Введение

Проблема травматизма актуальна во всем мире, катастрофы техногенного и природного характера, а также военные конфликты и террористические акты приводят к одномоментному появлению большого количества пострадавших с тяжелыми сочетанным и множественным травмами систем и органов человека [1—4].

За последние 12 лет на территории Российской Федерации совершено более 10 террористических актов, погибли более 190 человек, а более 798 человек госпитализированы с ранениями различной степени тяжести [5, 6]. Последним крупным террористическим актом было трагическое событие 17 октября 2018 г. в политехническом колледже Керчи, где сработало неустановленное взрывное устройство.

Соотношение безвозвратных и санитарных потерь составляет 1:10 на открытом и 1:5 в замкнутом пространстве [7—11]. При террористических актах с использованием взрывчатых веществ отмечается следующий спектр поражений: ранения головы и шеи — 28% случаев, груди — 17%, живота и таза — до 14%, конечностей — 41%, в большинстве случаев выявляют сочетанные и множественные ранения [12, 13].

В ходе Крымской войны Н.И. Пирогов описал течение раневого процесса при огнестрельных ранениях [14]. Вследствие зоны вторичного некроза, как правило, огнестрельные раны не ушивают в первые сутки после травмы. При формировании раневого дефекта впоследствии возможно выполнение свободных кожных аутопластик [15—17].

Особую сложность для диагностики и лечения представляют пациенты с минно-взрывными ранениями, в том числе с ранениями живота, которые в мирное время в отличие от военного встречаются крайне редко [18]. В то же время ранения органов живота характеризуются высокой летальностью, которая составляет 8—36% при изолированной травме, 39,7—80% при сочетанной, высокой частотой послеоперационных осложнений (36—65%), включая гнойные осложнения, свищи, вентральные грыжи [19].

Среди повреждений органов живота ранения двенадцатиперстной кишки (ДПК) в силу ее топографо-анатомического положения встречаются крайне редко [20]. Нет единой общепринятой хирургической тактики при повреждениях ДПК, однако существуют 2 мнения по возможной коррекции таких повреждений: 1) наложение двухрядного шва на дефект кишки и 2) ушивание отверстия с обязательным «выключением» ДПК из пассажа при помощи прошивания антрального отдела желудка сразу над привратником и формированием гастроэнтероанастомоза.

Представляем случай успешного хирургического лечения пациента с минно-взрывным ранением живота и повреждением ДПК.

Цель работы — представить случай успешного лечения пациента с сочетанной травмой — минно-взрывным ранением с обширным повреждением органов брюшной полости и забрюшинного отдела ДПК.

Материал и методы

Пациент Г., 16 лет, находился на лечении в хирургическом отделении №1 НИИ-ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского в период с 18 октября по 3 декабря 2018 г. с последствиями минно-взрывного ранения правого бедра и живота, включая повреждение ДПК.

Основное заболевание: закрытая черепно-мозговая травма (17.10.18), ушиб головного мозга легкой степени тяжести с контузионным очагом I типа правой лобной доли, проникающее минно-осколочное ранение брюшной полости, с повреждением ДПК, участка тощей кишки, ранение мягких тканей правого бедра.

Осложнения основного заболевания: разлитой серозный перитонит, флегмона забрюшинной клетчатки справа. Очаговый панкреонекроз. Сепсис.

Сопутствующие заболевания: вегето-сосудистая дистония пубертатного периода по гипертоническому типу, конституционально-экзогенное ожирение III степени, токсико-метаболическая кардиопатия, тромбоз глубоких вен левой нижней конечности, окклюзивный тромбоз суральных и мышечных вен левой нижней конечности без данных, свидетельствующих о флотации, окклюзивный тромбоз большой подкожной вены обеих нижних конечностей.

Результаты

Пациент доставлен вертолетом санитарной авиации Краснодара из Керчи для лечения в условиях многопрофильного стационара, состояние пациента тяжелое, обусловлено тяжестью травмы в состоянии медикаментозной седации.

