Введение

Доля ранений головы в структуре огнестрельных повреждений мирного времени, нанесенных из огнестрельного оружия ограниченного поражения (ОООП), с которыми в настоящее время сталкиваются специалисты гражданского здравоохранения, достигает 35% [1].

По нашим данным [1], из всех повреждений головы 42,2% составили повреждения головного мозга, 35,7% — челюстно-лицевой области, 13,9% — глазничной области, 3,2% — наружного и внутреннего уха — соответственно 14,8%, 12,5%, 4,9% и 2,9% от общего числа всех ранений. В структуре повреждений органов и тканей челюстно-лицевой области преобладали ранения, нанесенные из ОООП (60%), реже наблюдались ранения, нанесенные из охотничьего оружия (15,8%), пистолета Макарова и пневматического оружия (10%), сигнальной ракетницы (5%). Удельный вес сочетанных повреждений составил 30%, тяжелая черепно-мозговая травма диагностирована у 40% пациентов, летальность — 10%.

В случаях нарушения технологии (неполная, несвоевременная и неисчерпывающая) первичной хирургической обработки (ПХО) огнестрельных ран, нанесенных из ОООП, у пострадавших часто возникают гнойно-воспалительные осложнения (от нагноения раны до одонтогенного сепсиса). Эффективность лечения такой травмы с гнойно-септическими осложнениями резко уменьшается, а частота инвалидизации пострадавших увеличивается [2, 3].

В хирургии огнестрельных повреждений при завершении ПХО для профилактики гнойно-септических осложнения (остеомиелита) фиксацию костных фрагментов осуществляют с использованием оперативных технологий внеочагового остеосинтеза [4—6].

В литературе встречаются единичные публикации, посвященные технологии лечения огнестрельных ранений (повреждений) мирного времени, поэтому мы решили изложить проблему комплексного лечения осложнений, возникших в ходе нарушения алгоритмов проведения ПХО огнестрельных ранений, нанесенных из ОООП [1, 5—7].

На клиническом примере продемонстрированы осложнения, возникающие при неадекватном объеме ПХО, и вариант лечения гнойно-септических осложнений у пострадавших от ОООП с использованием в клинической практике мини-инвазивных технологий внеочагового остеосинтеза.

Материал и методы

Пострадавший Т., 59 лет, госпитализирован в клинику военно-полевой хирургии с огнестрельным дробовым касательным ранением головы (самострел из охотничьего ружья) (рис. 1, 2).

Рис. 1. Фотография больного в противошоковой операционной.

Fig. 1. Patient in operating theatre.

Рис. 2. Рентгенограмма черепа перед первой операцией.

Fig. 2. Skull X-ray before the first surgery.

В день поступления (07.02.16) с целью устранения жизнеугрожающих последствий в противошоковой операционной выполнена трахеостомия и остановлено продолжающееся наружное кровотечение.

После консультации челюстного хирурга решено выполнить первичную хирургическую исчерпывающую обработку ран средней зоны лица с интрамедуллярным остеосинтезом скуловой кости, верхней и нижней челюстей с пластикой дефекта мягких тканей, ушиванием и дренированием раны.

Интрамедуллярный остеосинтез для фиксации огнестрельных переломов с наложением первичных глухих швов выполнен в нарушение основного принципа лечения огнестрельных повреждений. Нестабильность в поврежденных сегментах, а также нарастание воспалительных процессов (наличие нагноений в мягких тканях) привели к развитию одонтогенных флегмон левых крылонебного, подвисочного, поднижнечелюстного, поджевательного, крыловидно-челюстного пространств, переднебокового пространства шеи — это патогенетическая цепь формирования сепсиса (рис. 3).

Рис. 3. Фотография пострадавшего на 5-сутки после поступления.

Fig. 3. Patient on the 5 postoperative day.

Фиксация огнестрельных переломов должна осуществляться с использованием технологий внеочагового остеосинтеза и наложения вторичных ранних швов на раны. Нарушение данного алгоритма привело к ухудшению общего состояния.

На 5-е сутки после поступления у больного Т. диагностированы осложнения: флегмона левых крылонебного, подвисочного, поднижнечелюстного, поджевательного, крыловидно-челюстного пространств, переднебокового пространства шеи, трахеобронхит, правосторонняя пневмония, цистит, сепсис.

Далее больного лечили в соответствии с алгоритмом лечебно-эвакуационных мероприятий лечения пострадавших от ОООП при развитии в третьем периоде травматической болезни (периоде максимального развития осложнений) сепсиса и полиорганной недостаточности.

На 6-е сутки выполнена вторичная хирургическая обработка по поводу осложнений: санация гнойных затеков, секвестрэктомия, сиаладенэктомия левой поднижнечелюстной слюнной железы, монтаж аппарата внеочагового стержневого остеосинтеза (рис. 4—6).

