Минимально инвазивные вмешательства в лечении цервико-медиастинальных опухолей: выбор хирургического доступа

Цервико-медиастинальные опухоли (ЦМО), как и другие новообразования верхней грудной апертуры, представляют собой серьезную хирургическую проблему, что обусловлено их глубоким расположением в ограниченном пространстве, а также близостью магистральных сосудов и нервов. Предложено несколько хирургических доступов различной степени травматичности, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки [1—4], однако ни один из них не стал стандартом.

Последние десятилетия в хирургии характеризовались бурным развитием минимально инвазивных технологий. Впервые применение видеоассистированной торакоскопии (ВАТС) и ее сочетания с надключичным доступом (НКД) при лечении ЦМО описано более 20 лет назад [5, 6]. Однако эти методики не получили широкого распространения, в связи с этим сведения об этих вмешательствах немногочисленны и ограничены единичными случаями или небольшими сериями наблюдений. Во многом это связано и с редкостью данного заболевания, а также с опасениями хирургов, что использование при ЦМО шейного доступа и/или ВАТС сопряжено с высоким риском конверсии и осложнений [7—10]. В настоящее время нет ясности в отношении роли минимально инвазивных операций при лечении ЦМО — показаний, эффективности, безопасности, преимуществ над традиционными вмешательствами и др.

Цель исследования — анализ собственного опыта хирургического лечения ЦМО с последующей разработкой показаний к применению различных хирургических подходов.

Проведен ретроспективный анализ данных 67 пациентов с ЦМО, леченных хирургически в период с января 2002 г. по октябрь 2020 г. Всем пациентам выполнено комплексное обследование, включая компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную (МРТ) томографию.

Выбор хирургического доступа осуществляли индивидуально в зависимости от размера опухоли, ее локализации, связи с магистральными сосудами и окружающими структурами. При расположении >50% объема опухоли в плевральной полости (средостении) и небольших ее размерах (до 6 см) удаление производили посредством ВАТС трехпортовым или унипортальным доступом. Положение пациента на здоровом боку под углом от 90 до 135°. Мобилизацию опухоли осуществляли от периферии к центру. Выделяли периферический участок нерва (Th1 или симпатического ствола) на расстоянии 0,5—1 см от опухоли с последующей его коагуляцией и пересечением. В дальнейшем с его помощью осуществляли тракцию и мобилизацию опухоли от окружающих тканей. Опухоль от подключичной артерии выделяли в последнюю очередь. После мобилизации препарат погружали в эндоскопический мешок-экстрактор и удаляли (рис. 1 и 2).

Рис. 1. Магнитно-резонансные томограммы пациента с цервико-медиастинальной опухолью.

а — фронтальный срез; б — сагиттальный срез; в — аксиальный срез. 1 — опухоль; 2 — подключичная артерия; 3 — плечевое сплетение.

Рис. 2. Интраоперационные фотографии видеоассистированного торакоскопического удаления цервико-медиастинальной опухоли.

а — до удаления; б — после мобилизации опухоли; в — макропрепарат. 1 — диафрагмальный нерв; 2 — левая плечеголовная вена; 3 — левая подключичная артерия; 4 — опухоль; 5 — дуга аорты; 6 — симпатический ствол.

При опухолях, исходящих из ветвей плечевого сплетения, и с локализацией >50% ее объема на шее использовали НКД.

Разрез кожи и подкожной мышцы шеи начинали от яремной вырезки и продолжали до трапециевидной мышцы под углом 45° по отношению к ключице. Пересекали грудино-ключично-сосцевидную, а при опухолях, исходящих из плечевого сплетения или симпатического ствола, и переднюю лестничную мышцы (с сохранением диафрагмального нерва). Выделяли сосудисто-нервный пучок шеи, плечевое сплетение и подключичные сосуды с мобилизацией и контролем их основных ветвей (рис. 3). В дальнейшем производили мобилизацию и удаление опухоли. В ложе опухоли устанавливали дренаж с резервуаром типа «гармошка», и/или рану послойно ушивали с восстановлением грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Рис. 3. Интраоперационные фотографии удаления цервико-медиастинальной опухоли через левосторонний надключичный доступ.

а—в — этапы удаления опухоли; г — ушитая послеоперационная рана. 1 — подключичная артерия; 2 — общая сонная артерия; 3 — внутренняя яремная вена; 4 — щитошейный ствол; 5 — диафрагмальный нерв; 6 — опухоль.

При необходимости (крупные опухоли, угроза кровотечения) разрез продлевали на грудину с последующим выполнением частичной стернотомии или дополняли ВАТС — в случаях трудности мобилизации внутригрудного компонента опухоли.

При опухолях по типу песочных часов на первом этапе выполняли ламин- или гемиламинэктомию с мобилизацией внутриканального компонента.

Размер опухоли >6 см, инвазия в окружающие органы и ткани (по данным лучевых методов исследования) являлись показанием к применению традиционного доступа (цервикостернотомия, доступ Shaw—Paulson, торакотомия).

