Введение
Цервико-медиастинальные опухоли (ЦМО), как и другие новообразования верхней грудной апертуры, представляют собой серьезную хирургическую проблему, что обусловлено их глубоким расположением в ограниченном пространстве, а также близостью магистральных сосудов и нервов. Предложено несколько хирургических доступов различной степени травматичности, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки [1—4], однако ни один из них не стал стандартом.
Последние десятилетия в хирургии характеризовались бурным развитием минимально инвазивных технологий. Впервые применение видеоассистированной торакоскопии (ВАТС) и ее сочетания с надключичным доступом (НКД) при лечении ЦМО описано более 20 лет назад [5, 6]. Однако эти методики не получили широкого распространения, в связи с этим сведения об этих вмешательствах немногочисленны и ограничены единичными случаями или небольшими сериями наблюдений. Во многом это связано и с редкостью данного заболевания, а также с опасениями хирургов, что использование при ЦМО шейного доступа и/или ВАТС сопряжено с высоким риском конверсии и осложнений [7—10]. В настоящее время нет ясности в отношении роли минимально инвазивных операций при лечении ЦМО — показаний, эффективности, безопасности, преимуществ над традиционными вмешательствами и др.
Цель исследования — анализ собственного опыта хирургического лечения ЦМО с последующей разработкой показаний к применению различных хирургических подходов.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ данных 67 пациентов с ЦМО, леченных хирургически в период с января 2002 г. по октябрь 2020 г. Всем пациентам выполнено комплексное обследование, включая компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную (МРТ) томографию.
Выбор хирургического доступа осуществляли индивидуально в зависимости от размера опухоли, ее локализации, связи с магистральными сосудами и окружающими структурами. При расположении >50% объема опухоли в плевральной полости (средостении) и небольших ее размерах (до 6 см) удаление производили посредством ВАТС трехпортовым или унипортальным доступом. Положение пациента на здоровом боку под углом от 90 до 135°. Мобилизацию опухоли осуществляли от периферии к центру. Выделяли периферический участок нерва (Th1 или симпатического ствола) на расстоянии 0,5—1 см от опухоли с последующей его коагуляцией и пересечением. В дальнейшем с его помощью осуществляли тракцию и мобилизацию опухоли от окружающих тканей. Опухоль от подключичной артерии выделяли в последнюю очередь. После мобилизации препарат погружали в эндоскопический мешок-экстрактор и удаляли (рис. 1 и 2).
Рис. 1. Магнитно-резонансные томограммы пациента с цервико-медиастинальной опухолью.
а — фронтальный срез; б — сагиттальный срез; в — аксиальный срез. 1 — опухоль; 2 — подключичная артерия; 3 — плечевое сплетение.
Рис. 2. Интраоперационные фотографии видеоассистированного торакоскопического удаления цервико-медиастинальной опухоли.
а — до удаления; б — после мобилизации опухоли; в — макропрепарат. 1 — диафрагмальный нерв; 2 — левая плечеголовная вена; 3 — левая подключичная артерия; 4 — опухоль; 5 — дуга аорты; 6 — симпатический ствол.
При опухолях, исходящих из ветвей плечевого сплетения, и с локализацией >50% ее объема на шее использовали НКД.
Разрез кожи и подкожной мышцы шеи начинали от яремной вырезки и продолжали до трапециевидной мышцы под углом 45° по отношению к ключице. Пересекали грудино-ключично-сосцевидную, а при опухолях, исходящих из плечевого сплетения или симпатического ствола, и переднюю лестничную мышцы (с сохранением диафрагмального нерва). Выделяли сосудисто-нервный пучок шеи, плечевое сплетение и подключичные сосуды с мобилизацией и контролем их основных ветвей (рис. 3). В дальнейшем производили мобилизацию и удаление опухоли. В ложе опухоли устанавливали дренаж с резервуаром типа «гармошка», и/или рану послойно ушивали с восстановлением грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Рис. 3. Интраоперационные фотографии удаления цервико-медиастинальной опухоли через левосторонний надключичный доступ.