Краткий анамнез заболевания

17.10.18 в 11:50 в результате террористического акта (взрыв самодельного взрывного устройства) получил травму. В 13:35 доставлен с места происшествия в крайне тяжелом состоянии, обусловленном тяжестью травмы, травматический шок 2-й степени, в 1-ю Городскую больницу г. Керчь.

Выполнено экстренное хирургическое вмешательство в больнице Керчи — лапаротомия, ревизия раны брюшной полости, ушивание дефекта стенки тощей кишки, первичная хирургическая обработка раны бедра, удаление инородного тела, первичные швы на рану правого бедра. 17.10.18 в 16:00 пациент осмотрен хирургами и реаниматологами из НИИ-ККБ №1, а с 20:00 того же дня к лечению подключились сотрудники комплексной медицинской бригады Министерства здравоохранения РФ и ФМБА России во главе с министром здравоохранения РФ В.И. Скворцовой. Через 13 ч после травмы, в 1:00 18.10.18, отмечено ухудшение состояния, выполнена релапаротомия. При ревизии органов брюшной полости обнаружены дефекты ДПК и начального отдела тощей кишки, а также инородное тело (болт 5 см) в корне брыжейки тонкой кишки, воспалительные изменения в забрюшинном пространстве. Выполнено ушивание дефекта нижнегоризонтальной ветви ДПК, удаление инородного тела, наложение гастроэнтероанастомоза на отключенной по Ру петле тонкой кишки с удалением начального участка тощей кишки с повреждениями, холецистостомия, санация забрюшинного пространства, дренирование брюшной полости. Помимо этого произведена ревизия раны правого бедра и сняты кожные швы ввиду развития отека и нарастающей ишемии тканей.

Большая часть тяжело пострадавших при взрыве 18.10.18 переведены в госпитали Москвы, однако пациент Г. находился в крайне тяжелом состоянии, в связи с этим министр здравоохранения РФ приняла решение по транспортировке его вертолетом в НИИ-ККБ №1 при стабилизации физиологических параметров. Перелет совершен 18.10.18 в 21:45 (рис. 1).

Рис. 1. Пациент Г. на момент перевода в НИИ-ККБ №1.

Рис. 2. Пациент Г. на 10-е сутки лечения в НИИ-ККБ №1.

Рис. 3. Пациент Г., вид раны на бедре (вид раны перед закрытием).

Рис. 4. Пациент Г., вид раны на бедре (рана ушита).

На момент перевода (18.10.18) состояние пациента тяжелое, стабильное, обусловлено тяжестью полученных повреждений и ранним послеоперационным периодом. При госпитализации выполнено УЗИ брюшной полости: межпетельно свободная жидкость толщиной слоя до 5—6 мм. В забрюшинной клетчатке и плевральных полостях свободной жидкости и отграниченных жидкостных скоплений на момент осмотра не выявлено.

По канонам обследования пострадавших с сочетанной травмой выполнена КТ головы, грудной клетки и живота: обнаружены единичный контузионный очаг в правой лобной доле, коллапс субсегментов нижних долей легких (больше справа), двусторонний гидроторакс; состояние после лапаротомии (ушивание тонкой кишки) и релапаротомии, ушивания ДПК, послеоперационные изменения в брюшной полости — пневмогидроперитонеум, дренированная брюшная полость.

По распоряжению министра здравоохранения РФ в лечебно-консультативной помощи в НИИ-ККБ №1 принимали участие ведущие специалисты Санкт-Петербурга и Москвы.

Краткая динамика лечения пациента

19.10.18: отсроченная хирургическая обработка операционных ран, наложение VAC-повязки (на лапаротомную рану и раневых каналов после первичной хирургической обработки на передней брюшной стенке и правом бедре).

20.10.18: УЗИ, свободной жидкости и жидкостных скоплений в осмотренных отелах достоверно не выявлено. Петли кишечника не расширены, перистальтика определяется, единична.

22.10.18: смена VAC-повязки.

