Введение

Ранения магистральных сосудов, в частности, нижней полой вены (НПВ), являются одной из наиболее сложных, тяжелых травм в неотложной абдоминальной хирургии, встречающиеся в 0,4—5% проникающих и в 0,6—1% закрытых травм живота, составляя 30—40% всех повреждений крупных сосудов брюшной полости [1—3]. В случаях колото-резаных повреждений летальность достигает 90% и напрямую зависит от сроков поступления в стационар [2, 4, 5]. Таких пострадавших доставляют в общехирургические стационары, где помощь им оказывают абдоминальные хирурги. При этом отсутствие порой практического опыта работы в сосудистой хирургии приводит к ряду тактических и технических ошибок и, как следствие, к высокой летальности при таком повреждении. Большинство пострадавших (78%) — молодые мужчины (средний возраст 31,6 года) [1, 2, 5]. Основная причина ранений НПВ — проникающая (85%), реже (15%) — закрытая травма живота. Наиболее часто повреждается инфраренальный отдел (65,2%), включая область впадения почечных вен, реже — супраренальный (24,5%), ретро- и надпеченочные участки полой вены (10,3%). Ранения ретропеченочного отдела связаны, главным образом, с закрытой травмой живота и массивным повреждением печени. Чаще повреждается только передняя стенка полой вены (64,7%), в 17,6% наблюдений — обе стенки. Гораздо реже при этом виде травмы встречаются сочетанные разрывы печеночных вен и полой вены (6,0%) [1—3].

У всех пострадавших повреждение НПВ сопровождается массивной кровопотерей, нередко шоком. К тому же практически во всех случаях сосудистая травма сочетается с ранениями внутренних органов, в частности, печени (25,5%), тощей (15,6%) и двенадцатиперстной кишки — ДПК (11,7%), головки поджелудочной железы (5,8%), желудка (9,8%), толстой кишки (9,8%), а у ¹/₃ пострадавших повреждается 2 органа и более [1—3, 5]. Прогностически неблагоприятными считаются случаи, когда при поступлении в клинику систолическое давление у пострадавшего не превышает 70—60 мм рт. ст. либо нарушено сознание [1—3]. Вероятно поэтому в мировой литературе редко встречаются наблюдения хирургического лечения сочетанной травмы живота с ранением нижней полой вены с благоприятным исходом.

Представляем случай успешного хирургического лечения пострадавшего с сочетанной открытой травмой живота с повреждением нижней полой вены, ДПК, поджелудочной железы, печени с удовлетворительным результатом выполненного оперативного вмешательства и интенсивной консервативной терапии.

24.11.19 пострадавший Ф., 31 год, доставлен бригадой скорой медицинской помощи через 1 ч после получения ножевого ранения живота. Состояние при поступлении тяжелое, сознание на уровне оглушения, АД 70/40 мм рт. ст., пульс на периферических артериях не определялся. На передней брюшной стенке в правом подреберье по среднеключичной линии на 2 см ниже реберной дуги колото-резанная рана в форме ласточкиного хвоста, длиной 25 мм, шириной 5 мм, незначительно кровоточащая. Диагноз при поступлении: «проникающее колото-резанное ранение живота, внутрибрюшное кровотечение, геморрагический шок III степени. Алкогольное опьянение». Пострадавший из приемного отделения сразу же доставлен в операционную, где проводили необходимые диагностические мероприятия и предоперационная подготовка.

Через 30 мин с момента поступления в стационар под эндотрахеальным наркозом выполнена срединная лапаротомия, в брюшной полости около 1500 мл свежей и в сгустках крови с примесью дуоденального содержимого. Печень увеличена, край закруглен, поверхность гладкая, коричневого цвета, в IV сегменте рана длиной 3 см, глубиной 2 см, активно кровоточит. Произведено ушивание раны печени, гемо- и билиостаз стойкий. Желудок увеличен в размерах за счет содержимого, без повреждений. ДПК сразу же за луковицей пересечена на ³/₄, сохранена лишь часть задней стенки шириной 7 мм, края раны размозжены. В забрюшинном пространстве обширная гематома, распространяющаяся вверх от правой почки до диафрагмы, вниз до крыла подвздошной кости. Малый сальник выбухает, напряжен, имбибирован кровью, вскрыт, в его полости около 100 мл свежей крови и сгустков, которые удалены. В области головки поджелудочной железы линейная рана длиной 8×3 мм, глубиной 6 мм, умеренно кровоточит, пересечена верхняя панкреатодуоденальная артерия. Произведены тщательный гемостаз, ушивание повреждения поджелудочной железы нитью полисорб 4/0. При дальнейшей ревизии выявлено повреждение супраренального поясничного отдела нижней полой вены размером 15×5 мм, дефект в вене тампонирован организовавшимся сгустком с умеренными подтеканием крови из-под него. После перекрытия кровотока путем наложения мягких сосудистых зажимов ниже и выше повреждения, мобилизации НПВ и наложения держалок на края раны ее дефект ушит однорядным непрерывным швом нитью пролен 5/0. Гемостаз стойкий, время перекрытия кровотока в нижней полой вене 5 мин. В связи с субтотальным пересечением ДПК выполнена экономная резекция желудка по Бильрот II, на длинной петле с брауновским соустьем, культя ДПК ушита двурядным швом. Произведены тщательный гемостаз, санация забрюшинного пространства, брюшной полости растворами антисептиков, дренирование трубчатыми дренажами. Послойное ушивание срединной послеоперационной раны, асептическая повязка. Первичная хирургическая обработка раны передней брюшной стенки справа. Интраоперационный объем кровопотери не более 250 мл, во время вмешательства выполнена гемотрансфузия 400 мл эритроцитной массы, 1600 мл свежезамороженной плазмы.