а—в — этапы удаления опухоли; г — ушитая послеоперационная рана. 1 — подключичная артерия; 2 — общая сонная артерия; 3 — внутренняя яремная вена; 4 — щитошейный ствол; 5 — диафрагмальный нерв; 6 — опухоль.
При необходимости (крупные опухоли, угроза кровотечения) разрез продлевали на грудину с последующим выполнением частичной стернотомии или дополняли ВАТС — в случаях трудности мобилизации внутригрудного компонента опухоли.
При опухолях по типу песочных часов на первом этапе выполняли ламин- или гемиламинэктомию с мобилизацией внутриканального компонента.
Размер опухоли >6 см, инвазия в окружающие органы и ткани (по данным лучевых методов исследования) являлись показанием к применению традиционного доступа (цервикостернотомия, доступ Shaw—Paulson, торакотомия).
С целью оценки степени выраженности послеоперационного болевого синдрома подсчитывали количество дней системного обезболивания и числа пациентов, нуждавшихся в наркотических анальгетиках. При оценке безопасности ВАТС-тимэктомии (ТЭ) применяли классификацию тяжести осложнений по Clavien—Dindo.
Статистический анализ проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics v.26. При описании количественных показателей рассчитывали средние арифметические величины и стандартное отклонение (М±σ, где М — среднее арифметическое, σ — стандартное отклонение) или медиану и нижний и верхний квартили. Номинальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Для сравнения процентных долей использовали точный критерий Фишера. При сравнении количественных данных применяли критерий Краскела—Уоллиса.
Результаты
Минимально инвазивные вмешательства выполнены 38 пациентам (основная группа): ВАТС у 17, НКД у 19, их комбинация у 2. Контрольную группу составили 29 пациентов, которым за этот же период выполнили операцию традиционным доступом (ТД): частичная цервикостернотомия у 24, доступ Shaw—Paulson у 3, боковая торакотомия у 2. Клинико-демографические характеристики пациентов с ЦМО представлены в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика пациентов
| Показатель | Традиционный доступ (n=29) | Видеоассистированная торакоскопия (n=17) | Надключичный доступ (n=19) | p |
| Пол | 0,580 | |||
| мужской | 15 (52%) | 6 (35%) | 11 (58%) | |
| женский | 14 (48%) | 11 (65%) | 8 (42%) | |
| Возраст, годы | 45,0±3,9 | 46,8±3,8 | 43,9±4,9 | 0,996 |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 26,0±0,8 | 25,5±1,3 | 26,4±1,3 | 0,978 |
| Размер опухоли, мм | 129±28 | 44±2 | 62±8 | <0,001 |
| Сторона опухоли | 0,102 | |||
| справа | 11 (38%) | 7 (41%) | 3 (16%) | |
| слева | 16 (55%) | 9 (53%) | 11 (58%) | |
| срединно | 2 (7%) | 1 (6%) | 5 (26%) | |
| Злокачественные опухоли | 13 (45%) | 1 (6%) | 6 (32%) | 0,048 |
| Комбинированные операции | 16 (55%) | 1 (7%) | 7 (41%) | 0,011 |
При гистологическом исследовании удаленных опухолей установлено, что преобладающим типом являлись нейрогенные опухоли, которые выявлены у 43 (64,2%) пациентов (табл. 2). У 2 пациентов, у которых новообразование удалено комбинацией НКД и ВАТС, выявлены нейрофиброма и метастаз герминогенной опухоли.
