Введение
Хронический панкреатит (ХП) — хроническое воспалительное заболевание поджелудочной железы (ПЖ), которое характеризуется прогрессирующим фиброзным перерождением ее паренхимы, образованием множественных конкрементов и присоединением экзо- и эндокринной недостаточности [1]. Одним из основных симптомов ХП является выраженный болевой синдром, который часто не поддается симптоматической анальгетической терапии и нередко сохраняется даже после хирургического лечения, снижая качество жизни (КЖ) [1].
Все существующие методы лечения ХП — консервативный, эндоскопический, хирургический — нацелены на купирование болевого синдрома и замедление развития экскреторной и инкреторной недостаточности ПЖ. На протяжении последних 30 лет оптимальным хирургическим вмешательством при ХП с выраженным болевым синдромом является дуоденумсохраняющая резекция головки ПЖ с продольным панкреатоеюноанастомозом [2]. При этом предметом обсуждения остается вопрос об объеме резекции головки ПЖ и необходимости удаления большей части конкрементов.
Часть консервативно настроенного медицинского сообщества считает, что хирургическое лечение необходимо отсрочить на максимальный срок, применяя для этого все возможные консервативные и эндоскопические методы [3]. Другие, напротив, выступают за раннее хирургическое лечение, которое, по их мнению, позволит прервать хронический воспалительный процесс и обеспечит в дальнейшем эффективность консервативных методов лечения [4].
По данным различных авторов [5—8], рецидив болевого синдрома наблюдается у 15—30% оперированных больных. Следовательно, существует группа пациентов, у которых хирургическое лечение не столь эффективно, как планировалось. Причинами рецидива боли и прогрессирования секреторной недостаточности могут быть несвоевременно выполненная операция, недостаточный объем резекции головки ПЖ, неадекватное удаление вирсунголитов, препятствующих оттоку секрета органа.
Цель исследования — определение влияния сроков от начала заболевания до выполнения операции, ее объема и удаления «блокирующего» вирсунголита на отдаленные результаты резекции головки ПЖ.
Материал и методы
В абдоминальном отделении НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского с января 2014 по декабрь 2019 г. прооперированы 158 пациентов с осложнениями ХП. Основным показанием к хирургическому лечению явился выраженный болевой синдром, не купируемый консервативными и эндоскопическими методами. В зависимости от тяжести поражения протоковой системы и паренхимы ПЖ выполняли резекцию головки, при которой удаляли значительную часть склерозированной паренхимы и вирсунголиты, производили продольное рассечение тела и хвоста через расширенный проток ПЖ. Операцию завершали наложением анастомоза с петлей тощей кишки, мобилизованной по Ру. Панкреатодуоденальная резекция произведена 22 больным при наличии кистозно-воспалительной трансформации двенадцатиперстной кишки или при отсутствии возможности исключить наличие рака ПЖ.
Из 158 оперированных больных в исследование вошли 110 пациентов, у которых прослежены отдаленные результаты хирургического лечения. Из исследования исключены 22 пациента, которым выполнили панкреатодуоденальную резекцию, и 26 пациентов, у которых не удалось оценить отдаленные результаты: у 15 по причине утраты контактных данных, у 7 вследствие отказа от участия в исследовании, у 4 в связи со смертью, при этом в 3 случаях причиной смерти послужили другие заболевания, в одном — рак ПЖ через 1 год после операции по поводу ХП.
Большинство пациентов, включенных в исследование, были мужчины в возрасте 47 (37; 53) лет, страдающие ХП алкогольной этиологии (рис. 1). Индекс массы тела до операции составил 21,9 (20,2; 24,0) кг/м2. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет у 30 (27,3%), ишемическая болезнь сердца у 1 (0,9%), гипертоническая болезнь у 15 (13,7%), цирроз печени, класс А у 2 (1,8%), хроническая обструктивная болезнь легких у 6 (5,5%), язвенная болезнь желудка у 1 (0,9%); курили 75 (68,2%) пациентов. Длительность операции составила 208±55 мин, интраоперационная кровопотеря — 100 (50; 250) мл, время пребывания в стационаре после операции — 11 (8; 14) койко-дней, медиана послеоперационного наблюдения — 12 мес.
Рис. 1. Этиология хронического панкреатита (n=101).
Пациенты стратифицированы по длительности заболевания (до 36 мес, 37 мес и более от первичной манифестации ХП), объему резецированной ткани головки ПЖ по данным КТ, а также по адекватности удаления «блокирующего» вирсунголита.
