Тарасенко С.В.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

Натальский А.А.

ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Панин С.И.

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Сажин И.В.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России;
ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница им. В.М. Буянова ДЗМ»

Юдин В.А.

ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет» Минздрава России;
ГБУ Рязанской области «Областная клиническая больница»

Сажин В.П.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России;
ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Песков О.Д.

ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Богомолов А.Ю.

ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Современные аспекты комплексного лечения перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2021;(1): 42‑46

Просмотров : 1588

Загрузок : 55

Как цитировать

Тарасенко С.В., Натальский А.А., Панин С.И., Сажин И.В., Юдин В.А., Сажин В.П., Песков О.Д., Богомолов А.Ю. Современные аспекты комплексного лечения перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2021;(1):42‑46.
Tarasenko SV, Natalskiy AA, Panin SI, Sazhin IV, Ryabova MN, Sazhin VP, Peskov OD, Bogomolov AYu. Modern aspects of the complex treatment of perforated gastric and duodenal ulcer. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2021;(1):42‑46. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia202101142

Авторы:

Тарасенко С.В.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

Все авторы (8)

По данным НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского, в России сохраняется высокая заболеваемость язвенной болезнью (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки. Число пациентов с перфоративной язвой (ПЯ) в последние 5 лет стабилизировалось на уровне 19 000 случаев, летальность — в пределах 9%. Развитие эндовидеохирургических технологий и достижения современной фармакологии значительно упростили проблемы диагностики и лечения ЯБ [1—4]. Существуют четкие алгоритмы в вопросах диагностики и лечения ПЯ, в скрупулезном соблюдении доз противоязвенных препаратов и контроля течения заболевания [5—9]. В России частота таких осложнений ЯБ, как кровотечение и перфорация, в настоящее время находится на уровне 43,4 и 17,1 случая соответственно на 100 тыс. населения [10—12]. В Рязанской области в 2018 г. оперативная активность при ПЯ составила 97,1%, а в ЦФО — 99,3%. Из года в год при ПЯ растет доля лапароскопических операций. В Рязанской области она достигла 16,7%, что выше, чем в ЦФО (15,4%) и в России в целом (9,4%). Послеоперационная летальность составляет 7,6%, что лучше показателей как по субъекту Федерации (8,59%), так и по Российской Федерации (9,09%). Эти показатели зависят от комплексного подхода к лечению больных ПЯ [13].

Цель исследования — изучение роли фармакотерапии в комплексном лечении больных ПЯ.

Материал и методы

Проведен сравнительный анализ лечения 693 пациентов с ПЯ с 2001 по 2019 г. В 1-ю группу вошли 356 пациентов, которых оперировали по поводу ПЯ в период с 1 января 2015 по 30 декабря 2019 г. Вторую группу (контрольную) составили 337 больных с этим осложнением ЯБ, проходивших лечение с 1 января 2001 по 30 декабря 2005 г. Средний возраст больных 1-й группы был достоверно выше, чем у больных 2-й группы: 44,25±13,84 года против 37,92±18,21 года. Спектр операций в 1-й группе оказался более широким из-за лапароскопических вмешательств (табл. 1). За последние 5 лет в 25,8% случаев выполнено лапароскопическое ушивание перфорации узловыми швами без дренирования брюшной полости.

Таблица 1. Оперативная активность у больных прободной язвой

Вид оперативного пособия

1-я группа

(2015—2019 гг.), n

2-я группа

(2001—2005 гг.), n

Резекция желудка по Бильрот I*

65

88

Резекция желудка по Бильрот II (модификация Гофмейстера—Финстерера)

36

45

Резекция желудка с поперечным гастроеюноанастомозом на короткой петле

16

22

Стволовая ваготомия с пилоропластикой

0

18

Селективная проксимальная ваготомия

0

27

Лапароскопическое ушивание*

92

2

Ушивание открытым доступом

147

135

Примечание. * — различия статистически значимы — p<0,05.

Чаще выполняли ушивание язвы П-образными швами — 41,3%. Резекция желудка по Бильрот I выполнена в 18,2% наблюдений. Четко прослеживается тенденция изменения гендерных характеристик больных ПЯ: увеличился средний возраст за счет уменьшения доли трудоспособных мужчин в возрасте 36—60 лет. Наблюдается «старение» пациентов с ПЯ в результате снижения доли молодых мужчин в возрасте 21—35 лет.

