причиной невыполнения целиако-мезентериальной ангиографии [10].

При развитии нестабильной гемодинамики, независимо от сроков кровотечения, многие авторы обычно отдают предпочтение срочной релапаротомии, избегая политрансфузий и любых временных задержек в лечении [22, 36].

При раннем послеоперационном кровотечении при релапаротомии в большинстве случаев удается обнаружить источник кровотечения и обеспечить гемостаз, поскольку в это время отсутствуют воспалительно-инфильтративные изменения тканей в области хирургического вмешательства [9, 16, 43—45].

Иная ситуация складывается при позднем аррозионном кровотечении, которое в большинстве случаев возникает на фоне послеоперационного панкреатита и панкреатического свища [3, 13, 23]. Резкая инфильтрация тканей, с одной стороны, затрудняет обнаружение источника кровотечения, с другой стороны — не вызывает сомнений тот факт, что обеспечить гемостаз можно только за счет перевязки артерии, явившейся источником кровотечения [72, 80]. Наложение сосудистого шва на аррозированный сосуд не обеспечивает надежного гемостаза и приводит к его стенозированию и тромбированию, либо неизбежному рецидиву кровотечения спустя 2—3 сут [72, 77—80]. Кроме того, для обеспечения доступа к источнику кровотечения после панкреатодуоденальной резекции, которым, как правило, являются культя желудочно-двенадцатиперстной или нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерий, требуется разобщение панкреато- и билиодигестивных анастомозов [31]. В такой ситуации при завершении релапаротомии часто приходится выполнять экстирпацию культи ПЖ.

Хирургическое лечение кровотечения после операций на ПЖ связано с высоким уровнем осложнений и смертности [44].

На сегодняшний день не существует четких рекомендаций и общепринятого алгоритма лечения пациентов с поздним кровотечением [3, 4, 6, 7, 17]. Некоторые авторы пытались предложить свои алгоритмы лечения, но большинство их исследований были ограничены небольшими группами наблюдений [4, 14, 17]. Вместе с тем сследования со значительным числом пациентов характеризуются длительным временным периодом [18, 30].

Проспективные рандомизированные клинические исследования, в которых сравнивали бы открытую хирургию и трансартериальную эмболизацию (ТАЭ) в условиях позднего кровотечения, отсутствуют и, как следствие, отсутствуют данные, свидетельствующие о превосходстве одной стратегии над другой [18, 29]. Решение о выборе тактики лечения пациента все еще принимают на основе клинического статуса пациента, данных МСКТ-ангиографии, а также опыта центра, в котором выполняли оперативное вмешательство. Тем не менее ТАЭ рассматривают как лечебный метод первой линии у гемодинамически стабильных пациентов. Агрессивное хирургическое вмешательство является предпочтительным вариантом для пациентов, у которых имеется нестабильная гемодинамика, либо когда другие методы лечения, в том числе ТАЭ, не дали результатов [17, 28].

Методы рентгенэндоваскулярной хирургии

Применение рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения — артериографии и эмболизации, — доказывают свою эффективность в различных областях медицины [20, 42, 47]. Транскатетерная артериальная эмболизация в сравнении с оперативным вмешательством — минимально инвазивный метод гемостаза. Она позволяет сократить сроки пребывания пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРиИТ). Зачастую операция ТАЭ не всегда требует большого объема интенсивной терапии и позволяет значительно быстрее улучшить клиническое состояние пациента [22].

В ряде исследований (табл. 2) анализировали роль ТАЭ у пациентов с поздним кровотечением, особенно в тех случаях, когда диагностировали развитие кровотечения из псевдоаневризмы или кровотечение из аррозированных сосудов. В них сообщали о высоких показателях технического успеха рентгенэндоваскулярного лечения позднего кровотечения — от 82 до 100%. Рецидив кровотечения после выполнения ТАЭ, в зависимости от эмболизирующего агента, отмечается от 7 до 30%, печеночные осложнения — от 12 до 63%. При этом смертность в последние 5 лет составляет в среднем около 11% [7, 18, 25, 31, 40, 48, 49, 68].

Таблица 2. Результаты рентгенэндоваскулярного лечения кровотечений после операции на ПЖ [68]

Примечание. РК — ранее кровотечение, ПК — позднее кровотечение, ПсА — псевдоаневризма, Э — эмболизация, С — стент-графт.

Основные преимущества ТАЭ: не требуется общая анестезия, не требуется релапаротомия (которая в несколько раз увеличивает риск инфекционных осложнений), более короткое время операции при ТАЭ, низкий объем кровопотери и менее протяженное время пребывания в ОРиИТ с общим уровнем успеха достижения гемостаза — 87% [52].