Таблица 2. Гистологические типы опухолей
| Гистологический тип | Традиционный доступ | Видеоассистированная торакоскопия | Надключичный доступ | p |
| Нейрофиброма | 10 (34,5%) | 5 (29,4%) | 2 (10,5%) | 0,094 |
| Шваннома | 2 (6,9%) | 7 (41,2%) | 4 (21,1%) | |
| Злокачественная шваннома | 7 (24,1%) | 0 | 0 | |
| Ганглионеврома | 2 (6,9%) | 2 (11,8%) | 0 | |
| Метастаз герминогенной опухоли | 1 (3,4%) | 0 | 2 (10,5%) | |
| Метастаз других опухолей | 2 (6,9%) | 0 | 2 (10,5%) | |
| Киста | 0 | 2 (11,8%) | 1 (5,3%) | |
| Десмоид | 2 (6,9%) | 0 | 0 | |
| Загрудинный зоб | 0 | 0 | 2 (11,8%) | |
| Лейомиосаркома | 2 (6,9%) | 0 | 0 | |
| Параганглиома | 0 | 0 | 1 (5,3%) | |
| Лимфангиома | 0 | 0 | 1 (5,3%) | |
| Фибросаркома | 0 | 0 | 1 (5,3%) | |
| Солитарная фиброзная опухоль | 0 | 0 | 1 (5,3%) | |
| Эпителиоидная гемангиоэндотелиома | 1 (3,4%) | 0 | 0 | |
| Карциноид | 0 | 0 | 1 (5,3%) | |
| Лимфома | 0 | 1 (5,9%) | 0 | |
| Ангиолипома | 0 | 0 | 1 (5,3%) |
Анализ непосредственных результатов хирургических вмешательств выявил преимущество минимально инвазивных подходов, которые характеризовались снижением частоты осложнений, объема интраоперационной кровопотери, времени операции, длительности дренирования и госпитализации (табл. 3).
Таблица 3. Непосредственные результаты операций
| Показатель | Традиционный доступ (n=29) | Видеоассистированная торакоскопия (n=17) | Надключичный доступ (n=19) | p |
| Длительность операции, мин | 266±26 | 101±12 | 149±13 | <0,001 |
| Кровопотеря, мл | 600 (90—850) | 30 (10—75) | 30 (20—100) | <0,001 |
| Длительность дренирования раны, сут | 4,6±0,8 | 1,5±0,4 | 0,7±0,2 | <0,001 |
| Длительность госпитализации, сут | 16,8±2,4 | 7,9±1,0 | 6,0±0,8 | <0,001 |
| Необходимость в наркотических анальгетиках | 24 (85,7%) | 2 (11,8%) | 4 (22,2%) | <0,001 |
| Длительность системного приема анальгетиков, сут | 8,0±0,8 | 4,3±0,7 | 3,9±0,3 | <0,001 |
| Осложнения | 19 (65,5%) | 5 (29,4%) | 2 (10,6%) | <0,001 |
| Летальность | 0 | 0 | 0 |
В структуре послеоперационных осложнений преобладали осложнения I степени (табл. 4). После минимально инвазивных вмешательств осложнений III—V степени по Clavien—Dindo не наблюдали. У 2 пациентов после традиционных вмешательств потребовалась повторная операция — ушивание дурального мешка с ликвидацией источника ликвореи и видеоторакоскопическая ликвидация свернувшегося гемоторакса. Оба пациента поправились и были выписаны в удовлетворительном состоянии.
Таблица 4. Структура послеоперационных осложнений
| Осложнение | Традиционный доступ | Видеоассистированная торакоскопия | Надключичный доступ | p |
| I степень | 12 (41,4%) | 4 (23,5%) | 2 (10,6%) | 0,017 |
| дистелектаз | 4 (13,8%) | 1 (5,9%) | 0 | |
| синдром Горнера | 4 (13,8%) | 2 (11,8%) | 2 (10,6%) | |
| малый плеврит | 4 (13,8%) | 1 (5,9%) | 0 | |
| II степень | 5 (17,2) | 1 (5,9) | 0 | |
| монопарез | 2 (6,9) | 0 | 0 | |
| парез гортани | 1 (3,4) | 0 | 0 | |
| пневмония | 1 (3,4) | 0 | 0 | |
| некроз кожного лоскута | 1 (3,4) | 0 | 0 | |
| нестабильный аэростаз | 0 | 1 (5,9) | 0 | |
| III степень | 2 (6,9%) | 0 | 0 | |
| ликворея | 1 (3,4%) | 0 | 0 | |
| свернувшийся гемоторакс | 1 (3,4%) | 0 | 0 | |
| IV—V степень | 0 | 0 | 0 |
Медиана наблюдения за пациентами составила 35 (20—70) мес. За это время у оперированных признаков локального рецидива не отмечено.
