Гибридные миниинвазивные вмешательства при лечении солитарных холангиогенных абсцессов печени

Лечение абсцессов печени является актуальной задачей современной хирургии. В структуре абсцессов печени, холангиогенные абсцессы составляют от 37 до 55%. Главной причиной развития холангиогенных абсцессов печени является нарушение пассажа желчи, чаще в результате рубцовых или опухолевых стриктур желчных протоков [1]. Рубцовые стриктуры желчных протоков являются результатом перенесенных воспалительных процессов, как непосредственно в желчных путях, так и в окружающих тканях. Холангит развивается при наличии камней в желчных протоках, в результате ранее выполненных хирургических, лапароскопических, эндоскопических транспапиллярных вмешательств, а также у пациентов с опухолями или паразитарными инвазиями. При этом холангит возникает при нарушении оттока желчи, повышении давления в желчных протоках и присоединении бактериальной инфекции [2]. Поэтому в лечении холангиогенных абсцессов важным элементом является разрешение холестаза [3]. Чаще всего оперативное лечение больных с этим заболеванием выполняют в несколько этапов. Применение современных гибридных технологий позволяет избегать открытых операций и выполнять оперативное лечение в 1 этап [4]. Для иллюстрации данного положения приводим клиническое наблюдение.

Больная И., 78 лет поступила в СГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова 05.12.18 с жалобами на боль в правом подреберье, тошноту, рвоту, лихорадку с ознобами и повышением температуры тела до 39,8 °С. Больной себя считает около 10 дней. В течение ряда лет лечилась консервативно по поводу ЖКБ. В феврале 2016 г. ей была выполнена ЭРХПГ с ЭПСТ и литоэкстракцией, а в марте 2016 г. — холецистэктомия.

При поступлении общее состояние тяжелое. Кожа бледная. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, ЧДД 22 в мин. Тоны сердца приглушены ЧСС 102 в мин. АД110/70 мм рт.ст. Язык сухой, обложен налетом серо-желтого цвета. Живот не вздут, симметричен, в акте дыхания участвует. При пальпации несколько напряжен и болезненный в правом подреберье и эпигастральной области, где пальпируется увеличенная печень. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтические шумы выслушиваются. Перкуторно притупления в отлогих местах брюшной полости нет. Лабораторные данные: 05.12.18. Нв 116 г/л, эр. 3,7·10¹²/л, лейкоциты 12,5·10⁹/л, общий билирубин 40,1 мкмоль/л, мочевина 14 ммоль/л, креатинин 146 мкмоль/л, АсАТ 377,7 Ed/л, АлАТ 182,5 Ed/л, фосфатаза щелочная 314 МЕ/л, С-реактивный белок 114.9 мг/л, α-амилаза 9,0 Ed/л.

Компьютерная томография от 05.12.18. На сканограммах с болюсным контрастным усилением: левая доля печени выраженно увеличена в размерах и выполнена крупным объемным образованием неравномерно гиподенсной плотности (14—28 едН) с множественными интенсивно усиливающимися после контрастирования толстостенными перегородками. Контуры образования ровные и четкие. Размеры образования 128´96´122 мм. В просвете общего желчного, общего и долевых печеночных протоков определяется газ. Общий желчный проток 5 мм. Желчный пузырь удален ранее. Ложе желчного пузыря без особенностей (рис. 1). Больной выставлен диагноз: «Холангиогенный, солитарный абсцесс левой доли печени. ИБС. Стенокардия напряжения II ф. кл NYHA II Гипертоническая болезнь III. Риск 4». Причина развития холангиогенного абсцесса печени была расценена как стриктура желчного протока вследствие холангита после эндоскопически пролеченного холедохолитиаза в 2016 г.

Рис. 1. КТ-скан органов брюшной полости (стрелки указывают на абсцесс левой доли печени).

Fig. 1. Abscess of the left liver lobe.

Для уточнения локализации стриктуры под эндотрахеальным наркозом 06.12.18 была выполнена эндоскопическая ретроградная холангиография. Наружные желчные протоки не расширены. Внепеченочные желчные протоки до 0,7 см. Левый печеночный проток контрастируется до 1,5—2,0 см от конфлюинса, затем определяется обрыв поступления контраста. Выраженная стриктура, контуры неровные (рис. 2). Проведен проводник за стриктуру. Выполнена балонная дилатация области стриктуры (рис. 3), после чего стал контрастироваться левый печеночный проток. За область стриктуры установлен пластиковый стент (8,5 Fh 15 см между флипами), дистальный конец выступает в просвет двенадцатиперстной кишки (рис. 4). По стенту стала выделяться мутная желчь с хлопьями. Затем под УЗИ-контролем выполнены пункция образования левой доли печени. Получен гной, отправлен для посева на микрофлору (получен рост Klebsiella pneumoniae) и чувствительность к антибиотикам. В полость абсцесса установлен катетер 8,5 Fh типа «pig tail». Эвакуировано 180 мл гноя. Полость абсцесса санирована, введен раствор цефепима. Катетер фиксирован к коже. Активная аспирация.

Рис. 2. Холангиограмма (стрелкой указана стриктура левого печеночного протока).

Fig. 2. Stricture of the left lobar duct.

Рис. 3. Холангиограмма (стрелкой указан баллонн-дилататор стриктуры).

Fig. 3. Balloon dilatation of the stricture.

Рис. 4. На холангиограмме стрелками маркирован стент левого печеночного протока.

Fig. 4. Stenting of the left lobar duct.

Состояние улучшилось. Температура тела нормализовалась. При контрольном УЗИ 19.12.18. жидкостных образований и остаточной полости не выявлено. Холедох — 7,0 мм. Лабораторные данные: 16.12.18. Нв 92 г/л, эритр. 3,1·10¹²/л, лейкоциты 9,8·10⁹/л, общий билирубин 15,0 мкмоль/л, мочевина 2,3 ммоль/л, креатинин 38,1 мкмоль/л, АсАТ 24,1 Ed/л, АлАТ 10,1 Ed/л, С-реактивный белок 27,9 мг/л.

Плановая повторная госпитализация в 6-е хирургическое отделение СГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова 10.01.19 с диагнозом: «Состояние после наружно-внутреннего дренирования холангиогенного абсцесса левой доли печени. Дренаж полости абсцесса левой доли печени». При поступлении — по дренажу скудное серозное отделяемое. УЗИ брюшной полости 10.01.19. В левой доле печени лоцируются 2 участка сниженной эхогенности неправильной формы 24×14 мм и 21×9 мм. В левой доле лоцируется дренаж. Общий желчный проток 5 мм, в просвете — стент. Выполнена фистулография 11.01.19. Через дренаж введен водорастворимый контраст, который контрастирует дренажную трубку. Полость абсцесса не визуализируется. Наружный дренаж удален. Выписана 14.01.19 в удовлетворительном состоянии с рекомендацией рестентирования левого печеночного протока через 1 мес.

Таким образом, устранение стриктуры левого долевого протока и восстановление пассажа желчи позволило добиться ликвидации полости абсцесса печени размерами более 10 см в диаметре в течение 1 мес.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.