Послеоперационный контроль отдаленных результатов проводили не ранее чем через 6 мес после выписки во время повторного визита в клинико-диагностическое отделение центра или с помощью телефонной связи. В настоящем сообщении анализу подвергнуты следующие показатели: болевой синдром, наличие секреторной и экскреторной недостаточности, а также показатели КЖ, для чего использованы анкеты SF-36, QLQ-C30, валидированные для оценки состояния пациентов с ХП [9, 10].
При характеристике болевого синдрома учитывали тип боли по M-MANNHEIM, баллы визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), потребность в симптоматической анальгетической терапии, минимальную дозу кетопрофена, а также индексы боли (ВР, РА), полученные в результате анкетирования по SF-36, QLQ-C30 [11, 12].
Оценку экскреторной недостаточности проводили на основании потребности в заместительной ферментной терапии, ее суточной дозе, коэффициенте DI (QLQ-C30), отражающем степень выраженности диареи. Об инкреторной недостаточности говорили при наличии установленного сахарного диабета.
Мультиспиральная КТ брюшной полости с внутривенным болюсным контрастным усилением и регистрацией фаз исследования выполнена всем пациентам до и после операции. В качестве контрастного вещества использовали неионные рентгенконтрастные водорастворимые препараты с концентрацией йода 300—350 мг/мл в объеме 1,2—1,4 мл/кг. Регистрацию артериальной фазы контрастирования осуществляли на 10-й секунде от достижения целевой плотности в просвете аорты, венозной — на 40-й секунде, отсроченной — через 6 мин после введения препарата. КТ после операции выполняли за день до выписки пациента из центра. Если в послеоперационном периоде возникала потребность в выполнении КТ раньше установленного срока и качество КТ-сканов позволяло произвести необходимые расчеты, КТ перед выпиской не проводили.
Интерпретацию компьютерных томограмм осуществляли независимо друг от друга 2 специалиста по КТ с опытом работы от 5 лет. Расхождения в заключениях устраняли в процессе обсуждения. Определение объема резецированной паренхимы ПЖ на послеоперационных КТ-сканах производили с помощью клинической информационной платформы Philips IntellySpace Portal 8.0 с использованием функции Clip and 3D segmentation — Smart segmentation — Volume. Определение объема головки ПЖ производили на венозной серии сканов, медиальную границу головки ПЖ проводили по конфлюенсу воротной вены. Получив величину объема головки ПЖ до и после резекции, определяли объем удаленной паренхимы ПЖ, выраженный в кубических сантиметрах и процентной доле от первоначального объема.
Выполнен статистический анализ полученных результатов. Количественные данные представлены в виде среднего со среднеквадратичным отклонением либо медианы с указанием интерквартильного размаха, качественные — в виде абсолютного числа наблюдений и процентной доли. Достоверность различий между количественными показателями проверена с помощью t-критерия Стьюдента для нормально распределенных данных и с помощью теста Манна—Уитни, если распределение отличалось от нормального. Достоверность различий между качественными показателями рассчитана с помощью метода χ2 Пирсона или точного критерия Фишера для таблиц сопряженности 2×2. Полученные различия признаны статистически достоверными при двухстороннем p<0,05 (точность 95%).
Результаты
Влияние длительности заболевания на отдаленный результат
Болевой синдром
При контроле отдаленных результатов доказано достоверное снижение болевого синдрома после операции — уровень боли по ВАШ до операции составил 7 (6; 9) баллов, после операции — 1 (0; 2,75) балл (рис. 2). Интенсивность болевого синдрома после операции напрямую зависела от длительности заболевания: пациенты, оперированные на ранних сроках заболевания ХП (до 36 мес), отметили более низкую интенсивность болевого синдрома по сравнению с пациентами с длительно существующим ХП (1 балл (0; 1,0) против 2 баллов (0;3,5), p=0,02). (см. рис. 2, табл. 1).
Рис. 2. Болевой синдром (ВАШ), баллы.
