Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Сравнительный анализ способов реконструкции желчных ходов при мальформации общего желчного протока у детей
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2021;(8): 49‑57
Прочитано: 1609 раз
Как цитировать:
Киста/мальформация общего желчного протока (МОЖП) — врожденный порок развития желчных путей (ЖП). Частота встречаемости МОЖП составляет 5—15 случаев на 1 млн человек в западных странах и США, а в азиатской популяции — 1000 случаев на 1 млн человек [1—4].
В литературе активно обсуждается вопрос о способах и сроках коррекции этого заболевания у детей [5—7] и способ реконструкции ЖП после резекции МОЖП: декомпрессивная операция путем формирования гепатикоеюноанастомоза (ГЕ) на отключенной петле по Ру или наложение билиодуоденоанастомоза[5]. Дренирующая операция с наложением цистоэнтероанастомоза (операции внутреннего дренирования) представляет лишь исторический интерес, так как не соблюдается принцип максимально полного иссечения порочно развитых желчных ходов и возрастает риск малигнизации, стремящийся к 100% во взрослом возрасте [8].
Цель исследования — сравнительный анализ способов реконструкции желчных путей у детей с МОЖП.
С января 2010 по май 2020 г. проходили лечение 99 детей с МОЖП. Пациенты отобраны для исследования путем сплошной выборки с использованием историй болезни, клинических и интраоперационных данных. Тип исследования: одноцентровое проспективное нерандомизированное, с использованием дизайна независимых групп. Критерии включения больных в исследование: пациенты, оперированные по поводу МОЖП как первично, так и после ранее перенесенного хирургического лечения по поводу данного заболевания (n=99). Критерии исключения: пациенты, оперированные по поводу холецистита, атрезии желчных ходов.
С 2010 по 2014 г. основным доступом являлся лапароскопический, при реконструкции желчных ходов выполняли наложение ГЕ на отключенной петле по Ру (которую формировали как интракорпорально, так и экстракорпорально) и гепатикодуоденоанастомоз (ГД). С 2014 г. внедрена в повседневную практику минилапаротомия (МЛ), также выполняли классическую лапаротомию (ЛТ).
К пациентам с МОЖП применяли следующую тактику: максимально радикальное иссечение МОЖП и реконструкция ЖП с использованием различных билиодигестивных анастомозов.
Главный принцип радикальной резекции МОЖП — иссечение мальформации, начиная от интрамуральной части холедоха дистально, и пересечение общего печеночного протока (ОПП) на уровне слияния правого и левого печеночного протока. Перед наложением ГЕ ОПП рассекают в продольном направлении для увеличения его диаметра, что является профилактикой стриктуры анастомоза.
При формировании петли по Ру выкраивали участок тонкой кишки на расстоянии от 20 до 50 см от связки Трейца.
Анастомоз формировали с использованием микроинструментов для сосудистой хирургии и индивидуальной увеличительной оптической системы с налобным осветителем, что позволяло обеспечить прецизионность в сопоставлении тканей. Накладывали конец ОПП в бок петли Ру монофиламентным синтетическим рассасывающимся шовным материалом нитью PDS II (полидиоксанон) 4/0—6/0 на колющей игле непрерывным швом.
Преимуществом применения непрерывного шва при наложении билиодигестивного анастомоза являются его высокая герметичность, уменьшение риска послеоперационной билиореи и длительности стояния страховочного дренажа. Дистальную часть холедоха не ушивали.
Перед наложением билиодуоденоанастомоза двенадцатиперстную кишку (ДПК) мобилизовывали и без натяжения накладывали ГД нитью PDS II (полидиоксанон) 4/0—6/0 на колющей игле отдельными швами. ДПК дополнительно фиксировали справа и слева от анастомоза к воротам печени.
Наши переменные соответствовали непараметрическому типу распределения. Использовали U-критерий Манна—Уитни. Нулевую гипотезу отвергали при p<0,05. Анализ данных проведен с использованием пакета статических программ Statistica 13.0.
Возраст оперированных пациентов с МОЖП варьировал от 14 дней до 17 лет 9 мес.