Всем больным проведена предоперационная подготовка по двум схемам в зависимости от наличия или отсутствия симптомов абдоминального сепсиса. При отсутствии абдоминального сепсиса перед операцией внутривенно вводили антибиотики (1,2—1,5 г амоксициллина или 1 г цефуроксима + 500 мг метронидазола). При наличии признаков абдоминального сепсиса и тяжелого перитонита в течение 1 ч выполняли коррекцию гемодинамики — вводили солевые растворы или коллоиды, по показаниям применяли вазопрессоры (норадреналин, вазопрессин, допамин), глюкокортикостероиды; эмпирическую антибактериальную терапию в максимальных дозировках, струйно (пиперациллин/тазобактам — 2,25 г). После операции продолжали интенсивную терапию, корректируемую индивидуально в зависимости от тяжести перитонита и сепсиса: антибактериальными препаратами широкого спектра действия в максимальных дозировках; антимикотиками, выбранными до операции; ингибиторами протонной помпы; наркотическими или опиоидными анальгетиками; при выраженном болевом синдроме пролонгировали эпидуральную анестезию. Выполняли коррекцию нарушений гемодинамики солевыми растворами, коллоидами, вазопрессорами, глюкокортикостероидами; поддерживали водно-электролитный баланс; корректировали гипоальбуминемию. Осуществляли поддержку функции внешнего дыхания; проводили экстракорпоральную детоксикацию (плазмаферез, гемосорбция, гемофильтрация); профилактику и лечение ДВС-синдрома, тромбоэмболических осложнений; выполняли трансфузии препаратов крови (рекомендуемый уровень гемоглобина не менее 90 г/л). Для восстановления моторики кишечника осуществляли нутритивную поддержку: парентеральное и зондовое питание из расчета 2500—3000 ккал/сут. Дренажи удаляли при объеме экссудата менее 50 мл/сут. При появлении перистальтики убирали кишечные и желудочные зонды. По показаниям выполняли УЗИ, обзорную рентгенографию грудной клетки и брюшной полости, отслеживали общеклинические и биохимические показатели в динамике, изучали коагулограмму, уровень лактата и прокальцитонина.

Лечение ЯБ и рекомендации после ушивания ПЯ и иссечения язвы выполняли в соответствии с рекомендаций Флорентийского консенсуса «Маастрихт-5» (Флоренция, 2016) и Американской коллегии гастроэнтерологов [14, 15]. Алгоритм выбора схемы был следующим: при низкой резистентности к кларитромицину (<15%) в качестве схемы первой линии назначали стандартную тройную терапию без предварительного тестирования. Если устойчивость превышала 15%, то вначале определяли чувствительность к кларитромицину с помощью молекулярных методов (ПЦР в режиме реального времени). Подбирали одну из схем, приведенных в табл. 2.

Таблица 2. Основные эрадикационные схемы, рекомендованные V Флорентийским и/или Торонтским (2016) консенсусами гастроэнтерологов

Схема

Содержание и компоненты

Продолжительность

Комментарий

Схема первой линии:

Оптимизированная тройная терапия

Омепразол (40 мг 2 раза в сут, или 80 мг 2 раза в сут) + кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сут) + амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сут)

14 дней

В регионах с низкой (<15%) резистентностью H. pylori к кларитромицину

Схема второй линии:

Стандартная висмутсодержащая квадротерапия

Пантопрозол (40 мг 2 раза в сут) + коллоидный субцитрат висмута (120 мг 4 раза в сут) + тетрациклин (500 мг 4 раза в сут) + метронидазол (по 500 мг 3 раза в сут)

14 дней

Первый вариант в регионах с низкой (<15%) резистентностью H. pylori к кларитромицину

Левофлоксацинсодержащая тройная терапия

Пантопрозол (40 мг 2 раза в сут) + левофлоксацин (500 мг 2 раза в сут) + амоксициллин (1000 мг 2 раза в сут)

10—14 дней

Второй вариант может использоваться как схема третьей линии

Схема третьей линии:

Новый вариант последовательной (sequential) терапии с левофлоксацином

1-й этап (5 дней):

эзомепразол 40 мг 2 раза в сут + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сут;

2-й этап (5 дней):

эзомепразол 40 мг 2 раза в сут + левофлоксацин 500 мг 2 раза в сут + тинидазол 500 мг 2 раза в сут

5 + 5 дней

Проводится в 2 этапа по 5 дней

Финишный вариант:

Тройная терапия с рифабутином

Лансопразол 30 мг 2 раза в сут + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сут + рифабутин 300 мг 1 раз в сут (или рифабутин 150 мг 2 раза в сут)

10 дней

Используется при безуспешности предшествующих линий эрадикации (хотя бы трех)

Статистическую обработку результатов выполняли при помощи пакета Statistica MS Excel, рассчитывали t-критерий Стьюдента для независимых выборок и F-критерий Фишера.