23.10.18: триплексное сканирование вен нижних конечностей, заключение: УЗ-признаки окклюзивного тромбоза большой подкожной вены на обеих нижних конечностях, суральных вен и притока подкожной вены на левой нижней конечности.

С учетом тяжести состояния больного, высоких рисков развития несостоятельности швов ДПК, наличия воспалительных изменений в крови, забрюшинной флегмоны 24.10.18 выполнена операция: релапаротомия, ревизия брюшной полости, повторная хирургическая обработка лапаротомной раны, резекция пряди большого сальника, повторная хирургическая обработка раны правого бедра с VAC-дренированием. Продолжено обследование и лечение пациента в реанимационном отделении.

08.11.18: УЗИ, в брюшной полости в полости таза межпетельно определяется свободная жидкость толщиной слоя до 20 мм. В забрюшинном пространстве каудальнее головки поджелудочной железы на фоне инфильтративных изменений клетчатки определяется отграниченное жидкостное скопление неправильной формы размером 52×48×70 мм с неоднородным содержимым. Петли кишечника не дилатированы, перистальтика прослеживается.

КТ-заключение: отграниченное жидкостное скопление (с признаками воспалительных изменений) в забрюшинном пространстве. Признаки панкреатита. Гидроперитонеум.

Операция: восстановление дренажа, ранее самостоятельно удаленного пациентом, в забрюшинном пространстве по свищевому ходу, хирургическая обработка раны правого бедра, наложение вторичных швов на кожу. По принятой в клинике тактике операцией выбора в таких ситуациях является малоинвазивное чрескожное дренирование патологических жидкостных скоплений. По объективным факторам (ожирение, неоднократные лапаротомии, анатомическое расположение объекта — паракавально в корне брыжейки тонкой кишки на глубине более 40 см от поверхности кожи) навигация под УЗ-контролем была существенно затруднена. После получения результатов КТ на мультидисциплинарном консилиуме принято решение о наружном дренировании скопления путем попытки восстановления ранее удаленного дренажа по свищевому ходу под рентгенологическим контролем. После рассечения кожи в области установленного ранее дренажа с помощью набора манипуляционных катетеров под непрерывным рентгенологическим контролем законтрастирован свищевой ход, сообщающийся с патологическим жидкостным скоплением в забрюшинной клетчатке. По методике Сельдингера в полость проведена струна — проводник. С помощью набора фасциальных бужей выполнено последовательное бужирование канала и установлен двухпросветный дренаж в законтрастированную полость. Одномоментно эвакуировано около 50 мл гнойного отделяемого, полость санирована растворами антисептиков. Дренаж фиксирован к коже.

26.11.18: КТ-заключение — состояние после лапаротомии, ушивания разрывов нижнегоризонтальной ветви ДПК, удаления инородного тела, отключения ДПК, наложения гастроэнтероанастомоза на отключенной по Ру петле тонкой кишки, холецистостомии, дренирования брюшной полости, релапаротомии, ушивания ДПК, резекции сальника. Отграниченное жидкостное скопление в забрюшинном пространстве — положительная КТ-картина (за счет уменьшения размеров). Признаки панкреатита. Гидроперитонеум — положительная динамика. Отрицательная динамика стеатогепатоза.

Рис. 5. Пациент Г. КТ-фистулограмма, 5-е сутки после дренирования, определяются полость неправильной формы, затек контраста в корень брыжейки, объем полости около 50 мл.

R-признаки положительной динамики.

Рис. 6. Пациент Г. КТ-фистулограмма, 18-е сутки после дренирования, значительное уменьшение полости до 10 мл.

R-признаки положительной динамики.

С учетом возраста пациент 03.12.18 для реабилитации переведен в Детскую краевую клиническую больницу №1 (Краснодар), где через 5 дней удалили дренажи, через 2 нед пациент выписан домой.