При помощи МЛ-доступа прооперированы 39 детей с МОЖП. Из них 32 пациентам выполнены радикальная резекция МОЖП, наложение ГЕ, 3 пациентам — резекция МОЖП, формирование ГД, 3 пациентам с МОЖП ff типа (forme fruste, транзиторная минимальные дилатация ЖП, с клинической картиной рецидивирующей боли в животе) произведена органосохраняющая операция — резекция МОЖП, формирование холедохоеюноанастомоза на петле по Ру с сохранением желчного пузыря. У этой группы детей интраоперационно выявлен стеноз дистальной части общего желчного протока, позже подтвержденный морфологическим исследованием. Одному пациенту с дивертикулом ОПП (МОЖП II типа) выполнены удаление мальформации и холецистэктомия, реконструкцию ЖП не проводили.
При лапароскопических операциях (n=51) 38 детям выполнены радикальная резекция МОЖП, наложение ГЕ. У 12 (12,1%) из них произведено экстракорпоральное формирование петли по Ру через мини-доступ слева от пупка, в 26 (26,2%) случаях петля по Ру сформирована интракорпорально. Билиоэнтероанастомоз накладывали эндоскопическим инструментарием. У 13 (13,1%) пациентов наложен ГД.
Классическая лапаротомия выполнена 9 детям, 3 пациентам произведены радикальная резекция МОЖП, ГЕ, 1 — резекция МОЖП, наложение ГД. У одного мальчика в возрасте 14 лет 7 мес с МОЖП IV типа, значительным расширением внепеченочных желчных ходов итраоперационно выявлено опухолевидное образование в просвете холедоха, выполнены удаление МОЖП, холедохоеюноанастомоз, наложение холецистоеюноанастомоза на петле Ру (морфологически подтверждена холангиокарцинома). В 4 случаях операции произведены по месту жительства по поводу некротизирующего энтероколита, тератомы подпеченочного пространства, забрюшинной лимфангиомы, дуоденальной непроходимости (ЛТ). Позднее выявлена МОЖП. В нашем стационаре мы выполняли релапаротомию, резекцию МОЖП, ГЕ.
При оценке лапароскопических операций выяснилось, что срок пребывания детей с стационаре при сравнении экстракорпорального и интракорпорального формирования ГЕ статистически значимо меньше в случае интракорпорального ГЕ (p=0,02, U-критерий Манна—Уитни) (рис. 1), тогда как длительность операции при интракорпоральном ГЕ больше (p=0,0003) (рис. 2).
Рис. 1. Продолжительность госпитализации после операции в зависимости от экстра- или интракорпорального способа формирования петли Ру.
Здесь и на рис. 2: ГЕ-экстра — экстракорпоральный гепатикоеюноанастомоз, ГЕ — интракорпоральный ГЕ.
Рис. 2. Продолжительность операций в группах.
Результаты лечения после МЛ и лапароскопии (ЛС) представлены в табл. 1. Статистически значимое более раннее появление самостоятельного стула отмечено в группе МЛ (p=0,016, U-критерий Манна—Уитни). Остальные различия статистически незначимы, p>0,05.
Таблица 1. Сравнение мини-лапаротомии и лапароскопического доступа
| Критерий | МЛ*, n=39 | ЛС*, n=51 | p |
| Возраст, мес | 18 (6—67) | 25 (5—60) | 0,889 |
| Энтеральное питание, сут | 4 (3—6) | 5 (4—6) | 0,112 |
| Дренаж удален, сут | 6 (4—8,25) | 6 (4—8) | 0,792 |
| Стул, сут | 1 (1—3) | 3 (2—3,25) | 0,016 |
| Перевод из отделения реанимации и интенсивной терапии, сут | 2 (1—4) | 3 (1—4) | 0,685 |
| Длительность обезболивания, сут | 3 (2—4) | 3 (2—4) | 0,501 |
| Выписка после операции, сут | 12 (8—16) | 12 (9—15) | 0,596 |
Примечание. * — здесь и в табл. 2, 5, 7: показатели представлены как медиана и интерквартильный размах (25—75%).
