Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Захарова М.А.

ООО «Клиники Чайка»

Кригер А.Г.

ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России;
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Кармазановский Г.Г.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России

Кондратьев Е.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России

Гальчина Ю.С.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России

Отдаленные результаты резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите

Авторы:

Захарова М.А., Кригер А.Г., Кармазановский Г.Г., Кондратьев Е.В., Гальчина Ю.С.

Подробнее об авторах

Прочитано: 2787 раз


Как цитировать:

Захарова М.А., Кригер А.Г., Кармазановский Г.Г., Кондратьев Е.В., Гальчина Ю.С. Отдаленные результаты резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2021;(1):47‑54.
Zakharova MA, Kriger AG, Karmazanovsky GG, Kondratyev EV, Galchina YuS. Long-term outcomes of pancreatic head resection in chronic pancreatitis. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2021;(1):47‑54. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/hirurgia202101147

Введение

Хронический панкреатит (ХП) — хроническое воспалительное заболевание поджелудочной железы (ПЖ), которое характеризуется прогрессирующим фиброзным перерождением ее паренхимы, образованием множественных конкрементов и присоединением экзо- и эндокринной недостаточности [1]. Одним из основных симптомов ХП является выраженный болевой синдром, который часто не поддается симптоматической анальгетической терапии и нередко сохраняется даже после хирургического лечения, снижая качество жизни (КЖ) [1].

Все существующие методы лечения ХП — консервативный, эндоскопический, хирургический — нацелены на купирование болевого синдрома и замедление развития экскреторной и инкреторной недостаточности ПЖ. На протяжении последних 30 лет оптимальным хирургическим вмешательством при ХП с выраженным болевым синдромом является дуоденумсохраняющая резекция головки ПЖ с продольным панкреатоеюноанастомозом [2]. При этом предметом обсуждения остается вопрос об объеме резекции головки ПЖ и необходимости удаления большей части конкрементов.

Часть консервативно настроенного медицинского сообщества считает, что хирургическое лечение необходимо отсрочить на максимальный срок, применяя для этого все возможные консервативные и эндоскопические методы [3]. Другие, напротив, выступают за раннее хирургическое лечение, которое, по их мнению, позволит прервать хронический воспалительный процесс и обеспечит в дальнейшем эффективность консервативных методов лечения [4].

По данным различных авторов [5—8], рецидив болевого синдрома наблюдается у 15—30% оперированных больных. Следовательно, существует группа пациентов, у которых хирургическое лечение не столь эффективно, как планировалось. Причинами рецидива боли и прогрессирования секреторной недостаточности могут быть несвоевременно выполненная операция, недостаточный объем резекции головки ПЖ, неадекватное удаление вирсунголитов, препятствующих оттоку секрета органа.

Цель исследования — определение влияния сроков от начала заболевания до выполнения операции, ее объема и удаления «блокирующего» вирсунголита на отдаленные результаты резекции головки ПЖ.

Материал и методы

В абдоминальном отделении НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского с января 2014 по декабрь 2019 г. прооперированы 158 пациентов с осложнениями ХП. Основным показанием к хирургическому лечению явился выраженный болевой синдром, не купируемый консервативными и эндоскопическими методами. В зависимости от тяжести поражения протоковой системы и паренхимы ПЖ выполняли резекцию головки, при которой удаляли значительную часть склерозированной паренхимы и вирсунголиты, производили продольное рассечение тела и хвоста через расширенный проток ПЖ. Операцию завершали наложением анастомоза с петлей тощей кишки, мобилизованной по Ру. Панкреатодуоденальная резекция произведена 22 больным при наличии кистозно-воспалительной трансформации двенадцатиперстной кишки или при отсутствии возможности исключить наличие рака ПЖ.

Из 158 оперированных больных в исследование вошли 110 пациентов, у которых прослежены отдаленные результаты хирургического лечения. Из исследования исключены 22 пациента, которым выполнили панкреатодуоденальную резекцию, и 26 пациентов, у которых не удалось оценить отдаленные результаты: у 15 по причине утраты контактных данных, у 7 вследствие отказа от участия в исследовании, у 4 в связи со смертью, при этом в 3 случаях причиной смерти послужили другие заболевания, в одном — рак ПЖ через 1 год после операции по поводу ХП.