С целью оценки степени выраженности послеоперационного болевого синдрома подсчитывали количество дней системного обезболивания и числа пациентов, нуждавшихся в наркотических анальгетиках. При оценке безопасности ВАТС-тимэктомии (ТЭ) применяли классификацию тяжести осложнений по Clavien—Dindo.

Статистический анализ проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics v.26. При описании количественных показателей рассчитывали средние арифметические величины и стандартное отклонение (М±σ, где М — среднее арифметическое, σ — стандартное отклонение) или медиану и нижний и верхний квартили. Номинальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Для сравнения процентных долей использовали точный критерий Фишера. При сравнении количественных данных применяли критерий Краскела—Уоллиса.

Минимально инвазивные вмешательства выполнены 38 пациентам (основная группа): ВАТС у 17, НКД у 19, их комбинация у 2. Контрольную группу составили 29 пациентов, которым за этот же период выполнили операцию традиционным доступом (ТД): частичная цервикостернотомия у 24, доступ Shaw—Paulson у 3, боковая торакотомия у 2. Клинико-демографические характеристики пациентов с ЦМО представлены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов

При гистологическом исследовании удаленных опухолей установлено, что преобладающим типом являлись нейрогенные опухоли, которые выявлены у 43 (64,2%) пациентов (табл. 2). У 2 пациентов, у которых новообразование удалено комбинацией НКД и ВАТС, выявлены нейрофиброма и метастаз герминогенной опухоли.

Таблица 2. Гистологические типы опухолей

Анализ непосредственных результатов хирургических вмешательств выявил преимущество минимально инвазивных подходов, которые характеризовались снижением частоты осложнений, объема интраоперационной кровопотери, времени операции, длительности дренирования и госпитализации (табл. 3).

Таблица 3. Непосредственные результаты операций

В структуре послеоперационных осложнений преобладали осложнения I степени (табл. 4). После минимально инвазивных вмешательств осложнений III—V степени по Clavien—Dindo не наблюдали. У 2 пациентов после традиционных вмешательств потребовалась повторная операция — ушивание дурального мешка с ликвидацией источника ликвореи и видеоторакоскопическая ликвидация свернувшегося гемоторакса. Оба пациента поправились и были выписаны в удовлетворительном состоянии.

Таблица 4. Структура послеоперационных осложнений

Медиана наблюдения за пациентами составила 35 (20—70) мес. За это время у оперированных признаков локального рецидива не отмечено.

Хирургическое вмешательство является основным методом лечения ЦМО [11]. Результаты нашего исследования подтверждают данные C. Yang (2015) и X. Chen (2019), которые свидетельствуют о значительном преимуществе минимально инвазивных вмешательств у отобранных пациентов, которые характеризуются лучшими непосредственными результатами [12, 13]. Ключевым моментом операции считаем обязательное условие — удаление опухоли в пределах здоровых тканей, недопустимым — выполнение нерадикальной операции в угоду функциональному результату вне зависимости от типа вмешательства (открытая или минимально инвазивная). Как показало исследование G. Illuminati (2016), по сравнению с моноблочным удалением опухоли энуклеация сопряжена со значительным риском рецидива опухоли при сопоставимых функциональных результатах [14]. Несмотря на то что мы фиксируем как осложнения все послеоперационные неврологические нарушения, большинство из них рассматриваем как «прогнозируемые» или «ожидаемые». К таким мы относим синдром Горнера при опухоли симпатического ствола, осиплость голоса при опухоли возвратного (блуждающего) нерва, парестезии пальцев рук при удалении опухоли, исходящей из плечевого сплетения, и др.

В работе G. Prezerakos (2018), основанной на опыте выполнения 28 операций по поводу ЦМО, предпринята попытка систематизации оперативных доступов в зависимости от локализации опухоли в надключичной ямке [15]. Однако в этом исследовании полностью игнорировали существующий опыт минимально инвазивных вмешательств и не учитывали ряд клинико-анатомических особенностей.

Наше исследование имеет ряд ограничений — больший размер опухоли и существенная доля злокачественных опухолей, потребовавших комбинированных вмешательств, в группе традиционных хирургических доступов, а также небольшой объем выборки. В связи с этим на данном этапе мы рассматриваем минимально инвазивные вмешательства не как альтернативу традиционному подходу, а как метод, имеющий свои показания и противопоказания. По нашему мнению, при выборе хирургического доступа у пациента с ЦМО необходимо учитывать следующие факторы.