Отдельно сравнивали ГЕ с помощью МЛ и ЛС. Самостоятельный стул в группе МЛ ГЕ появлялся в 3 раза быстрее, чем в группе ЛС ГЕ (p=0,016, U-критерий Манна—Уитни), табл. 2, во многом благодаря началу ранней энтеральной нагрузки в первой группе (в 0—1-е послеоперационные сутки). В группе ЛС ГЕ энтеральную нагрузку начинали позднее из-за опасений по поводу герметичности анастомоза.
Таблица 2. Сравнительный анализ способа формирования анастомоза (ГЕ) в зависимости от доступа (МЛ или ЛС)
| Параметр | МЛ ГЕ*, n=32 | ЛС ГЕ*, n=38 | p |
| Возраст, мес | 20 (6,25—66,5) | 23 (7,25—62,0) | 0,960 |
| Энтеральное питание, сут | 4 (3—5) | 5 (4—6) | 0,141 |
| Дренаж удален, сут | 6 (4—9,75) | 5 (4—7) | 0,300 |
| Стул, сут | 1 (1—3) | 3 (2—3,5) | 0,020 |
| Перевод из отделения реанимации и интенсивной терапии, сут | 2 (1,25—5) | 3 (2—4) | 0,776 |
| Длительность обезболивания, сут | 3 (2—4) | 3 (2—3) | 0,797 |
| Выписка после операции, сут | 12 (8—14) | 11 (9—14,2) | 0,932 |
Статистически значимое различие (p=0,004, U-критерий Манна—Уитни) отмечено по отдаленным результатам в сроки до 10 лет включительно при ЛС и до 6 лет включительно при МЛ. По состоянию на май—июнь 2020 г. в группе МЛ ГЕ у 25 (78,1%) из 32 пациентов отмечен хороший результат лечения (p=0,004), табл. 3. С 7 пациентами связаться не удалось.
Таблица 3. Сравнительный анализ способа формирования анастомоза (ГЕ) в зависимости от доступа (МЛ или ЛС)
| Поздние осложнения | МЛ ГЕ, n=32 () | ЛС ГЕ, n=38 () | p |
| Стеноз анастомоза | — | 3 (7,9) | 0,154 |
| Лапароскопически: реконструкция гепатикоеюноанастомоза | — | 2 (5,3) | 0,543 |
| Открытая реконструкция гепатикоеюноанастомоза | — | 1 (2,6) | 0,543 |
| Конкременты | — | — | — |
| Малигнизация | — | — | — |
| На май—июнь 2020 г. все хорошо: у ребенка жалоб нет, стул окрашен, печеночные пробы не изменены, УЗИ: внепеченые желчные ходы не увеличены | 25 (78,1) | 17 (44,7) | 0,004 |
| Сахарный диабет | — | 1 (2,6) | 0,543 |
| Хронический панкреатит | — | 1 (2,6) | 0,543 |
| Периодический холангит | — | 1 (2,6) | 0,543 |
| Периодический адоминальный болевой синдром | — | 2 (5,3) | 0,291 |
| Частичная дуоденальная непроходимость | — | 1 (2,6) | 0,543 |
В группе ЛС ГЕ у 17 (44,7%) из 38 пациентов отмечен хороший результат лечения. У 6 пациентов зафиксированы проблемы: развитие сахарного диабета, хронического панкреатита, периодического холангита, частичной дуоденальной непроходимости — по 1 (2,6%) случаю, 2 (5,3%) больных беспокоит периодический абдоминальный болевой синдром, статистически значимых различий не выявлено (p>0,05, U-критерий Манна—Уитни), равно как и у большинства параметров, оцениваемых в раннем послеоперационном периоде. Возможно, это обстоятельство обусловлено малым объемом выборки. С 15 пациентами связаться не удалось. В ЛС группе также отмечено 3 (7,9%) случая стеноза анастомоза (p=0,154), которые потребовали повторной операции.