Большинство пациентов, включенных в исследование, были мужчины в возрасте 47 (37; 53) лет, страдающие ХП алкогольной этиологии (рис. 1). Индекс массы тела до операции составил 21,9 (20,2; 24,0) кг/м2. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет у 30 (27,3%), ишемическая болезнь сердца у 1 (0,9%), гипертоническая болезнь у 15 (13,7%), цирроз печени, класс А у 2 (1,8%), хроническая обструктивная болезнь легких у 6 (5,5%), язвенная болезнь желудка у 1 (0,9%); курили 75 (68,2%) пациентов. Длительность операции составила 208±55 мин, интраоперационная кровопотеря — 100 (50; 250) мл, время пребывания в стационаре после операции — 11 (8; 14) койко-дней, медиана послеоперационного наблюдения — 12 мес.

Рис. 1. Этиология хронического панкреатита (n=101).

Пациенты стратифицированы по длительности заболевания (до 36 мес, 37 мес и более от первичной манифестации ХП), объему резецированной ткани головки ПЖ по данным КТ, а также по адекватности удаления «блокирующего» вирсунголита.

Послеоперационный контроль отдаленных результатов проводили не ранее чем через 6 мес после выписки во время повторного визита в клинико-диагностическое отделение центра или с помощью телефонной связи. В настоящем сообщении анализу подвергнуты следующие показатели: болевой синдром, наличие секреторной и экскреторной недостаточности, а также показатели КЖ, для чего использованы анкеты SF-36, QLQ-C30, валидированные для оценки состояния пациентов с ХП [9, 10].

При характеристике болевого синдрома учитывали тип боли по M-MANNHEIM, баллы визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), потребность в симптоматической анальгетической терапии, минимальную дозу кетопрофена, а также индексы боли (ВР, РА), полученные в результате анкетирования по SF-36, QLQ-C30 [11, 12].

Оценку экскреторной недостаточности проводили на основании потребности в заместительной ферментной терапии, ее суточной дозе, коэффициенте DI (QLQ-C30), отражающем степень выраженности диареи. Об инкреторной недостаточности говорили при наличии установленного сахарного диабета.

Мультиспиральная КТ брюшной полости с внутривенным болюсным контрастным усилением и регистрацией фаз исследования выполнена всем пациентам до и после операции. В качестве контрастного вещества использовали неионные рентгенконтрастные водорастворимые препараты с концентрацией йода 300—350 мг/мл в объеме 1,2—1,4 мл/кг. Регистрацию артериальной фазы контрастирования осуществляли на 10-й секунде от достижения целевой плотности в просвете аорты, венозной — на 40-й секунде, отсроченной — через 6 мин после введения препарата. КТ после операции выполняли за день до выписки пациента из центра. Если в послеоперационном периоде возникала потребность в выполнении КТ раньше установленного срока и качество КТ-сканов позволяло произвести необходимые расчеты, КТ перед выпиской не проводили.

Интерпретацию компьютерных томограмм осуществляли независимо друг от друга 2 специалиста по КТ с опытом работы от 5 лет. Расхождения в заключениях устраняли в процессе обсуждения. Определение объема резецированной паренхимы ПЖ на послеоперационных КТ-сканах производили с помощью клинической информационной платформы Philips IntellySpace Portal 8.0 с использованием функции Clip and 3D segmentation — Smart segmentation — Volume. Определение объема головки ПЖ производили на венозной серии сканов, медиальную границу головки ПЖ проводили по конфлюенсу воротной вены. Получив величину объема головки ПЖ до и после резекции, определяли объем удаленной паренхимы ПЖ, выраженный в кубических сантиметрах и процентной доле от первоначального объема.

Выполнен статистический анализ полученных результатов. Количественные данные представлены в виде среднего со среднеквадратичным отклонением либо медианы с указанием интерквартильного размаха, качественные — в виде абсолютного числа наблюдений и процентной доли. Достоверность различий между количественными показателями проверена с помощью t-критерия Стьюдента для нормально распределенных данных и с помощью теста Манна—Уитни, если распределение отличалось от нормального. Достоверность различий между качественными показателями рассчитана с помощью метода χ2 Пирсона или точного критерия Фишера для таблиц сопряженности 2×2. Полученные различия признаны статистически достоверными при двухстороннем p<0,05 (точность 95%).

Результаты

Влияние длительности заболевания на отдаленный результат

Болевой синдром

При контроле отдаленных результатов доказано достоверное снижение болевого синдрома после операции — уровень боли по ВАШ до операции составил 7 (6; 9) баллов, после операции — 1 (0; 2,75) балл (рис. 2). Интенсивность болевого синдрома после операции напрямую зависела от длительности заболевания: пациенты, оперированные на ранних сроках заболевания ХП (до 36 мес), отметили более низкую интенсивность болевого синдрома по сравнению с пациентами с длительно существующим ХП (1 балл (0; 1,0) против 2 баллов (0;3,5), p=0,02). (см. рис. 2, табл. 1).

