Введение

До начала XXI века считалось, что выполнение субфасциальной субтотальной резекции щитовидной железы (ЩЖ) позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением возвратных гортанных нервов и предотвращает послеоперационный гипотиреоз в результате сохранения части ткани органа. Это привело к большому количеству выполненных по поводу узлового зоба нерадикальных оперативных вмешательств на ЩЖ и обусловило актуальность проблемы лечения рецидивного узлового зоба [1—4]. В тиреоидном остатке есть микроочаги аденоматозного роста, подвергаемые после операции усиленной тиреотропной стимуляции, что со временем, обычно в сроки от 5 до 10 лет, приводит к клинически значимому росту узловых образований [3, 5]. По мнению исследователей, любое органосохраняющее вмешательство при многоузловом эутиреоидном зобе является симптоматическим и неизбежно ведет к рецидиву [1, 6].

По данным Американской ассоциации клинической эндокринологии 2015 г., доля пациентов с рецидивом среди всех больных, оперированных по поводу узлового зоба в период с 1980 по 2000 г., составила 7,4%. При этом после повторных вмешательств осложнения развивались в 2,3 раза чаще, чем при впервые выполненных операциях. У больных с рецидивным узловым зобом в послеоперационной зоне всегда присутствуют нарушения анатомии и рубцово-спаечные изменения тиреоидного остатка и мягких тканей шеи с вовлечением крупных сосудов, возвратного гортанного нерва, околощитовидных желез, что и вызывает основные технические интраоперационные трудности. Возможны проблемы при поиске остатка ткани ЩЖ, повреждение вовлеченных в рубцовый процесс крупных сосудов, возвратного гортанного нерва и околощитовидных желез с развитием дисфонии, дисфагии, нарушений дыхания, стойкого гипопаратиреоза. Высокий риск осложнений обусловливает снижение качества жизни пациентов и увеличение стоимости их лечения. Все эти состояния крайне тяжело компенсируются консервативно, требуют длительного реабилитационного периода и тяжело переносятся больными [3, 7, 8].

Повторные операции на ЩЖ не только сопровождаются риском специфических осложнений, но и часто представляют высокий анестезиологический риск для пациентов пожилого возраста, отягощенных серьезной сопутствующей патологией, такой как ишемическая болезнь сердца, аритмии, хроническая ишемия головного мозга и т.д. [1, 9—11]. Однако при росте рецидивного узла на фоне консервативной терапии возникает угроза развития и декомпенсации функциональной автономии (ФА) ЩЖ, а также угроза компрессии органов шеи — и приходится решать вопрос об оперативном лечении пациента.

Альтернативой операции на ЩЖ являются такие малоинвазивные методы хирургического лечения, как склеротерапия, в числе достоинств которой невысокая стоимость и амбулаторный характер лечения. При рецидивном зобе в нескольких исследованиях в качестве склерозанта применяли 96% этанол, но он продемонстрировал недостаточную эффективность при склерозировании солидных узлов — всего 12—17%. Кроме того, для этанола характерна болезненность процедуры склерозирования. Использование в качестве склерозанта полидоканола характеризуется более высокой эффективностью по отношению к редукции узлов и ликвидации автономии и лучшей переносимостью. Однако возможность использования полидоканола при рецидивных узловых образованиях пока изучена недостаточно [12].

В связи с этим актуально исследование возможности малоинвазивного склерозирующего лечения рецидивного узлового/многоузлового зоба с применением полидоканола (этоксисклерола).

Материал и методы

В исследование включили пациентов с рецидивным узловым зобом и ростом узлового образования, выявленными по данным УЗИ, и/или с появлением признаков ФА, и/или с появлением начальных признаков компрессии органов шеи. Подозрение на рак ЩЖ по результатам тонкоигольной пункционной биопсии (ТПБ), и/или повышение уровня кальцитонина более 2 пмоль/л, и/или повышение уровня тиреоглобулина более 50 нг/мл являлись критериями исключения.

Всего в исследование вошли 47 пациентов, из них у 30 (группа исследования) применяли склеротерапию, у 17 больных — традиционное оперативное лечение рецидивного зоба (группа сравнения). Характеристика больных приведена в таблице. Достоверные различия групп по возрасту, полу, исходному гормональному статусу больных и результатам биопсии отсутствовали.