Таблица 1. Болевой синдром (ВАШ) до и после операции в зависимости от длительности хронического панкреатита
| Оценка боли по ВАШ | Длительность заболевания, мес | p | |
| до 36 | 37 и более | ||
| До операции | 7 (5,5; 8) | 7 (6; 9) | 0,9 |
| После операции | 1,0 (0; 1,0) | 2,0 (0; 3,5) | 0,02 |
При описании характера болевого синдрома до операции 26 (61,9%) пациентов с длительностью заболевания до 36 мес отмечали периодические приступы интенсивной боли с относительно благополучным межприступным периодом (боль типа А). Пациенты с длительно существующим ХП (57; 83,8%) чаще отмечали постоянный болевой синдром, усиливающийся во время приступов (боль типа В). В отдаленном периоде превалирующей была боль типа А вне зависимости от длительности заболевания: в 16 (44,4%) случаях при длительности ХП до 36 мес и 25 (42,4%) случаях с длительно существующем ХП. Частота болевого синдрома типа В уменьшилась суммарно с 73 (66,4%) до 20 (21,1%) случаев. Как и до операции, такой тип болевого синдрома был присущ пациентам, страдающим ХП на протяжении более 36 мес — 3 (8,3%) пациента против 17 (28,8%) пациентов; p<0,0001 (рис. 3).
Рис. 3. Тип болевого синдрома (M-MANNHEIM) .
Большинство пациентов с длительностью заболевания до 36 мес отметили полное исчезновение болевого синдрома (p<0,01) после операции —43% против 24% (см. рис. 3, 4).
Рис. 4. Исчезновение болевого синдрома после операции.
Влияние длительности заболевания на внешнесекреторную недостаточность
До хирургического лечения в дополнительном приеме ферментных препаратов нуждался 21 (48,8%) пациент, страдающий ХП не более 36 мес, и 50 (59,7%) пациентов с длительностью заболевания от 37 мес. Суточная доза ферментных препаратов, принимаемая пациентами до операции, составила 10 (10; 20) и 67,5 (30; 75) ЕД соответственно (p<0,001).
Число пациентов, нуждающихся в дополнительном приеме ферментных препаратов, закономерно увеличилось с 71 (64,5%) в предоперационном периоде до 96 (87,2%) после операции. Это связано не столько с хирургическим вмешательством как таковым, сколько с адекватным послеоперационным наблюдением у гастроэнтеролога. Следует подчеркнуть, что большую долю пациентов, находящихся на постоянной заместительой ферментной терапии как до, так и после операции, составили пациенты с длительно существующим ХП. Более того, именно эти пациенты нуждались в более высокой дозе ферментных препаратов (p<0,001) (табл. 2).
Таблица 2. Заместительная ферментная терапия
| Заместительная ферментная терапия | Длительность заболевания | p | |
| до 36 мес | 37 мес и более | ||
| До операции: | |||
| число больных, всего (%) | 21 (48,8) | 40 (59,7) | 0,001 |
| доза, ЕД | 10 (10; 30) | 67,5 (30; 75) | 0,001 |
| После операции: | |||
| число больных, всего (%) | 30 (69,8) | 66 (98,5) | 0,001 |
| доза, ЕД | 30 (30; 75) | 75 (30; 95) | 0,001 |
Длительность ХП и инкреторная недостаточность
СД до операции был подтвержден менее чем у 20% пациентов с длительностью заболевания менее 3 лет и более чем у трети пациентов, страдающих ХП более 3 лет (табл. 3). В отдаленном периоде частота развития СД de novo не зависела от длительности заболевания и составила приблизительно 17% в обоих случаях. Статистический анализ не выявил достоверных различий между группами как до операции, так и в отдаленном периоде.
Таблица 3. Секреторная недостаточность
| Сахарный диабет | Длительность заболевания, мес | Всего | p | |
| До 36 | 37 и более | |||
| До операции: | ||||
| нет (%) | 34 (81,0) | 46 (67,6) | 80 (72,7) | 0,12 |
| есть (%) | 8 (19,0) | 22 (32,4) | 30 (27,3) | |
| De novo после операции: | ||||
| нет (%) | 28 (82,4) | 38 (82,6) | 76 (72,7) | 0,85 |
| есть (%) | 6 (17,6) | 8 (17,4) | 14 (27,3) | |
Отдаленный результат и наличие «блокирующего конкремента»
Болевой синдром
На дооперационных КТ-сканах у 70 (63,6%) пациентов выявлен «блокирующий» конкремент, который удалось удалить во время резекции головки ПЖ в 59 (84,3%) случаях (рис. 5).
Рис. 5. Компьютерная томограмма, артериальная фаза, фронтальная проекция.
До операции — крупные «блокирующие» вирсунголиты в головке поджелудочной железы; после операции — «блокирующие» вирсунголиты удалены, в паренхиме остались мелкие конкременты.