Рис. 2. Болевой синдром (ВАШ), баллы.

Таблица 1. Болевой синдром (ВАШ) до и после операции в зависимости от длительности хронического панкреатита

Оценка боли по ВАШ

Длительность заболевания, мес

p

до 36

37 и более

До операции

7 (5,5; 8)

7 (6; 9)

0,9

После операции

1,0 (0; 1,0)

2,0 (0; 3,5)

0,02

При описании характера болевого синдрома до операции 26 (61,9%) пациентов с длительностью заболевания до 36 мес отмечали периодические приступы интенсивной боли с относительно благополучным межприступным периодом (боль типа А). Пациенты с длительно существующим ХП (57; 83,8%) чаще отмечали постоянный болевой синдром, усиливающийся во время приступов (боль типа В). В отдаленном периоде превалирующей была боль типа А вне зависимости от длительности заболевания: в 16 (44,4%) случаях при длительности ХП до 36 мес и 25 (42,4%) случаях с длительно существующем ХП. Частота болевого синдрома типа В уменьшилась суммарно с 73 (66,4%) до 20 (21,1%) случаев. Как и до операции, такой тип болевого синдрома был присущ пациентам, страдающим ХП на протяжении более 36 мес — 3 (8,3%) пациента против 17 (28,8%) пациентов; p<0,0001 (рис. 3).

Рис. 3. Тип болевого синдрома (M-MANNHEIM) .

Большинство пациентов с длительностью заболевания до 36 мес отметили полное исчезновение болевого синдрома (p<0,01) после операции —43% против 24% (см. рис. 3, 4).

Рис. 4. Исчезновение болевого синдрома после операции.

Влияние длительности заболевания на внешнесекреторную недостаточность

До хирургического лечения в дополнительном приеме ферментных препаратов нуждался 21 (48,8%) пациент, страдающий ХП не более 36 мес, и 50 (59,7%) пациентов с длительностью заболевания от 37 мес. Суточная доза ферментных препаратов, принимаемая пациентами до операции, составила 10 (10; 20) и 67,5 (30; 75) ЕД соответственно (p<0,001).

Число пациентов, нуждающихся в дополнительном приеме ферментных препаратов, закономерно увеличилось с 71 (64,5%) в предоперационном периоде до 96 (87,2%) после операции. Это связано не столько с хирургическим вмешательством как таковым, сколько с адекватным послеоперационным наблюдением у гастроэнтеролога. Следует подчеркнуть, что большую долю пациентов, находящихся на постоянной заместительой ферментной терапии как до, так и после операции, составили пациенты с длительно существующим ХП. Более того, именно эти пациенты нуждались в более высокой дозе ферментных препаратов (p<0,001) (табл. 2).

Таблица 2. Заместительная ферментная терапия

Заместительная ферментная терапия

Длительность заболевания

p

до 36 мес

37 мес и более

До операции:

число больных, всего (%)

21 (48,8)

40 (59,7)

0,001

доза, ЕД

10 (10; 30)

67,5 (30; 75)

0,001

После операции:

число больных, всего (%)

30 (69,8)

66 (98,5)

0,001

доза, ЕД

30 (30; 75)

75 (30; 95)

0,001

Длительность ХП и инкреторная недостаточность

СД до операции был подтвержден менее чем у 20% пациентов с длительностью заболевания менее 3 лет и более чем у трети пациентов, страдающих ХП более 3 лет (табл. 3). В отдаленном периоде частота развития СД de novo не зависела от длительности заболевания и составила приблизительно 17% в обоих случаях. Статистический анализ не выявил достоверных различий между группами как до операции, так и в отдаленном периоде.

Таблица 3. Секреторная недостаточность

Сахарный диабет

Длительность заболевания, мес

Всего

p

До 36

37 и более

До операции:

нет (%)

34 (81,0)

46 (67,6)

80 (72,7)

0,12

есть (%)

8 (19,0)

22 (32,4)

30 (27,3)

De novo после операции:

нет (%)

28 (82,4)

38 (82,6)

76 (72,7)

0,85

есть (%)

6 (17,6)

8 (17,4)

14 (27,3)

Отдаленный результат и наличие «блокирующего конкремента»

Болевой синдром

На дооперационных КТ-сканах у 70 (63,6%) пациентов выявлен «блокирующий» конкремент, который удалось удалить во время резекции головки ПЖ в 59 (84,3%) случаях (рис. 5).