За последние годы был опубликован ряд исследований о лечении поздних кровотечений с помощью ТАЭ, которые являются более эффективными, безопасными и получают все большее признание среди абдоминальных хирургов [2, 5, 15—17, 21, 34, 40, 46, 47]. В настоящее время эндоваскулярное лечение чрескожным доступом рекомендуется многими авторами в качестве выбора у пациентов с поздним кровотечением. Исключение составляют наблюдения с отсутствием материально-технического обеспечения для выполнения ТАЭ [5, 8, 12, 13, 15, 20, 27, 31, 35, 48, 49].

Согласно различным исследованиям, желудочно-двенадцатиперстная артерия (ЖДА) и ее ветви являются наиболее частыми источниками артериального кровотечения после операций на ПЖ, за которым следуют общая печеночная артерия (ОПА), селезеночная артерия (СА), верхняя брыжеечная артерия (ВБА), задняя поджелудочная артерия (зПА), левая печеночная артерия (лПА), левая желудочная артерия (лЖА). [1, 12, 25, 26, 48]. Большинство поздних кровотечений, согласно классификации ISGPS — внутрибрюшные [28]. Если источником кровотечения является культя сосуда, обычно, чтобы достичь гемостаза, достаточно выполнить проксимальную эмболизацию. Но если присутствуют коллатерали, то для избегания повторного кровотечения сосуды притока и оттока должны быть эмболизированы в обязательном порядке (так называемая техника «сэндвич») [60].

Описаны несколько методов эмболизации (рисунок): эмболизация проксимальной (устья) и дистальной части культи ЖДА, имплантация стент-графта. Эмболизация общей печеночной артерии технически проста и обычно обеспечивает контроль над кровотечением, но может привести к тяжелым ишемическим осложнениям печени в результате ее тромбоза [55]. Инфаркт печени описывают примерно в 30—66% случаев после использования этой методики [23, 51] и поэтому проверка проходимости воротной вены (ВВ) обязательна до эмболизации общей печеночной артерии [51, 67]. Селективная эмболизация культи ЖДА позволяет сохранить печеночный артериальный поток, но технически более сложна и иногда неосуществима (в зависимости от длины культи), а также более склонна к рецидивированию кровотечения [27, 48, 62, 68]. Так, Hur с соавт. сообщили о 100% частоте рецидива кровотечения в том случае, если была выполнена селективная эмболизация лишь культи ЖДА, отдавая предпочтение печеночному артериальному кровотоку. Также было продемонстрировано, что повторное кровотечение происходит не только из культи ЖДА, но и в любой другой части внепеченочных сегментов печеночных артерий, особенно при воздействии свободного секрета поджелудочной железы. Всякий раз, когда предполагается, что кровотечение связано с фистулой поджелудочной железы и в операционной отсутствует стент-графт, необходимо проводить агрессивный рентгенэндоваскулярный гемостаз с эмболизацией, охватывающий собственно печеночную артерию (СПА) и общую печеночную артерию (ОПА) [27].

Варианты методики выполнения эмболизации [69].

Эмболизирующие агенты. При ТАЭ послеоперационных кровотечений возможно использование разных эмболизирующих агентов, при этом основное предпочтение отдают временной или постоянной (в соответствии с желаемым типом сосудистой окклюзии). Временная эмболизация достигается с использованием рассасывающихся материалов — желатиновой или фибриновой губки, что позволяет осуществлять реперфузию эмболизированного участка через некоторое время. Основное преимущество заключается в том, чтобы избежать окончательной окклюзии эмболизированного сосуда. Тем не менее после резорбции материала необходимо учитывать вероятный риск развития повторного кровотечения. Постоянной эмболизации достигают с помощью нерассасывающихся материалов, которые вызывают постоянную окклюзию сосуда.

На сегодняшний день нет единого мнения относительно идеального эмболизирующего агента, однако в каждом случае может понадобиться определенный эмболизирующий агент, а также потребуется немедленная доступность материала для любого случая позднего кровотечения [38, 40]. Список основных эмболизирующих материалов включает металлические спирали, сосудистые окклюдеры, поливиниловый спирт (частицы PVA), букрилат, цианакрилаты, съемные баллоны, гемостатическую губку.