Рис. 4. Фотографии этапов вторичной хирургической обработки.

а — удаление костного секвестра нижней челюсти; б — удаление поврежденной поднижнечелюстной слюнной железы.

Fig. 4. Secondary debridement.

a — removal of bone sequester of the lower jaw; b — removal of the damaged submandibular salivary gland.

Рис. 5. Интраоперационная фотография наложения аппарата внеочагового остеосинтеза.

Fig. 5. Stages of applying the apparatus for extra-focal osteosynthesis.

Рис. 6. Фотография пострадавшего после вторичной хирургической обработки.

Fig. 6. Patient after secondary debridement.

На 3-и сутки установлен проточно-аспирационный дренаж с изотоническим раствором и 1% раствором диоксидина. Во время проведения операции взято на посев раневое отделяемое, бактериологическое исследование которого послужило основанием для назначения адекватной антибиотикотерапии.

В послеоперационном периоде больному проводили комплексное лечение: диета, респираторная терапия, антибактериальная химиотерапия (цефтриаксон) с применением протозойного и противомикробного препарата метрогил, инфузионно-трансфузионная и детоксикационная терапия, сосудистая (рибоксин) терапия, противоязвенная (омез, квамател) терапия, нейротропная (цитофлавин, мексидол, пераксон) терапия, противорвотная (церукал) терапия; выполняли перевязки.

В четвертом периоде травматической болезни (17-е сутки) удален дренаж, демонтирован аппарат внеочагового остеосинтеза, осуществлена пластика дефекта мягких тканей теменно-височной области.

На 23-и сутки проведена остеопластика титановой сеткой дефекта тела и ветви нижней челюсти слева (рис. 7). На 31-е сутки выполнена пластика дефекта мягких тканей левой щечной области перфорированным свободным лоскутом с передней поверхности левого бедра (рис. 8). Послеоперационные раны зажили вторичным натяжением.

При выписке больному выставлен окончательный диагноз.

Рис. 7. Интраоперационная фотография установки титановой сетки в области дефекта нижней челюсти слева.

Fig. 7. Titanium mesh insertion for the left-sided lower jaw defect.

Рис. 8. Фотография больного после устранения дефектов мягких тканей слева.

Fig. 8. Patient after elimination of soft tissue defects on the left.

Основной: множественное огнестрельное дробовое касательное ранение головы из охотничьего ружья, проникающее в полость рта и левый верхнечелюстной синус, ранение средней и нижней зон лица. Тяжелая контузия органов и тканей левой глазницы. Множественные переломы левой верхней челюсти, скуловой кости и дуги, тела, угла нижней челюсти слева с истинным дефектом, а также основания мыщелкового отростка. Повреждение левой околоушной и поднижнечелюстной слюнных желез, левого лицевого нерва, левой лицевой артерии и ее ветвей. Травматической шок III степени. Продолжающееся наружное кровотечение. Тяжелая кровопотеря. Аспирационная асфиксия. Острая дыхательная недостаточность II степени. Осложнения: гнойный бронхит, правосторонняя нижнедолевая пневмония. Цистит. Флегмона левых крылонебного, подвисочного, поднижнечелюстного, поджевательного, крыловидно-челюстного пространств, переднебокового пространства шеи. Сепсис.

Сопутствующий: ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический миокардиосклероз II стадии, артериальная гипертония 3-й степени.

При контрольном осмотре через 1,5 года установлено, что больной социально и профессионально адаптирован (рис. 9). Больной удовлетворен косметическим результатом лечения.

Рис. 9. Фотографии пострадавшего через 1,5 года после травмы.

а — анфас; б — профиль.

Fig. 9. Patient in 1.5 years after injury.

a — direct view; b — lateral view.

Таким образом, многоэтапное хирургическое лечение больных с повреждениями органов и тканей средней зоны лица, нанесенными из ОООП, включая малоинвазивную хирургическую санацию придаточных пазух и гнойных очагов с последующим мини-инвазивным функционально-стабильным остеосинтезом и современными имплантатами, на фоне проведения инфузионной детоксицирующей, иммуноориентированной терапии и антибиотикотерапии более эффективно и экономически оправданно по сравнению с традиционной методикой лечения с использованием интрамедуллярного остеосинтеза. Данная тактика позволила купировать местные инфекционные осложнения, достичь восстановления анатомической целостности костей и добиться практически полного восстановления объема движений. Использованная схема комплексного лечения при инфекционных осложнениях в виде сепсиса и полиорганной недостаточности позволяет социально и профессионально адаптировать пострадавших.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.