1. Соотношение размера опухоли и внутреннего диаметра костного кольца верхней грудной апертуры, а также преимущественная локализация новообразования (шея или средостения). Ее оценка осуществляется по боковым компьютерным (или магнитно-резонансным) томограммам, так как задние отрезки ребер расположены выше передних. Размер опухоли менее диаметра верхней грудной апертуры с локализацией >50% ее объема в средостении (плевральной полости) является показанием к удалению посредством ВАТС. Как и другие исследователи, мы ограничили применение этого доступа размерами опухоли до 6 см [7, 8]. Как показывает практика, современные технологии позволяют удалить опухоль любых размеров. Однако для ее извлечения из плевральной полости необходимо расширить доступ до сопоставимых с торакотомией размеров, что делает применение минимально инвазивных методик нецелесообразным ни клинически, ни экономически.

При расположении 50% объема опухоли и более на шее мы используем НКД. Применение этого доступа при такой локализации опухоли характеризовалось низким уровнем послеоперационных осложнений, что коренным образом отличается от результатов, полученных S. Endo и соавт. (2005) [9].

2. Тип опухоли — доброкачественная или злокачественная. До сих пор существует устойчивый стереотип, что наличие злокачественной опухоли средостения является противопоказанием к минимально инвазивным вмешательствам [7, 8]. По нашему мнению, это утверждение довольно спорное, так как развитие рецидива зависит не от способа выполнения вмешательства, а от ее радикализма и бережной диссекции тканей. Минимально инвазивные методики используют при небольших инкапсулированных опухолях или при их инвазии окружающих тканей на ограниченном пространстве, когда возможно моноблочное удаление в пределах здоровых тканей.

При злокачественных опухолях с инвазией в тела позвонков или задние отрезки ребер целесообразно использование доступа Shaw—Paulson или его модификаций (задний паравертебральный).

3. Соотношение опухоли с магистральными сосудами и их ветвями считаем наиболее важным фактором. Не возникает сомнения в выборе доступа при инвазии злокачественной опухоли в брахиоцефальные сосуды. По нашему мнению, это абсолютное показание к частичной цервикостернотомии с их резекцией и протезированием (пластикой). Однако аналогичные ситуации могут возникнуть и при местно агрессивных опухолях. На рис. 4 представлены компьютерные томограммы пациента с десмоидной опухолью, вовлекающей плечевое сплетение и подключичные сосуды с их ветвями, что потребовало резекции указанных структур с протезированием артерии и пластикой вены.

Рис. 4. Десмоидная опухоль, вовлекающая подключичную артерию; магнитно-резонансная (а) и компьютерная (в) томограммы (опухоль указана стрелкой).

В то же время при ВАТС по поводу доброкачественной апикальной опухоли, тесно связанной с позвоночной или щитошейной артерией, возможно их повреждение. В литературе опубликованы данные о комбинации трансманубриального доступа с ВАТС [16]. Однако, по нашему мнению, этот доступ самодостаточен и не нуждается в дополнительной торакоскопии, за исключением его применения при раке Панкоста, когда необходимо выполнение резекции легкого (лобэктомии). К тому же он довольно травматичен для удаления доброкачественных опухолей. При обнаружении при МРТ тесной связи ЦМО с подключичными сосудами и их ветвями для лучшей их визуализации следует рассмотреть использование НКД или его комбинации с ВАТС.

4. Соотношение опухоли с крупными нервами. При опухолях, исходящих из крупных нервов (блуждающий нерв, симпатический ствол, плечевое сплетение), возможно их удаление через НКД даже при преимущественной локализации в средостении, используя осторожную тракцию за нерв и осуществляя мобилизацию от окружающих тканей (рис. 5).

Рис. 5. Интраоперационные фотографии удаления цервико-медиастинальной опухоли правого блуждающего нерва надключичным доступом.

а—в — этапы удаления опухоли; г — удаленная опухоль. 1 — внутренняя яремная вена; 2 — краниальный (шейный) участок нерва; 3 — опухоль; 4 — общая сонная артерия; 5 — каудальный (медиастинальный) участок нерва.

5. При распространении опухоли в спинномозговой канал (опухоль типа песочных часов) указанным выше доступам целесообразно предшествует ламин- или гемиламинэктомия с мобилизацией внутриканального компонента.

Таким образом, выбор хирургического доступа при ЦМО зависит от множества факторов и на данный момент не может быть представлен какой-либо одной универсальной методикой. Учет анатомических, гистологических и рентгенологических особенностей ЦМО позволяет выбрать оптимальный доступ и максимально эффективно и безопасно удалить их.

Большой оптимизм вселяют сообщения о внедрении робот-ассистированных операций и применении интраоперационного нейрофизиологического мониторинга у пациентов с ЦМО. Развитие этих технологий способствует улучшению прецизионности вмешательства и минимизации послеоперационных неврологических нарушений [17, 18].

При ЦМО размером <6 см с локализацией >50% ее объема в средостении оптимальным хирургическим подходом является удаление посредством ВАТС, а при расположении 50% и более на шее — НКД. При соблюдении этих условий минимально инвазивные доступы по сравнению с традиционными имеют преимущество в непосредственных результатах и характеризуются снижением объема интраоперационной кровопотери, осложнений, длительности дренирования плевральной полости и сроков госпитализации.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declare no conflicts of interest.