У 18 пациентов группы исследования выявлены узлы в тиреоидных остатках с двух сторон, у 12 пациентов — единичный узел. Всего склеротерапии подвергнуто 48 узлов, их максимальный линейный размер варьировал от 10 до 64 мм, в среднем 23,6±1,4 мм (медиана 22 мм). Размер всех узловых образований превышал 1 см, в том числе у 19% был более 3 см. По результатам ТПБ узловых образований в 1 случае выявлен аутоиммунный тиреоидит, в 4 — коллоидный зоб с кистообразованием, в остальных — коллоидный зоб. Показанием к лечению у больных группы исследования в 10% случаев явилась ФА (у 2 больных сочетавшаяся с признаками компрессии органов шеи), в 23% случаев — признаки компрессии органов шеи (жалобы на затруднения глотания), сопровождавшие рост узлов, в остальных случаях — бессимптомный рост узловых образований.

В группе сравнения у 16 пациентов выявлены узлы в тиреоидных остатках с двух сторон, у 1 пациента — единичный узел. Показанием к лечению в 35% случаев явились признаки компрессии органов шеи (жалобы на затруднения глотания и дыхания), сопровождавшие рост узлов, в остальных случаях — бессимптомный рост узловых образований, случаев развития ФА не установлено.

Сопутствующие заболевания выявлены у всех больных обеих групп и включали такие нозологии, как ишемическая болезнь сердца, мерцательная аритмия, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких. Терапию тироксином на момент включения в исследование получали только 40% пациентов.

Всем больным перед включением в исследование помимо опроса, осмотра и УЗИ ЩЖ (с определением размеров, локализации, эхоструктуры узлового образования, состояния регионарных лимфатических узлов) определяли уровень кальцитонина и тиреоглобулина, выполняли ТПБ с последующим цитологическим исследованием. Больных, получавших склеротерапию, перед каждым курсом лечения обследовали по схеме, включающей сбор жалоб, осмотр, УЗИ ЩЖ, определение уровня тиреотропного (ТТГ) и тиреоидных гормонов. Сцинтиграфию ЩЖ выполняли больным с ФА до лечения и через 1 год после лечения. Пациентам, в лечении которых использовали хирургический метод, в послеоперационном периоде определяли уровень ТТГ и тиреоидных гормонов с частотой, зависящей от потребностей подбора заместительной терапии. Для оценки болевых ощущений применяли визуально-аналоговую шкалу.

Всем пациентам группы исследования проведено 3 курса склеротерапии, каждый из которых включал 5 сеансов с частотой 1 сеанс в неделю, после чего следовал период наблюдения 3 мес. По истечении 3 мес после курса лечения и оценки данных обследования пациента начинали очередной курс. Окончательную оценку результатов лечения проводили через 3 мес после завершающего курса склеротерапии. Общий срок наблюдения каждого пациента составил 12 мес.

Всего больным группы исследования проведено 450 сеансов склерозирующего лечения (15 сеансов каждому). Склеротерапию у пациентов с рецидивными узловыми образованиями выполняли в положении лежа на спине с запрокинутой назад головой (для этого им подкладывали валик под лопатки). Склерозант вводили под контролем УЗИ в узел мультицентрически из расчета 1 мл на 1 см³ ткани узла шприцом на 1—5 мл с иглой 21G, в один участок узла не более 1 мл. Продолжительность каждой процедуры составляла от 1 до 3 мин, в среднем 2,2±0,1 мин.

При хирургическом лечении пациентов во всех случаях выполнена экстирпация тиреоидных остатков. Длительность оперативного вмешательства составила 100—155 мин, в среднем 127±5 мин, срок госпитализации — 4—14 сут, в среднем 7,6±1 сут.

При обработке полученных данных использовали стандартные методы математической статистики. Для характеристики выборок использовали среднюю арифметическую величину и показатель ошибки средней величины. При исследовании количественных признаков для сравнения показателей между группами использовали критерий Стьюдента, внутри одной группы в разные моменты времени — парный критерий Стьюдента. При исследовании качественных признаков для сравнения групп использовали критерий χ² и поправку Йейтса.