Обсуждение
Хирургическое вмешательство является основным методом лечения ЦМО [11]. Результаты нашего исследования подтверждают данные C. Yang (2015) и X. Chen (2019), которые свидетельствуют о значительном преимуществе минимально инвазивных вмешательств у отобранных пациентов, которые характеризуются лучшими непосредственными результатами [12, 13]. Ключевым моментом операции считаем обязательное условие — удаление опухоли в пределах здоровых тканей, недопустимым — выполнение нерадикальной операции в угоду функциональному результату вне зависимости от типа вмешательства (открытая или минимально инвазивная). Как показало исследование G. Illuminati (2016), по сравнению с моноблочным удалением опухоли энуклеация сопряжена со значительным риском рецидива опухоли при сопоставимых функциональных результатах [14]. Несмотря на то что мы фиксируем как осложнения все послеоперационные неврологические нарушения, большинство из них рассматриваем как «прогнозируемые» или «ожидаемые». К таким мы относим синдром Горнера при опухоли симпатического ствола, осиплость голоса при опухоли возвратного (блуждающего) нерва, парестезии пальцев рук при удалении опухоли, исходящей из плечевого сплетения, и др.
В работе G. Prezerakos (2018), основанной на опыте выполнения 28 операций по поводу ЦМО, предпринята попытка систематизации оперативных доступов в зависимости от локализации опухоли в надключичной ямке [15]. Однако в этом исследовании полностью игнорировали существующий опыт минимально инвазивных вмешательств и не учитывали ряд клинико-анатомических особенностей.
Наше исследование имеет ряд ограничений — больший размер опухоли и существенная доля злокачественных опухолей, потребовавших комбинированных вмешательств, в группе традиционных хирургических доступов, а также небольшой объем выборки. В связи с этим на данном этапе мы рассматриваем минимально инвазивные вмешательства не как альтернативу традиционному подходу, а как метод, имеющий свои показания и противопоказания. По нашему мнению, при выборе хирургического доступа у пациента с ЦМО необходимо учитывать следующие факторы.
1. Соотношение размера опухоли и внутреннего диаметра костного кольца верхней грудной апертуры, а также преимущественная локализация новообразования (шея или средостения). Ее оценка осуществляется по боковым компьютерным (или магнитно-резонансным) томограммам, так как задние отрезки ребер расположены выше передних. Размер опухоли менее диаметра верхней грудной апертуры с локализацией >50% ее объема в средостении (плевральной полости) является показанием к удалению посредством ВАТС. Как и другие исследователи, мы ограничили применение этого доступа размерами опухоли до 6 см [7, 8]. Как показывает практика, современные технологии позволяют удалить опухоль любых размеров. Однако для ее извлечения из плевральной полости необходимо расширить доступ до сопоставимых с торакотомией размеров, что делает применение минимально инвазивных методик нецелесообразным ни клинически, ни экономически.
При расположении 50% объема опухоли и более на шее мы используем НКД. Применение этого доступа при такой локализации опухоли характеризовалось низким уровнем послеоперационных осложнений, что коренным образом отличается от результатов, полученных S. Endo и соавт. (2005) [9].
2. Тип опухоли — доброкачественная или злокачественная. До сих пор существует устойчивый стереотип, что наличие злокачественной опухоли средостения является противопоказанием к минимально инвазивным вмешательствам [7, 8]. По нашему мнению, это утверждение довольно спорное, так как развитие рецидива зависит не от способа выполнения вмешательства, а от ее радикализма и бережной диссекции тканей. Минимально инвазивные методики используют при небольших инкапсулированных опухолях или при их инвазии окружающих тканей на ограниченном пространстве, когда возможно моноблочное удаление в пределах здоровых тканей.