В отдаленном периоде отсутствие болевого синдрома не зависело от факта удаления «блокирующего» вирсунголита: полное купирование боли после операции отметили 13 (34,2%) пациентов, у которых не удалось полностью извлечь «блокирующий» вирсунголит, и 24 (38,1%) пациента с удаленным «блокирующим» камнем в протоке ПЖ (p=0,5). Однако доза кетопрофена, необходимая для купирования болевого синдрома, в отдаленном периоде была существенно ниже у пациентов, у которых «блокирующий» вирсунголит был извлечен (75 (50; 100) мг против 100 (75; 200) мг; p=0,001).
«Блокирующий» вирсунголит и внешнесекреторная недостаточность
Наличие «блокирующего» вирсунголита было сопряжено с приемом больших доз ферментных препаратов в послеоперационном периоде — 30,0 (75,0) ЕД против 20,0 (0; 62,5) ЕД (p=0,02) — вне зависимости от того, удален был конкремент или нет.
«Блокирующий» вирсунголит и инкреторная недостаточность
Выявлена тенденция к более частому развитию сахарного диабета после операции среди пациентов с «блокирующим» вирсунголитом. У 16 (22,9%) пациентов с «блокирующим» вирсунголитом на дооперационных КТ-сканах в отдаленном периоде развился сахарный диабет. Среди пациентов без «блокирующего» вирсунголита, напротив, сахарный диабет обнаружен только в 4 (10,0%) случаях (p=0,093).
Отдаленный результат и объем резекции головки ПЖ
Болевой синдром
Расчет объема резекции головки ПЖ был доступен в 66 (60%) случаях. В зависимости от объема резекции пациенты разделены на 2 группы: с резекцией до 50% и более 50% объема головки ПЖ. По данным ВАШ, уровень боли не различался в группах — 1 (0; 3) балл (p=0,8). Однако анкета по определению КЖ QLQ-C30 позволила выявить связь между болевым синдромом и объемом резекции головки ПЖ. Так, уровень боли (РА) в анкете был ниже у пациентов с обширной резекцией головки ПЖ: 0 (0;16,7) баллов при резекции более 50% объема против 16,7 (0; 33,3) балла при минимальной резекции. Приближающийся к статистической достоверности уровень p=0,09, вероятнее всего, связан с небольшим количеством наблюдений.
Объем резекции и внешнесекреторная недостаточность
Противоречивые результаты получены при анализе влияния объема резекции на экскреторную недостаточность. В послеоперационном периоде впервые возникшая экскреторная недостаточность чаще наблюдалась у пациентов с минимальной резекцией ПЖ: в 21 (67,7%) случае при резекции меньше 50% и в 10 (32,3%) случаях при резекции более 50% объема ПЖ (p=0,004).
Объем резекции и инкреторная недостаточность
Не выявлено влияния объема резекции головки ПЖ на развитие инкреторной недостаточности. Несмотря на более высокую частоту развития сахарного диабета у пациентов с минимальной резекцией — 8 (25,8%) случаев против 5 (14,3%) случаев, эти различия не признаны достоверными (p=0,24).
Обсуждение
Традиционно лечение ХП основано на принципе этапности (step-up approach) — постепенном переходе от консервативных методов лечения к малоинвазивным эндоскопическим и хирургическим по мере нарастания симптоматики и развития осложнений [2, 3]. В течение последнего десятилетия мировое сообщество пересмотрело стратегию лечения ХП: на замену этапному подходу пришла концепция раннего хирургического лечения. В последних согласительных рекомендациях 2020 г. отмечено, что вмешательство, выполненное в течение первых 36 мес заболевания чаще способствует купированию болевого синдрома, улучшению качества жизни, замедлению развития экзо-, эндокринной недостаточности [4]. В свою очередь, Merdrignac и соавт., выступив в защиту традиционного подхода, указали, что непосредственные результаты этапного лечения (эндоскопического, затем хирургического), сопоставимы с результатами первичного резекционного вмешательства [3]. По нашим данным, пациенты, оперированные в ранние сроки, чаще констатировали купирование болевого синдрома (47,2 против 28,8%) и реже нуждались в постоянной заместительной ферментной терапии (46 против 88%). Кроме того, доза применяемых ферментных препаратов как до, так и после операции в группе раннего хирургического лечения достоверно ниже, чем у пациентов, страдавших ХП более 37 мес.