Обсуждение

Лечение пациентов с минно-взрывными ранениями брюшной полости представляет определенные сложности ввиду тяжести повреждений паренхиматозных и полых органов, риска обширного инфицирования и, как следствие, увеличения опасности развития поздних осложнений [21]. В нашем случае наблюдалось не только несвоевременное обнаружение сквозных дефектов ДПК и начального сегмента тощей кишки, что привело к развитию флегмоны забрюшинного пространства, но и контузионное повреждение головки поджелудочной железы с развитием очагового панкреонекроза через 2 нед от получения травмы, а также ожирение пациента III степени. При массовом поступлении пострадавших у гражданских медицинских работников возникают трудности сортировки и оказания помощи [22].

Пациент Г. первоначально оперирован специалистами больницы Керчи, которые не провели полноценную ревизию органов брюшной полости из-за ограниченного времени хирургического вмешательства и недостаточного опыта. Контрольные осмотры пострадавшего в отделении реанимации позволили уже через 9 ч после хирургического вмешательства обнаружить ухудшение общего состояния, что послужило причиной выполнения релапаротомии, которую осуществил подготовленный хирург, согласовывавший свои действия с руководителем хирургической службы НИИ-ККБ №1. Принятое интраоперационно решение о формировании гастроэнтероанастомоза значительно снизило риск развития несостоятельности швов ДПК. Несмотря на развитие флегмоны забрюшинного пространства и в последующем развитие очагового панкреонекроза, не произошло фатального для большинства пациентов события — разгерметизации ушитой стенки нижней горизонтальной ветви ДПК. Трудности в лечении пострадавшего были связаны с серьезной сопутствующей патологией и излишней массой тела, а также с особенностями его характера и возраста: он негативно относился к лечению, приходилось ежедневно проводить беседы о необходимости выполнения медицинских манипуляций и дренирования брюшной полости и ран мягких тканей. С пациентом регулярно работал детский психолог, регулярно навещали близкие родственники. Проводили наблюдение и лечение ведущими специалистами страны в практике лечения детей и пациентов с сочетанной травмой. Благодаря постоянному клиническому, инструментальному и лабораторному контролю своевременно принимали решения о проведении необходимых хирургических манипуляций и смене медикаментозной терапии. При обнаружении осложнений, например абсцесса в забрюшинном пространстве корня брыжейки тонкой кишки, принимая во внимание высокую травматичность «открытого» хирургического вмешательства, для решения проблемы выбран мини-инвазивный подход — дренирование гнойника по ходу «старого» дренажа с помощью рентгенологического контроля. Все эти мероприятия привели к положительному результату лечения пострадавшего.

Осколочное ранение забрюшинной части ДПК — редкое в практике военных и тем более гражданских хирургов. С учетом массы тела пострадавшего (140 кг) и отсутствия опыта лечения минно-взрывных ранений детскими хирургами Краевой клинической детской больницы №1 16-летний пострадавший по согласованию с МЗ РФ находился во «взрослой» больнице в течение всего периода активного лечения повреждений. В НИИ-ККБ №1 за год получают помощь более 700 человек с сочетанной травмой, в том числе с огнестрельными и ножевыми ранениями живота и грудной клетки, всего за 2019 г. выполнено 67 553 как экстренных, так и плановых хирургических вмешательства. Правильный выбор хирургической тактики, объема вмешательства, технические возможности многопрофильной клиники, совместные усилия профильных специалистов и педиатров позволили добиться выздоровления пострадавшего.

Выводы

1. Пациенты с минно-взрывными ранениями брюшной полости должны быть обследованы согласно современным алгоритмам, хирургическое лечение должна проводить опытная команда хирургов и травматологов.

2. Правильный выбор хирургической тактики и объема вмешательства предопределяет дальнейшую судьбу пострадавшего: обязательны соблюдение правил damage control surgery и проведение своевременных повторных операций.

3. Лечение пострадавшего в современной многопрофильной клинике, в которой есть опыт работы с пациентами такого профиля, командный подход в выработке алгоритма обследования и терапии позволяют спасти больных с тяжелой сочетанной травмой даже при наличии неблагоприятного коморбидного фона.

4. При лечении гнойных осложнений в брюшной полости после обширных хирургических вмешательств для снижения риска негативного исхода заболевания предпочтительно использовать мини-инвазивные технологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.