Выполнено сравнение МЛ ГЕ и МЛ ГД. В нашей серии наблюдали по 2 случая несостоятельности швов билиоэнтероанастомоза в обеих группах, табл.4. Большинство параметров, оцениваемых в раннем послеоперационном периоде, не имело статистически значимых различий (p>0,05, U-критерий Манна—Уитни).
Таблица 4. Сравнительный анализ способов формирования анастомозов (ГЕ и ГД) в зависимости от доступа (МЛ или ЛС)
| Ранние осложнения | МЛ ГЕ, n=32 (%) | ЛС ГД, n=13 (%) | p |
| Несостоятельность швов билиоэнтероанастомоза | 2 (6,3) | 2 (15,4) | 0,326 |
| Кровотечения из послеоперационной области | 2 (6,3) | 1 (7,7) | 0,650 |
| Билиорея | 3 (9,4) | 1 (7,7) | 0,759 |
| Нагноение послеоперационной раны | — | — | — |
| Лигатурный свищ | 2 (6,3) | - | 0,501 |
| Панкреатит (консервативно купирован) | 3 (9,4) | 1 (7,7) | 0,759 |
| Тяжелый панкреатит (оперативно купирован) | — | 2 (15,4) | 0,079 |
| Неврологические осложнения | — | 1 (7,7) | 0,289 |
| Заворот тощей кишки | 1 (3,1) | — | 0,711 |
| Некроз тонкой кишки | 1 (3,1) | 0,711 | |
| Повторные операции: | |||
| лапароскопия | 1 (3,1) | — | 0,711 |
| лапаротомия | 2 (6,3) | 2 (15,4) | 0,326 |
| Релапаротомия, резекция петли по Ру, гепатикодуоденоанастомоз | 1 (3,1) | — | 0,711 |
| Релапаротомия, санация брюшной полости | 1 (3,1) | 1 (7,7) | 0,499 |
| Релапаротомия, ушивание межкишечного анастомоза | 1 (3,1) | — | 0,711 |
| Релапаротомия, гепатико- и гастроэнтероанастомоз по Ру | 1 (3,1) | — | 0,711 |
| Подвесная энтеростомия | |||
| Релапаротомия, гепатико- и панкреатоеюноанастомоз по Ру | — | 1 (7,7) | 0,289 |
| Релапаротомия, ушивание панкреатоеюноанастомоза по Ру | — | 1 (7,7) | 0,289 |
| Релапаротомия, ушивание анастомоза по Ру | 1 (3,1) | — | 0,711 |
| Релапаротомия, ушивание анастомоза по Ру, энтеростомия | 1 (3,1) | — | 0,711 |
| Лапаротомия, гепатикоеюно анастомоз по Ру | — | 2 (15,4) | 0,079 |
| Дренирование брюшной полости | — | — | — |
В группе МЛ ГЕ у 1 девочки в возрасте 16 лет с МОЖП IV типа в послеоперационном периоде развились заворот и некроз тощей кишки, ей потребовалось выполнить несколько оперативных вмешательств для устранения этого осложнения. В группе ЛС ГЕ отмечены 2 (15,4%) случая тяжелого панкреатита у детей, на фоне которого у девочки в возрасте 12 лет (7,7%) развилось неврологическое осложнение (оптикомиелит Девика). На фоне тяжелого панкреатита развилось кровотечение из послеоперационной области у этой же больной, потребовавшее ЛТ. В дальнейшем выполняли несколько ЛТ-вмешательств, в том числе наложение гепатико- и панкреатоеюноанастомоза по Ру. Эти осложнения мы расценили как не выявленный до операции аномальный панкреатобилиарный канал, который сложно диагностировать при ЛС из-за технических ограничений в визуализации и диссекции тканей, что привело к разработке МЛ-доступа.
При дальнейшем анализе выявлена статистически значимая меньшая длительность послеоперационного наркотического обезболивания в группе МЛ ГЕ: медиана в течение 3 сут после операции против медианы 4 сут в группе ЛС ГД (p=0,02, U-критерий Манна—Уитни), табл. 5.
Таблица 5. Сравнительный анализ способов формирования анастомозов (ГЕ и ГД) в зависимости от доступа (МЛ или ЛС)
| Параметр | МЛ ГЕ*, n=32 | ЛС ГД*, n=13 | p |
| Возраст, мес | 20 (6,25—66,5) | 32 (3—62) | 0,916 |
| Энтеральное питание, сут | 4 (3—5) | 5 (3,5—8,5) | 0,095 |
| Дренаж удален, сут | 6 (4—9,75) | 8 (6—11) | 0,103 |
| Стул, сут | 1 (1—3) | 2 (1—3) | 0,751 |
| Переведен из ОРИТ, сут | 2 (1,25—5) | 2 (1—5,5) | 0,672 |
| Длительность обезболивания, сут | 3 (2—4) | 4 (3—5,75) | 0,023 |
| Сутки выписки после операции | 12 (8—14) | 14 (10,5—20,5) | 0,113 |
Проведен сравнительный анализ ГЕ и ГД независимо от доступа. В группе ГД отмечено статистически значимое преобладание тяжелого панкреатита (p=0,033). Чаще выполняли ЛТ (p=0,043), наложение ГЕ (p=0,005), табл. 6.
Таблица 6. Сравнительный анализ способов формирования анастомозов (ГЕ и ГД) независимо от доступа (МЛ или ЛС)
| Ранние осложнения | ГЕ, n=70 (%) | ГД, n=16 (%) | p |
| Несостоятельность швов билиоэнтероанастомоза | 3 (4,3) | 3 (18,8%) | 0,075 |
| Несостоятельность швов энтероэнтероанастомоза | 1 (1,4) | — | 1,000 |
| Кровотечения из области операции | 2 (2,9) | 1 (6,3) | 0,465 |
| Билиорея | 5 (7,1) | 2 (12,5) | 0,386 |
| Нагноение послеоперационной раны | — | — | — |
| Лигатурный свищ | 3 (4,3) | — | 0,535 |
| Панкреатит (консервативно купирован) | 4 (5,7) | 1 (6,3) | 0,652 |
| Тяжелый панкреатит (оперативно купирован) | — | 2 (12,5) | 0,033 |
| Неврологические осложнения | — | 1 (6,3) | 0,186 |
| Заворот тощей кишки | 1 (1,4) | — | 1,000 |
| Некроз тонкой кишки | 1 (1,4) | — | 1,000 |
| Повторные операции: | |||
| лапароскопия | 2 (2,9) | — | 0,661 |
| лапаротомия | 2 (2,9) | 3 (18,8) | 0,043 |
| Релапаротомия, резекция петли по Ру, гепатикодуоденоанастомоз | 1 (1,4) | — | 1,000 |
| Релапаротомия, санация брюшной полости | 1 (1,4) | 1 (6,3) | 0,339 |
| Релапаротомия, ушивание межкишечного анастомоза | 2 (2,9) | — | 0,661 |
| Релапаротомия, гепатико- и гастроэнтероанастомоз по Ру. Подвесная энтеростомия | 1 (1,4) | — | 1,000 |
| Релапаротомия, гепатико- и панкреатоеюноанастомоз по Ру | — | 1 (6,3) | 0,186 |
| Релапаротомия, ушивание панкреатоеюноанастомоза по Ру | — | 1 (6,3) | 0,186 |
| Релапаротомия, ушивание анастомоза по Ру | 1 (1,4) | — | 1,000 |
| Релапаротомия, ушивание анастомоза по Ру, энтеростомия | 1 (1,4) | — | 1,000 |
| Лапаротомия, гепатикоеюноанастомоз по Ру | — | 3 (18,8) | 0,005 |
| Дренирование брюшной полости | 2 (2,9) | — | 0,661 |
| Летальность | — | — | — |
ГЕ имеет преимущество перед ГД по раннему началу энтерального питания: медиана 4 сут против 6 сут (p=0,022), по времени дренирования брюшной полости: медиана 6 сут против 8 сут (p=0,006), по продолжительности госпитализации: медиана 12 сут против 14,5 сут (p=0,031) и по длительности наркотического обезболивания: медиана 3 сут против 4 сут (p=0,005), табл. 7.