В мировой литературе отсутствует понятие «блокирующий» вирсунголит. Ученые обращают внимание на общее количество кальцинатов ПЖ либо на их локализацию и влияние на отдаленный результат [11—15]. Например, Andersen и соавт., занимаясь подсчетом кальцинатов ПЖ, не выявили связи между степенью кальцификации ПЖ и отдаленным результатом [13]. Sinha и соавт. утверждают, что наличие кальцинатов ПЖ независимо от их локализации является благоприятным прогностическим фактором: 88% пациентов с множественными конкрементами ПЖ отметили статистически значимую редукцию болевого синдрома, а это почти вдвое больше, чем доля пациентов, не имеющих кальцинатов в структуре ПЖ — 46% (p=0,001) [14].
На наш взгляд, в патогенезе ХП важную роль играет «блокирующий» вирсунголит — камень, препятствующий оттоку секрета по протоку ПЖ, создающий панкреатическую гипертензию и, возможно, влияющий на так называемую пейсмейкерную зону боли, расположенную в головке ПЖ. Мелкие интрапаренхиматозные конкременты, которые невозможно полностью удалить, по-видимому, не оказывают существенного влияния на отдаленные результаты операции. Наши пациенты, которым удалили «блокирующий» вирсунголит, но у которых сохранились интрапаренхиматозные конкременты, в отдаленном периоде реже нуждались в симптоматической анальгетической терапии (p=0,001). Доза кетопрофена при этом была существенно ниже — 75 (50; 100) мг против 100 (75; 200) мг (p=0,001). Доза ферментных препаратов при наличии «блокирующего» вирсунголита требовалась большая, чаще развивался СД.
Обсуждение оптимального объема резекции головки ПЖ — бессменная тема в специальной литературе. Существующие варианты дуоденосохраняющей резекции головки ПЖ (операции Фрея, Бегера и их модификации) подразумевают различный объем резекции [16—18]. Например, Гамбургская модификация предполагает дополнительное более широкое V-образное иссечение вентральной поверхности ПЖ с целью лучшего дренирования протоков второго порядка [18]. Приверженцы немецкой школы панкреатологов, выполняя любой из видов дуоденосохраняющей резекции головки ПЖ, стремятся к максимальному ее иссечению [16, 17]. Японские коллеги, напротив, публикуют результаты «минимальной резекции» головки ПЖ, которые превосходят результаты после «классической» субтотальной резекции [19]. Группа южнокорейских коллег считают резекцию головки ПЖ и вовсе необязательной. В 2019 г. они предложили альтернативное вмешательство — транссекцию перешейка ПЖ с наложением билатерального панкреатикоеюноанастомоза [20].
Метаанализы, сравнивающие традиционные методики дуоденосохраняющей резекции головки ПЖ, свидетельствуют о равной эффективности всех модификаций вмешательства [5, 21, 22]. При этом в них указано, что объем резекции должен носить персонифицированный характер. Однако конкретных критериев оптимального объема резекции головки ПЖ в литературе не существует [23, 24]. Классическое «вылущивание» ядра головки ПЖ с оставлением 5 мм «скорлупы» паренхимы ПЖ на практике значительно варьирует и зависит от субъективного решения оперирующего хирурга.
Мы нашли объективный способ определения объема резецированной части головки ПЖ с привлечением результатов КТ, выполненной до и после операции с помощью специальной клинической информационной платформы. При оценке отдаленных результатов выяснилось, что резекция более 50% объема паренхимы железы обеспечивает более эффективное устранение болевого синдрома, не усугубляет экскреторную недостаточность и не влияет на частоту возникновения сахарного диабета. Подобных исследований у больных ХП в литературе мы не обнаружили. По нашему мнению, отсутствие аналогичных работ связано с тем, что расходы на контрольное КТ не входят в стандартную медицинскую страховку. В нашем центре мы имели возможность проведения повторной КТ в рамках научно-исследовательской работы.
Таким образом, выполнение дуоденосохраняющей резекции головки ПЖ не позже 3 лет от начала заболевания, удаление более 50% объема головки с извлечением «блокирующего» вирсунголита позволяет в отдаленном периоде более эффективно уменьшить болевой синдром, улучшить экскреторный и инкреторный статус и повысить качество жизни.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.К., Г.К.,
Сбор и обработка материала — М.З., Е.К.
Статистическая обработка — М.З., Ю.Г.
Написание текста — М.З., А.К.
Редактирование — А.К., Г.К.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.