Рис. 5. Компьютерная томограмма, артериальная фаза, фронтальная проекция.

До операции — крупные «блокирующие» вирсунголиты в головке поджелудочной железы; после операции — «блокирующие» вирсунголиты удалены, в паренхиме остались мелкие конкременты.

В отдаленном периоде отсутствие болевого синдрома не зависело от факта удаления «блокирующего» вирсунголита: полное купирование боли после операции отметили 13 (34,2%) пациентов, у которых не удалось полностью извлечь «блокирующий» вирсунголит, и 24 (38,1%) пациента с удаленным «блокирующим» камнем в протоке ПЖ (p=0,5). Однако доза кетопрофена, необходимая для купирования болевого синдрома, в отдаленном периоде была существенно ниже у пациентов, у которых «блокирующий» вирсунголит был извлечен (75 (50; 100) мг против 100 (75; 200) мг; p=0,001).

«Блокирующий» вирсунголит и внешнесекреторная недостаточность

Наличие «блокирующего» вирсунголита было сопряжено с приемом больших доз ферментных препаратов в послеоперационном периоде — 30,0 (75,0) ЕД против 20,0 (0; 62,5) ЕД (p=0,02) — вне зависимости от того, удален был конкремент или нет.

«Блокирующий» вирсунголит и инкреторная недостаточность

Выявлена тенденция к более частому развитию сахарного диабета после операции среди пациентов с «блокирующим» вирсунголитом. У 16 (22,9%) пациентов с «блокирующим» вирсунголитом на дооперационных КТ-сканах в отдаленном периоде развился сахарный диабет. Среди пациентов без «блокирующего» вирсунголита, напротив, сахарный диабет обнаружен только в 4 (10,0%) случаях (p=0,093).

Отдаленный результат и объем резекции головки ПЖ

Болевой синдром

Расчет объема резекции головки ПЖ был доступен в 66 (60%) случаях. В зависимости от объема резекции пациенты разделены на 2 группы: с резекцией до 50% и более 50% объема головки ПЖ. По данным ВАШ, уровень боли не различался в группах — 1 (0; 3) балл (p=0,8). Однако анкета по определению КЖ QLQ-C30 позволила выявить связь между болевым синдромом и объемом резекции головки ПЖ. Так, уровень боли (РА) в анкете был ниже у пациентов с обширной резекцией головки ПЖ: 0 (0;16,7) баллов при резекции более 50% объема против 16,7 (0; 33,3) балла при минимальной резекции. Приближающийся к статистической достоверности уровень p=0,09, вероятнее всего, связан с небольшим количеством наблюдений.

Объем резекции и внешнесекреторная недостаточность

Противоречивые результаты получены при анализе влияния объема резекции на экскреторную недостаточность. В послеоперационном периоде впервые возникшая экскреторная недостаточность чаще наблюдалась у пациентов с минимальной резекцией ПЖ: в 21 (67,7%) случае при резекции меньше 50% и в 10 (32,3%) случаях при резекции более 50% объема ПЖ (p=0,004).

Объем резекции и инкреторная недостаточность

Не выявлено влияния объема резекции головки ПЖ на развитие инкреторной недостаточности. Несмотря на более высокую частоту развития сахарного диабета у пациентов с минимальной резекцией — 8 (25,8%) случаев против 5 (14,3%) случаев, эти различия не признаны достоверными (p=0,24).

Обсуждение

Традиционно лечение ХП основано на принципе этапности (step-up approach) — постепенном переходе от консервативных методов лечения к малоинвазивным эндоскопическим и хирургическим по мере нарастания симптоматики и развития осложнений [2, 3]. В течение последнего десятилетия мировое сообщество пересмотрело стратегию лечения ХП: на замену этапному подходу пришла концепция раннего хирургического лечения. В последних согласительных рекомендациях 2020 г. отмечено, что вмешательство, выполненное в течение первых 36 мес заболевания чаще способствует купированию болевого синдрома, улучшению качества жизни, замедлению развития экзо-, эндокринной недостаточности [4]. В свою очередь, Merdrignac и соавт., выступив в защиту традиционного подхода, указали, что непосредственные результаты этапного лечения (эндоскопического, затем хирургического), сопоставимы с результатами первичного резекционного вмешательства [3]. По нашим данным, пациенты, оперированные в ранние сроки, чаще констатировали купирование болевого синдрома (47,2 против 28,8%) и реже нуждались в постоянной заместительной ферментной терапии (46 против 88%). Кроме того, доза применяемых ферментных препаратов как до, так и после операции в группе раннего хирургического лечения достоверно ниже, чем у пациентов, страдавших ХП более 37 мес.