Таблица 7. Сравнительный анализ способов формирования анастомозов (ГЕ и ГД) независимо от доступа (МЛ или ЛС)
| Оцениваемый параметр | ГЕ*, n=70 | ГД*, n=16 | p |
| Возраст, лет | 1,9 (0,6—5,2) | 2,4 (0,3—5,3) | 0,989 |
| Энтеральное питание, сут | 4 (3—5,5) | 6 (4,25—9,5) | 0,022 |
| Дренаж удален, сут | 6 (4—7,25) | 8 (6—11) | 0,006 |
| Переведен из отделения реанимации и интенсивной терапии, сут | 3 (2—4) | 2 (1—4,5) | 0,420 |
| Выписка после операции, сут | 12 (8—14) | 14,5 (10,2—22,5) | 0,031 |
| Стул, сут | 3 (1—3) | 2 (1—3) | 0,252 |
| Длительность обезболивания, сут | 3 (2—4) | 4 (3—6) | 0,005 |
При оценке поздних осложнений и классификации хирургических осложнений по Clavien — Dindo статистически значимых различий не выявлено (табл. 8 и 9). В группе ГЕ суммарно отмечены 3 случая стеноза анастомоза и поздние осложнения, упомянутые ранее в группе ЛС.
Таблица 8. Сравнительный анализ способов формирования анастомозов (ГЕ и ГД) независимо от доступа (МЛ или ЛС)
| Степень осложнения по кассификации Clavien—Dindo | ГЕ, n=70 (%) | ГД, n=16 (%) | p |
| I | 3 (4,3) | — | 0,535 |
| II | 6 (8,6) | 2 (12,5) | 0,461 |
| IIIa | — | 1 (6,3) | 0,186 |
| IIIb | 4 (5,7) | — | 0,432 |
| IVa | 1 (1,4) | 2 (12,5) | 0,088 |
| IVb | — | — | — |
| V | — | — | — |
Таблица 9. Сравнительный анализ способов формирования анастомозов (ГЕ и ГД) независимо от доступа (МЛ или ЛС)
| Поздние осложнения | ГЕ, n=70 (%) | ГД, n=16 (%) | p |
| Стеноз анастомоза | 3 (4,3) | 1 (6,3) | 0,568 |
| Лапароскопически: реконструкция гепатикоеюноанастомоза | 2 (2,9) | 1 (6,3) | 0,339 |
| Открытая реконструкция гепатикоеюноанастомоза | 1 (1,4) | - | 1,000 |
| Конкременты | — | — | — |
| Малигнизация | — | — | — |
| На май—июнь 2020 г. все хорошо: у ребенка жалоб нет, стул окрашен, печеночные пробы не изменены, УЗИ: внепеченочные желчные ходы не увеличены | 42 (60,0) | 10 (62,5) | 0,544 |
| Сахарный диабет | 1 (1,4) | — | 1,000 |
| Хронический панкреатит | 1 (1,4) | — | 1,000 |
| Периодически холангит | 1 (1,4) | — | 1,000 |
| Периодический адоминальный болевой синдром | 2 (2,9) | — | 0,661 |
| Частичная дуоденальная непроходимость | 1 (1,4%) | — | 1,000 |
Злокачественные новообразования могут развиваться у 11% пациентов с МОЖП. Риск развития злокачественных новообразований в 4 раза выше у пациентов, перенесших операцию внутреннего дренирования (цистодигестивный анастомоз), по сравнению с теми, кому произведена радикальная операция [9, 10].