Лабораторные показатели через 1 ч после операции. Общий анализ крови: Hb 86 г/л, эр. 2,8∙10¹²/л, цв. пок. 0,9, тр. 46,4∙10⁹/л, Ht 30,5%, л. 9,9∙10⁹/л, п. 3%, с. 75%, э. 2%, лимф. 14%, мон. 6%; СОЭ 62 мм/ч. Билирубин общий 6,2 мкмоль/л (норма 5—21 мкмоль/л), билирубин прямой 1,2 мкмоль/л (норма до 3,4 мкмоль/л), билирубин непрямой 5,0 мкмоль/л (норма 1,7—17,0 мкмоль/л), мочевина крови 2,1 ммоль/л (норма 2,8—7,2 ммоль/л), амилаза крови 121,1 ЕД/л (норма 22—80 ЕД/л), АЛТ 37 ЕД/л (норма 40 ЕД/л и менее), AST 51 ЕД/л (норма 40 ЕД/л и менее), креатинин крови 76 мкмоль/л.

В послеоперационном периоде осуществляли интенсивное лечение в условиях отделения реанимации. В связи с проведением продленной искусственной вентиляции легких на фоне развившейся полиорганной недостаточности на 4-й день наложена трахеостома. Восстановление сознания наступило на 7-й день, на 8-й день пострадавший экстубирован и деканюлирован. Контроль кровотока в нижней полой вене и оценку состояния поврежденных паренхиматозных органов осуществляли путем УЗИ с допплерографией и рентгеновской КТ органов брюшной полости с болюсным контрастированием. По данным допплерографии, на 3, 5, 7-й дни в НПВ сохранялся ламинарный кровоток и признаки тромбообразования отсутствовали (рис. 1, 2).

Рис. 1. Ультрасонограмма нижней полой вены.

Рис. 2. Ультразвуковая доплерограмма нижней полой вены.

Деформации, сужения нижней полы вены в области ушивания, по данным ренгеновской КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, не наблюдали (рис. 3).

Рис. 3. Компьютерная томограмма органов брюшной полости с внутривенным контрастированием (стрелкой указана нижняя полая вена).

На 17-й день после операции в полости малого сальника сформировалась серома размером 50×40 мм, содержимое которой удалено пункционно под УЗ-контролем. Пострадавший выписан на 25-й день в удовлетворительном состоянии. Длительность госпитализации связана с продолжительной искусственной вентиляцией легких, тяжелой полиорганной недостаточностью и развившейся двусторонней полисегментарной пневмонией. Контрольные осмотры через 3, 6 мес после выписки из стационара, включающие клинико-объективное, лабораторное, УЗИ с допплерографией НПВ, рентгеновской КТ органов брюшной полости, рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта. При осмотрах жалоб не отмечает, по результатам обследования патологических изменений не обнаружено.

Заключение

Описание клинического наблюдения обусловлено необходимостью проведения тщательного анализа действий бригады хирургов, оказывающих неотложную помощь на всех ее этапах. Безусловно, что такие хирургические случаи крайне редко встречаются в практике хирургов и количество публикаций по такой проблеме невелико. В представленном наблюдении изначально происходило удачное стечение обстоятельств: пострадавший своевременно транспортирован в клинику неотложной хирургии; сформировался тромб в месте линейного повреждения НПВ; пострадавший без промедления доставлен в операционную, где проведены кратковременные предоперационная подготовка и диагностические мероприятия; присутствие в дежурной бригаде специалиста, владеющего техникой сосудистых вмешательств.

Таким образом, только своевременная доставка пострадавших в стационар, выполнение необходимых диагностических манипуляций и предоперационной подготовки непосредственно на операционном столе, слаженная работа бригады хирургов и анестезиологов, квалифицированное ведение раннего послеоперационного периода позволяют сохранить жизнь пострадавшим с подобными повреждениями крупных сосудов, внутренних органов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.