В мировой литературе отсутствует понятие «блокирующий» вирсунголит. Ученые обращают внимание на общее количество кальцинатов ПЖ либо на их локализацию и влияние на отдаленный результат [11—15]. Например, Andersen и соавт., занимаясь подсчетом кальцинатов ПЖ, не выявили связи между степенью кальцификации ПЖ и отдаленным результатом [13]. Sinha и соавт. утверждают, что наличие кальцинатов ПЖ независимо от их локализации является благоприятным прогностическим фактором: 88% пациентов с множественными конкрементами ПЖ отметили статистически значимую редукцию болевого синдрома, а это почти вдвое больше, чем доля пациентов, не имеющих кальцинатов в структуре ПЖ — 46% (p=0,001) [14].

На наш взгляд, в патогенезе ХП важную роль играет «блокирующий» вирсунголит — камень, препятствующий оттоку секрета по протоку ПЖ, создающий панкреатическую гипертензию и, возможно, влияющий на так называемую пейсмейкерную зону боли, расположенную в головке ПЖ. Мелкие интрапаренхиматозные конкременты, которые невозможно полностью удалить, по-видимому, не оказывают существенного влияния на отдаленные результаты операции. Наши пациенты, которым удалили «блокирующий» вирсунголит, но у которых сохранились интрапаренхиматозные конкременты, в отдаленном периоде реже нуждались в симптоматической анальгетической терапии (p=0,001). Доза кетопрофена при этом была существенно ниже — 75 (50; 100) мг против 100 (75; 200) мг (p=0,001). Доза ферментных препаратов при наличии «блокирующего» вирсунголита требовалась большая, чаще развивался СД.

Обсуждение оптимального объема резекции головки ПЖ — бессменная тема в специальной литературе. Существующие варианты дуоденосохраняющей резекции головки ПЖ (операции Фрея, Бегера и их модификации) подразумевают различный объем резекции [16—18]. Например, Гамбургская модификация предполагает дополнительное более широкое V-образное иссечение вентральной поверхности ПЖ с целью лучшего дренирования протоков второго порядка [18]. Приверженцы немецкой школы панкреатологов, выполняя любой из видов дуоденосохраняющей резекции головки ПЖ, стремятся к максимальному ее иссечению [16, 17]. Японские коллеги, напротив, публикуют результаты «минимальной резекции» головки ПЖ, которые превосходят результаты после «классической» субтотальной резекции [19]. Группа южнокорейских коллег считают резекцию головки ПЖ и вовсе необязательной. В 2019 г. они предложили альтернативное вмешательство — транссекцию перешейка ПЖ с наложением билатерального панкреатикоеюноанастомоза [20].

Метаанализы, сравнивающие традиционные методики дуоденосохраняющей резекции головки ПЖ, свидетельствуют о равной эффективности всех модификаций вмешательства [5, 21, 22]. При этом в них указано, что объем резекции должен носить персонифицированный характер. Однако конкретных критериев оптимального объема резекции головки ПЖ в литературе не существует [23, 24]. Классическое «вылущивание» ядра головки ПЖ с оставлением 5 мм «скорлупы» паренхимы ПЖ на практике значительно варьирует и зависит от субъективного решения оперирующего хирурга.

Мы нашли объективный способ определения объема резецированной части головки ПЖ с привлечением результатов КТ, выполненной до и после операции с помощью специальной клинической информационной платформы. При оценке отдаленных результатов выяснилось, что резекция более 50% объема паренхимы железы обеспечивает более эффективное устранение болевого синдрома, не усугубляет экскреторную недостаточность и не влияет на частоту возникновения сахарного диабета. Подобных исследований у больных ХП в литературе мы не обнаружили. По нашему мнению, отсутствие аналогичных работ связано с тем, что расходы на контрольное КТ не входят в стандартную медицинскую страховку. В нашем центре мы имели возможность проведения повторной КТ в рамках научно-исследовательской работы.

Таким образом, выполнение дуоденосохраняющей резекции головки ПЖ не позже 3 лет от начала заболевания, удаление более 50% объема головки с извлечением «блокирующего» вирсунголита позволяет в отдаленном периоде более эффективно уменьшить болевой синдром, улучшить экскреторный и инкреторный статус и повысить качество жизни.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.К., Г.К.,

Сбор и обработка материала — М.З., Е.К.

Статистическая обработка — М.З., Ю.Г.

Написание текста — М.З., А.К.

Редактирование — А.К., Г.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.