Результаты и обсуждение

Выполнена сравнительная оценка безопасности и эффективности лечения в группах. Оценка безопасности показала, что пациенты с рецидивным узловым зобом хорошо переносят склеротерапию. Выраженность боли по визуально-аналоговой шкале у всех больных не превышала 3 баллов и составила в среднем 1,56±0,11 балла, в то время как после хирургического вмешательства она варьировала от 2 до 7 баллов, в среднем 4,29±0,37 балла (95% ДИ разницы 2,1—3,4 балла; р<0,001).

Осложнения зарегистрированы в 4 из 450 процедур склеротерапии, частота развития осложнений составила 0,9±0,4%. Дважды регистрировали гематому в области вмешательства (0,4±0,3%) и дважды развился отек шеи (0,4±0,3%). Гематома в обоих случаях выявлена на 2-е сутки после сеанса склеротерапии, она локализовалась непосредственно в месте выполненной инъекции в толще ткани железы и мягких тканей шеи, объем не превышал 5 мл. Проводили динамическое наблюдение, специальных лечебных мероприятий не потребовалось. Отмены выполнения очередного сеанса также не потребовалось, так как через 7 дней, на момент визита на очередной сеанс лечения, наблюдали только остаточные явления, и оценка болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале не превышала 1—2 баллов.

Отек в области шеи в 2 случаях, по всей видимости, развивался по типу местной аллергической реакции, имел одностороннюю локализацию (непосредственно на стороне введения препарата) и был купирован приемом антигистаминных препаратов. Этим пациентам рекомендовано за сутки до манипуляции принимать антигистаминный препарат и продолжать его прием еще сутки после манипуляции. В дальнейшем подобных осложнений у них не отмечали. Ни в одном случае осложнения склеротерапии не носили жизнеугрожающий характер.

После операции по поводу рецидивного зоба часто развивались серьезные осложнения: в 53% случаев — гипопаратиреоз и в 24% случаев — парез гортани. В 1 случае парез гортани был односторонний, в 3 случаях — двусторонний. При развитии гипопаратиреоза пациентам вводили внутривенно растворы препаратов кальция под контролем лабораторных показателей кальция ионизированного и перорально витамин Д. Использовали 5—15 мл 10% раствора кальция хлорида на 100—200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы внутривенно капельно (медленно — 6 капель/мин) или до 20—40 мл 10% раствора глюконата кальция на 200 мл 5% раствора глюкозы. Ампулы с раствором перед введением подогревали до температуры тела. Перорально использовали препараты рокальтрол (действующее вещество — кальцитриол), альфа Д₃-тева, этальфа (действующее вещество — альфакальцидол, предшественник кальцитриола), кальций-Д₃ никомед, кальций-Д₃ никомед форте (кальция карбонат и колекальциферол). При развитии пареза гортани в раннем послеоперационном периоде проводили интенсивную противоотечную терапию и стимуляцию ангио- и нейрогенеза. Во всех случаях пареза гортани трахеостомия не потребовалась, лечение продолжено амбулаторно у фониатра с положительным эффектом. Тем не менее все осложнения хирургических вмешательств при рецидивном зобе были серьезными и требовали дополнительных лечебных мероприятий.

Осложнения в послеоперационном периоде отсутствовали только у 35% оперированных пациентов, а у 65% после экстирпации тиреоидных остатков развился гипотиреоз и/или парез гортани (рис. 1). Риск осложнений при оперативном лечении оказался выше, чем при склеротерапии этанолом, на 64±13% (95% ДИ разницы 39—89%; р<0,001), при этом осложнения были более серьезными и часто требовали длительного лечения.

Оценка эффективности применения склеротерапии при рецидивном зобе показала следующее. По данным УЗИ, в ходе склеротерапии достоверно уменьшался размер визуализируемых узловых образований, их максимальный линейный размер через 3 мес после первого курса лечения уменьшился в среднем на 5,2±0,8 мм (95% ДИ разницы 3,6—6,7 мм; р<0,001), через 3 мес после второго курса — еще на 4,9±0,6 мм (95% ДИ разницы 3,8—6,1 мм; р<0,001), после третьего — еще на 4,0±0,7 мм (95% ДИ разницы 2,7—5,4 мм; р<0,001) (рис. 2а). За 1 год размеры узлов по сравнению с исходными уменьшились в среднем на 14,2±1,1 мм (95% ДИ 12—16,3 мм; р<0,001) и составили 9,5±0,8 мм (медиана 10 мм). После 3 курсов уменьшились все 48 узловых образований, подвергнутых склеротерапии, при этом уже после первого курса узлы размером более 3 см сохранялись только в 4% случаев, после второго — в 2%, после третьего не регистрировались. После второго курса полная редукция узла произошла в 6% случаев, после третьего — в 19%, а узлы размером более 1 см составили только 42% (рис. 2б).

На рис. 2 видно, что размеры узлов уменьшались примерно с одинаковой скоростью после всех курсов склеротерапии, что позволяет рассчитывать на полную редукцию

большей части узловых образований при дальнейшем продолжении склерозирующего лечения.

На рис. 3, 4 приведена динамика гормонального уровня на фоне лечения. В целом уровень тиреоидного гормона снижался, а уровень ТТГ рос. Этот процесс обусловлен нормализацией гормонального статуса у 3 пациентов с ФА ЩЖ до лечения. У одного из них произошла полная редукция 2 узлов в результате лечения, у 2 больных размеры узлов уменьшились с 29 до 12 мм и с 28 до 10 мм (рис. 5).

Таким образом, излечение ФА, подтвержденное при сцинтиграфии, произошло во всех случаях (в одном случае с полным исчезновением узлов), при этом уровень ТТГ нормализовался уже после первого курса склеротерапии.

Следует отметить, что у одного из пациентов с исходным эутиреозом из группы исследования после второго курса склеротерапии значительно повысилось содержание гормонов ЩЖ. Уровень свободного тироксина увеличился с 0,92 до 24,2 нг/дл (при этом уровень ТТГ практически не изменился — 1,42 и 1,6 мЕд/л). Повышение было транзиторным, и во время следующего визита показатели были в норме. Транзиторное повышение уровня гормонов ЩЖ после склеротерапии ранее отмечали различные авторы у пациентов с нерецидивным зобом при использовании в качестве склерозанта этанола [6, 8, 13, 14], и никогда этого не происходило при использовании полидоканола. По всей видимости, в настоящем исследовании это свидетельствует о возможной повышенной химической агрессии препарата при введении в фиброзно измененные ткани, но вероятность этого события невысока. Такое значительное повышение уровня гормонов с учетом всех проведенных курсов склеротерапии у больных группы исследования зарегистрировано в 1% случаев. Поскольку в дальнейшем показатели стабилизировались в пределах нормы, данные отклонения расценили как клинически незначимые.

Таким образом, пациенты с рецидивным узловым зобом хорошо переносят склеротерапию полидоканолом и она не сопровождается значимым риском осложнений. При выполнении склеротерапии у 100% пациентов уменьшились узловые образования, зафиксировано полное исчезновение 19% узлов и во всех случаях ФА отмечено ее излечение. Уже после первого курса склеротерапии все 9 больных, у которых исходно были жалобы, связанные с компрессией органов шеи, жалоб не предъявляли. Ни один из пролеченных пациентов после окончания курсов склеротерапии не имел показаний к оперативному лечению рецидивного узлового зоба.

Заключение

Хирургическое лечение рецидивного узлового зоба сопровождается крайне высокой частотой серьезных осложнений, что обусловлено наличием рубцово-спаечных изменений в зоне вмешательства с вовлечением возвратного гортанного нерва и околощитовидных желез. Склеротерапия полидоканолом — перспективная альтернатива традиционному оперативному вмешательству при этом заболевании. Она позволяет у всех пациентов добиться уменьшения узлов и устранить гормональные нарушения и признаки компрессии органов шеи при их наличии. При этом по сравнению с операцией значительно снижаются как анестезиологические, так и специфические риски повреждения гортанного нерва и развития гипопаратиреоза. Пациенты хорошо переносят выполняемую амбулаторно манипуляцию.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.