Результаты

Эффективность комплексного лечения больных ПЯ оценивали при помощи динамического мониторинга следующих клинических показателей (табл. 3): стабилизация общего состояния, интоксикация, купирование клиники системной воспалительной реакции (тахикардия, тахипноэ, снижение температуры тела и улучшение в развернутом клиническом анализе крови), функция жизненно важных органов, восстановление перистальтики кишечника и начало естественного питания, нормализация лабораторных показателей, купирование явлений перитонита, отсутствие гнойно-воспалительных осложнений брюшной полости.

Таблица 3. Динамика восстановления оперированных больных в послеоперационном периоде, сут

Показатель

1-я группа (2015—2019 гг.)

2-я группа (2001—2005 гг.)

Стабилизации состояния пациента*

1,78±0,56

2,97±0,67

Нормализация уровня трансаминаз и почечных проб*

1,65±0,23

2,76±0,85

Нормализация уровня лейкоцитов, отсутствие сдвига влево

3,23±0,67

4,65±0,95

Восстановление моторики кишечника*

2,45±0,54

3,12±0,87

Удаление дренажей*

2,05±0,82

4,05±1,23

Отсутствие перитонеальных симптомов

1,23±0,58

2,12±0,67

Отмена анальгетиков*

2,76±0,63

4,23±0,76

Примечание. * — различия статистически значимы — p<0,05.

Оценку гастроэнтерологических симптомов в раннем послеоперационном периоде выполняли при помощи специализированного опросника качества жизни Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS), который содержит 15 вопросов. Ответы на поставленные вопросы определяют силу проявления (от 0 до 6 баллов) гастроэнтерологических симптомов и позволяют выявить следующие синдромы (шкалы): AP — синдром абдоминальной боли, RS — рефлюксный синдром, IS — диспептический синдром, DS — диарейный синдром, CS — констипационный синдром. Сумма баллов всех ответов соответствовала числовому значению качества жизни.

Комплексная оценка послеоперационного периода (табл. 4) показала очевидный факт его более благоприятного течения у больных 1-й группы — снижение летальности, частоты осложнений, более высокое качество жизни в восстановительном периоде.

Таблица 4. Сравнительная оценка течения послеоперационного периода у больных перфоративной язвой

Показатель

1-я группа (2015—2019 гг.)

2-я группа (2001—2005 гг.)

Число больных

356

337

Летальность (%*)

22 (6,18)

34 (10,08)

Осложнения (%*)

32 (8,98)

61 (18,1)

Время нахождения в стационаре, койко-дни*

8,23±1,73

11,23±1,14

Сроки рубцевания ушитой перфорации, дни

9,23±1,16

10,57±1,54

Качество жизни GSRS*, баллы

16,12±0,87

19,76±1,19

Примечание. * — различия статистически значимы — p<0,05.

Исходя из полученных данных, обращаем внимание на отсутствие осложнений в виде несостоятельности швов у пациентов молодого и среднего возраста. При этом у всех пожилых пациентов отмечен факт длительного приема нестероидных противовоспалительных препаратов по поводу сопутствующих заболеваний. Летальность в группе пожилых пациентов составила 2,3%, в 2 случаях отмечена частичная несостоятельность швов. Непосредственными причинами смерти явились острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. За последние 5 лет достоверно улучшилось качество жизни оперированных больных по поводу ПЯ. Резекция желудка как метод лечения ПЯ и СПВ в настоящее время практически не применяется и в ближайшем будущем, вероятно, будет иметь лишь историческое значение. Сроки рубцевания язвенного дефекта достоверно не отличаются от сроков в группе больных после открытого доступа. Мы предполагаем, что дальнейшее развитие и совершенствование эндовидеотехнологий перенесет баланс хирургической активности в стационаре к простому ушиванию и последующей эрадикационной терапии под контролем гастроэнтеролога на амбулаторном этапе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail