Современные аспекты комплексного лечения перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

По данным НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского, в России сохраняется высокая заболеваемость язвенной болезнью (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки. Число пациентов с перфоративной язвой (ПЯ) в последние 5 лет стабилизировалось на уровне 19 000 случаев, летальность — в пределах 9%. Развитие эндовидеохирургических технологий и достижения современной фармакологии значительно упростили проблемы диагностики и лечения ЯБ [1—4]. Существуют четкие алгоритмы в вопросах диагностики и лечения ПЯ, в скрупулезном соблюдении доз противоязвенных препаратов и контроля течения заболевания [5—9]. В России частота таких осложнений ЯБ, как кровотечение и перфорация, в настоящее время находится на уровне 43,4 и 17,1 случая соответственно на 100 тыс. населения [10—12]. В Рязанской области в 2018 г. оперативная активность при ПЯ составила 97,1%, а в ЦФО — 99,3%. Из года в год при ПЯ растет доля лапароскопических операций. В Рязанской области она достигла 16,7%, что выше, чем в ЦФО (15,4%) и в России в целом (9,4%). Послеоперационная летальность составляет 7,6%, что лучше показателей как по субъекту Федерации (8,59%), так и по Российской Федерации (9,09%). Эти показатели зависят от комплексного подхода к лечению больных ПЯ [13].

Цель исследования — изучение роли фармакотерапии в комплексном лечении больных ПЯ.

Проведен сравнительный анализ лечения 693 пациентов с ПЯ с 2001 по 2019 г. В 1-ю группу вошли 356 пациентов, которых оперировали по поводу ПЯ в период с 1 января 2015 по 30 декабря 2019 г. Вторую группу (контрольную) составили 337 больных с этим осложнением ЯБ, проходивших лечение с 1 января 2001 по 30 декабря 2005 г. Средний возраст больных 1-й группы был достоверно выше, чем у больных 2-й группы: 44,25±13,84 года против 37,92±18,21 года. Спектр операций в 1-й группе оказался более широким из-за лапароскопических вмешательств (табл. 1). За последние 5 лет в 25,8% случаев выполнено лапароскопическое ушивание перфорации узловыми швами без дренирования брюшной полости.

Таблица 1. Оперативная активность у больных прободной язвой

Примечание. * — различия статистически значимы — p<0,05.

Чаще выполняли ушивание язвы П-образными швами — 41,3%. Резекция желудка по Бильрот I выполнена в 18,2% наблюдений. Четко прослеживается тенденция изменения гендерных характеристик больных ПЯ: увеличился средний возраст за счет уменьшения доли трудоспособных мужчин в возрасте 36—60 лет. Наблюдается «старение» пациентов с ПЯ в результате снижения доли молодых мужчин в возрасте 21—35 лет.

Всем больным проведена предоперационная подготовка по двум схемам в зависимости от наличия или отсутствия симптомов абдоминального сепсиса. При отсутствии абдоминального сепсиса перед операцией внутривенно вводили антибиотики (1,2—1,5 г амоксициллина или 1 г цефуроксима + 500 мг метронидазола). При наличии признаков абдоминального сепсиса и тяжелого перитонита в течение 1 ч выполняли коррекцию гемодинамики — вводили солевые растворы или коллоиды, по показаниям применяли вазопрессоры (норадреналин, вазопрессин, допамин), глюкокортикостероиды; эмпирическую антибактериальную терапию в максимальных дозировках, струйно (пиперациллин/тазобактам — 2,25 г). После операции продолжали интенсивную терапию, корректируемую индивидуально в зависимости от тяжести перитонита и сепсиса: антибактериальными препаратами широкого спектра действия в максимальных дозировках; антимикотиками, выбранными до операции; ингибиторами протонной помпы; наркотическими или опиоидными анальгетиками; при выраженном болевом синдроме пролонгировали эпидуральную анестезию. Выполняли коррекцию нарушений гемодинамики солевыми растворами, коллоидами, вазопрессорами, глюкокортикостероидами; поддерживали водно-электролитный баланс; корректировали гипоальбуминемию. Осуществляли поддержку функции внешнего дыхания; проводили экстракорпоральную детоксикацию (плазмаферез, гемосорбция, гемофильтрация); профилактику и лечение ДВС-синдрома, тромбоэмболических осложнений; выполняли трансфузии препаратов крови (рекомендуемый уровень гемоглобина не менее 90 г/л). Для восстановления моторики кишечника осуществляли нутритивную поддержку: парентеральное и зондовое питание из расчета 2500—3000 ккал/сут. Дренажи удаляли при объеме экссудата менее 50 мл/сут. При появлении перистальтики убирали кишечные и желудочные зонды. По показаниям выполняли УЗИ, обзорную рентгенографию грудной клетки и брюшной полости, отслеживали общеклинические и биохимические показатели в динамике, изучали коагулограмму, уровень лактата и прокальцитонина.

Лечение ЯБ и рекомендации после ушивания ПЯ и иссечения язвы выполняли в соответствии с рекомендаций Флорентийского консенсуса «Маастрихт-5» (Флоренция, 2016) и Американской коллегии гастроэнтерологов [14, 15]. Алгоритм выбора схемы был следующим: при низкой резистентности к кларитромицину (<15%) в качестве схемы первой линии назначали стандартную тройную терапию без предварительного тестирования. Если устойчивость превышала 15%, то вначале определяли чувствительность к кларитромицину с помощью молекулярных методов (ПЦР в режиме реального времени). Подбирали одну из схем, приведенных в табл. 2.

Таблица 2. Основные эрадикационные схемы, рекомендованные V Флорентийским и/или Торонтским (2016) консенсусами гастроэнтерологов

Статистическую обработку результатов выполняли при помощи пакета Statistica MS Excel, рассчитывали t-критерий Стьюдента для независимых выборок и F-критерий Фишера.

Эффективность комплексного лечения больных ПЯ оценивали при помощи динамического мониторинга следующих клинических показателей (табл. 3): стабилизация общего состояния, интоксикация, купирование клиники системной воспалительной реакции (тахикардия, тахипноэ, снижение температуры тела и улучшение в развернутом клиническом анализе крови), функция жизненно важных органов, восстановление перистальтики кишечника и начало естественного питания, нормализация лабораторных показателей, купирование явлений перитонита, отсутствие гнойно-воспалительных осложнений брюшной полости.

Таблица 3. Динамика восстановления оперированных больных в послеоперационном периоде, сут

Примечание. * — различия статистически значимы — p<0,05.

Оценку гастроэнтерологических симптомов в раннем послеоперационном периоде выполняли при помощи специализированного опросника качества жизни Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS), который содержит 15 вопросов. Ответы на поставленные вопросы определяют силу проявления (от 0 до 6 баллов) гастроэнтерологических симптомов и позволяют выявить следующие синдромы (шкалы): AP — синдром абдоминальной боли, RS — рефлюксный синдром, IS — диспептический синдром, DS — диарейный синдром, CS — констипационный синдром. Сумма баллов всех ответов соответствовала числовому значению качества жизни.

Комплексная оценка послеоперационного периода (табл. 4) показала очевидный факт его более благоприятного течения у больных 1-й группы — снижение летальности, частоты осложнений, более высокое качество жизни в восстановительном периоде.

Таблица 4. Сравнительная оценка течения послеоперационного периода у больных перфоративной язвой

Примечание. * — различия статистически значимы — p<0,05.

Исходя из полученных данных, обращаем внимание на отсутствие осложнений в виде несостоятельности швов у пациентов молодого и среднего возраста. При этом у всех пожилых пациентов отмечен факт длительного приема нестероидных противовоспалительных препаратов по поводу сопутствующих заболеваний. Летальность в группе пожилых пациентов составила 2,3%, в 2 случаях отмечена частичная несостоятельность швов. Непосредственными причинами смерти явились острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. За последние 5 лет достоверно улучшилось качество жизни оперированных больных по поводу ПЯ. Резекция желудка как метод лечения ПЯ и СПВ в настоящее время практически не применяется и в ближайшем будущем, вероятно, будет иметь лишь историческое значение. Сроки рубцевания язвенного дефекта достоверно не отличаются от сроков в группе больных после открытого доступа. Мы предполагаем, что дальнейшее развитие и совершенствование эндовидеотехнологий перенесет баланс хирургической активности в стационаре к простому ушиванию и последующей эрадикационной терапии под контролем гастроэнтеролога на амбулаторном этапе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.