Стеноз билиоэнтероанастомоза и холангит ЖП приводят к застою желчи и образованию билиарных камней [11—14], а также могут быть предиктором высокого риска малигнизации [15]. В эксперименте на 24 поросятах X. Chang и соавт. формировали ГЕ, погружая ОПП в просвет тонкой кишки, рекомендуя накладывать узловые швы вокруг его культи и не сопоставлять слизистые оболочки. Китайские исследователи объясняют это тем, что циркулярный рубец не будет сужать просвет ОПП. Однако у 5 поросят возник стеноз анастомоза. Выполнение гепатикоеюностомии под ЛС- и робот-ассистированным контролем до сих пор технически сложно [16] и сопровождается более частым развитием стриктуры билиоэнтероанастомоза, чем традиционная техника [17, 18]. Краткосрочные преимущества ЛС-подхода (в основном косметический результат с уменьшением послеоперационной боли) не должны отвлечь хирургов от достижения оптимальных долгосрочных (пожизненных) результатов. Результаты операций при МОЖП у детей не проявятся в полной мере даже в течение десятилетий [19]. Поэтому открытая хирургия остается в приоритете, особенно у новорожденных и недоношенных детей с диаметром ОПП менее 3 мм.
В нашем исследовании в группе ЛС ГЕ стеноз анастомоза (p=0,154) устраняли лапароскопически либо открыто. Этот факт может быть обусловлен тем, что ЛС ГЕ уступает по качеству анастомозу, выполненному при помощи открытой хирургии даже с учетом огромного опыта хирурга. Такое обстоятельство побудило нас к разработке минидоступа и формирования ГЕ при помощи сосудистой микрохирургической техники. В группе МЛ ГЕ стеноза билиодигестивного анастомоза не наблюдали.
МЛ с ГЕ в нашем исследовании обладает некоторыми преимуществами перед другими способами реконструкции ЖП (раннее начало энтеральной нагрузки и раннее появление самостоятельного стула по сравнению с ЛС ГЕ — в 3 раза быстрее (p=0,016), в отдаленные сроки у большего количества детей отмечен хороший результат лечения (p=0,004), меньшая длительность послеоперационного наркотического обезболивания в группе МЛ ГЕ — медиана в течение 3 сут после операции против 4 сут в группе ЛС ГД, p=0,02). Поэтому в настоящее время можем рекомендовать этот метод как основной.
1. Показанием к применению МЛ с ГЕ могут быть все варианты МОЖП от веретеновидной до тотального расширения наружных и внутренних желчных ходов с наличием разнообразных форм аномального панкреатобилиарного соустья у детей всех возрастов, в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, включая новорожденных (показания к ЛС могут быть ограничены из-за повышения внутрибрюшного давления).
2. В случае возникновения технических трудностей при ЛС-операции при интракорпоральном формировании петли по Ру возможно использование минидоступа в области пупка для экстракорпорального формирования петли по Ру, данный маневр уменьшает время операции (p<0,05), однако в этом случае статистически значимо увеличивается срок нахождения в стационаре после операции — при сравнении медиан с 10 до 14 койко-дней (p=0,02, U-критерий Манна—Уитни).
3. Целесообразно оперировать детей в раннем возрасте [14, 20, 21]. Результаты исследований показывают, что на стриктуру анастомоза влияют IV тип МОЖП, ее размер, продолжительность заболевания и степень инфильтрации воспалительными клетками. С возрастом происходит рост и дальнейшее прогрессирование аномального панкреатобилиарного соустья, особенно при МОЖП типа 1f (которая превращается в IV тип МОЖП), на фоне течения панкреатита, скомпроментированной поджелудочной железы, во время ЛС операции легко пересечь аномальное панкреатобилиарное соустье, спровоцировав развитие тяжелого обструктивного панкреатита. Аномальное панкреатобилиарное соустье также является независимым предиктором рака ЖП.
4. Самые тяжелые осложнения в группе наших больных с МОЖП были связаны с сопутствующими заболеваниями протоковой системы поджелудочной железы на фоне персистенции аномального панкреатобилиарного соустья. Во время операции необходимо кроме радикального иссечения МОЖП убедиться в проходимости главного протока поджелудочной железы.
5. ГД не лучший вариант анастомоза. В нашем исследовании при использовании ГД мы чаще наблюдали развитие тяжелого послеоперационного панкреатита (p=0,033), при котором требуется оперативная коррекция (ЛТ — p=0,043, наложение ГЕ — p=0,005). Поэтому, возможно, следует отказаться от использования ГД в детской практике.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