При злокачественных опухолях с инвазией в тела позвонков или задние отрезки ребер целесообразно использование доступа Shaw—Paulson или его модификаций (задний паравертебральный).
3. Соотношение опухоли с магистральными сосудами и их ветвями считаем наиболее важным фактором. Не возникает сомнения в выборе доступа при инвазии злокачественной опухоли в брахиоцефальные сосуды. По нашему мнению, это абсолютное показание к частичной цервикостернотомии с их резекцией и протезированием (пластикой). Однако аналогичные ситуации могут возникнуть и при местно агрессивных опухолях. На рис. 4 представлены компьютерные томограммы пациента с десмоидной опухолью, вовлекающей плечевое сплетение и подключичные сосуды с их ветвями, что потребовало резекции указанных структур с протезированием артерии и пластикой вены.
Рис. 4. Десмоидная опухоль, вовлекающая подключичную артерию; магнитно-резонансная (а) и компьютерная (в) томограммы (опухоль указана стрелкой).
В то же время при ВАТС по поводу доброкачественной апикальной опухоли, тесно связанной с позвоночной или щитошейной артерией, возможно их повреждение. В литературе опубликованы данные о комбинации трансманубриального доступа с ВАТС [16]. Однако, по нашему мнению, этот доступ самодостаточен и не нуждается в дополнительной торакоскопии, за исключением его применения при раке Панкоста, когда необходимо выполнение резекции легкого (лобэктомии). К тому же он довольно травматичен для удаления доброкачественных опухолей. При обнаружении при МРТ тесной связи ЦМО с подключичными сосудами и их ветвями для лучшей их визуализации следует рассмотреть использование НКД или его комбинации с ВАТС.
4. Соотношение опухоли с крупными нервами. При опухолях, исходящих из крупных нервов (блуждающий нерв, симпатический ствол, плечевое сплетение), возможно их удаление через НКД даже при преимущественной локализации в средостении, используя осторожную тракцию за нерв и осуществляя мобилизацию от окружающих тканей (рис. 5).
Рис. 5. Интраоперационные фотографии удаления цервико-медиастинальной опухоли правого блуждающего нерва надключичным доступом.
а—в — этапы удаления опухоли; г — удаленная опухоль. 1 — внутренняя яремная вена; 2 — краниальный (шейный) участок нерва; 3 — опухоль; 4 — общая сонная артерия; 5 — каудальный (медиастинальный) участок нерва.
5. При распространении опухоли в спинномозговой канал (опухоль типа песочных часов) указанным выше доступам целесообразно предшествует ламин- или гемиламинэктомия с мобилизацией внутриканального компонента.
Таким образом, выбор хирургического доступа при ЦМО зависит от множества факторов и на данный момент не может быть представлен какой-либо одной универсальной методикой. Учет анатомических, гистологических и рентгенологических особенностей ЦМО позволяет выбрать оптимальный доступ и максимально эффективно и безопасно удалить их.
Большой оптимизм вселяют сообщения о внедрении робот-ассистированных операций и применении интраоперационного нейрофизиологического мониторинга у пациентов с ЦМО. Развитие этих технологий способствует улучшению прецизионности вмешательства и минимизации послеоперационных неврологических нарушений [17, 18].
Заключение
При ЦМО размером <6 см с локализацией >50% ее объема в средостении оптимальным хирургическим подходом является удаление посредством ВАТС, а при расположении 50% и более на шее — НКД. При соблюдении этих условий минимально инвазивные доступы по сравнению с традиционными имеют преимущество в непосредственных результатах и характеризуются снижением объема интраоперационной кровопотери, осложнений, длительности дренирования плевральной полости и сроков госпитализации.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
The author declare no conflicts of interest.