В последние годы, благодаря технологическому прогрессу и широкой коммерческой доступности, все большее количество публикаций описывает использование стент-графтов для рентгенэндоваскулярного гемостаза, а также их использование с целью перекрытия шейки висцеральных псевдоаневризм для сохранения висцерального кровотока [66]. В условиях позднего кровотечения имплантация стент-графта вместо использования эмболических агентов позволяет поддерживать органный кровоток и уменьшать острые ишемические осложнения, образование абсцесса и развитие печеночной недостаточности [28]. По этим причинам при кровотечении из культи ЖДА и ее ветвей многие авторы предлагают рассматривать имплантацию стент-графта в общепеченочную артерию (исключая культю ЖДА) как процедуру первой линии [9, 67]. Согласно некоторым сообщениям, стент-графты связаны с меньшим риском рецидивного кровотечения по сравнению с селективной эмболизацией [55, 68]. Однако в случаях выраженной ангуляции чревного ствола либо верхней брыжеечной артерии выполнить имплантацию стент-графта технически непросто [9, 27, 50, 64].

В настоящее время данные по среднесрочной и долгосрочной проходимости стент-графта ограничены. Lim и соавт. сообщают в среднем о 69,6% проходимости стент-графта в течение 356 дней [58]. На сегодняшний день не существует определенных регламентирующих принципов, касающихся наиболее подходящей антикоагулянтной терапии после имплантации стент-графта, а клинический опыт ограничен. Однако после имплантации стент-графта рекомендуют обязательную антиагрегантную терапию. Общее мнение заключается в том, что клинически стабильные пациенты должны получать препарат клопидогрель в нагрузочной дозе 300 мг, а затем по 75 мг в течение 3 мес, ацетилсалициловую кислоту по 100 мг ежедневно в течение всей жизни при условии проходимости стент-графта [28, 58].

Выбор правильного стент-графта как по диаметру, так и по длине может быть затруднен. Важно избегать недооценку его размера, принимая во внимание тот факт, что диаметр пораженного сосуда, особенно в экстренной ситуации, часто уменьшается в результате гиповолемии и/или сосудистого спазма. Недостаточный размер может привести к неполной герметизации дефекта в стенке сосуда, неполному выключению из кровотока аневризматического мешка и/или миграции стент-графта [28, 57]. Напротив, чрезмерный размер стент-графта может привести к разрыву сосуда и явиться вероятной причиной тромбоза стент-графта [50].

На сегодняшний день имеются ограниченные данные по определению размера стент-графта, хотя, как правило, ангиографические и МСКТ-данные, выполненные до оперативного вмешательства, являются ключевыми показателями в выборе эндоваскулярного хирурга [26]. Надлежащая длина стент-графта с правильными зонами посадки так же важна, чтобы избежать рецидива кровотечения, особенно у пациентов с аррозией сосуда вследствие поступления секрета поджелудочной железы или содержимого кишки через анастомоз в брюшную полость. Противопоказанием к имплантации стент-графта может быть аневризма с широкой шейкой и/или выраженной ангуляцией сосуда, спазмированные или мелкие сосуды [28, 73, 74].

Наиболее частым является доступ через бедренную артерию, однако при выраженной ангуляции чревного ствола (ЧС) или синдрома срединной дугообразной связки может быть использован доступ через плечевую или подмышечную артерии [29, 69, 70].

Осложнения

Эндоваскулярные методы гемостаза, как любое хирургическое вмешательство, могут сопровождаться возникновением различных осложнений [1, 2]. Наиболее тяжелыми из них являются проблемы, связанные с нарушениями кровообращения органов, артерии которых были эмболизированны. Также возможна отслойка интимы артерии проводником в области дефекта стенки сосуда. Фатальным осложнением может быть попадание эмболизирующего субстрата в бассейн верхней брыжеечной или печеночных артерий, что приводит к гангрене сегмента или большей части кишечника, острой печеночной недостаточности.

Эмболизация аррозированного сосуда не исключает рецидива кровотечения, что требует повторного эндоваскулярного вмешательства. Возможность рецидива кровотечения может достигать 25% [3]. Рецидив кровотечения обычно связан с подтеканием секрета ПЖ, желчи, развитием абсцесса [24].

Имплантация стент-графта может привести к подтеканию крови (эндолику) при неплотном прилегании стент-графта к стенке артерии, что в конечном счете приведет к развитию рецидива кровотечения. Нельзя исключить опасность тромбоза артерии. Описаны случаи дислокации стент-графта с последующим его тромбозом [72].

Геморрагический шок, септический шок, печеночная недостаточность и полиорганная недостаточность являются одними из основных причин наступления смерти после ТАЭ [47].

Таким образом, в практике абдоминального хирурга, выполняющего операции на ПЖ, при развитии кровотечения степени B и C возникает потребность в экстренном минимально травматичном гемостазе, как правило, не требующим общего обезболивания и имеющим высокую эффективность.

Поэтому являются перспективными освещение актуальности этой проблемы, изучение клинических проявлений заболевания, выбора оптимального метода гемостаза, всего спектра осложнений при рентгенэндоваскулярном гемостазе, а также обоснование возможности его внедрения в клиническую практику различных центров, выполняющих операции на ПЖ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.